梅国强:细说从小柴胡汤到温胆汤

湖北中医药大学 梅国强教授

今天要向大家汇报的题目是“加减柴胡温胆汤临证思辨录”。顾名思义，这个方子既有小柴胡汤的成分，又有温胆汤的成分，是两张方合为一张方，这样合并以后在临床上大有妙用，所以今天不揣冒昧向大家汇报。

一、关于小柴胡汤
小柴胡汤不需要多讲，大家都很熟悉，是在伤寒论里面第96条，“伤寒五六日中风”，当然这是个互词，并不是说伤寒五六天之后又中风，这种事在临床上是没有的，而是说伤寒或者是中风有五六天时间了，出现什么症状呢？出现“往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之”。这个方子是千古名方，但即使是千古名方，如果不提出精神要领，死搬96条，那一年当中也很难用到几次小柴胡汤，就比如小柴胡汤的发热是往来寒热，什么叫做往来寒热呢？寒往则热来，热往则寒来，相因不止，教材上都是这么写的。这样典型的往来寒热，即使是外感热病，一年能碰几个？实际上伤寒论里面的小柴胡汤证有好几处提到，就是发热或者发热恶寒，不一定是往来寒热，当然往来寒热是最典型的，但也有只表现为发热的，再加上其他一些有关少阳的症状就可以用小柴胡汤了。这是要说明的第一点。
第二点要说明的，就是我们临床运用小柴胡汤要根据主症相同，就是说小柴胡汤的这些主要证候当中，包括口苦、咽干、目眩，只要出现那么一部分证候，而且病机又符合少阳枢机不利这样一个病机，就可以用了，这是外感热病。那么在内科杂证当中也会用到小柴胡汤，大家知道内科杂证多数是不发热的，只有少数病人发热，在内科杂病当中使用小柴胡汤，或者是根据主症，但最重要的还是根据病机，凡是病机与少阳枢机不利有关的，不管是哪一种病，都可以用。我在《拓展经方临床运用途径》这篇文章里面提出来的观点就是：依据病机，不拘证候。不管他是什么样的病，只要病机与少阳不和、枢机不利有关的都可以用小柴胡汤。再一个就是根据部位，因为少阳经脉循人身之侧，因此人身侧部所出现的诸多症状，如果在病机上与少阳相关，还是可以用小柴胡汤的。
我在第五期经方班讲的题目是“加减小柴胡汤临证思辨录”，在这篇文章中概括了小柴胡汤功效：寒温并用，攻补兼施，升降协调，外证得之，重在和解少阳，疏散邪热，内证得之，能够疏利三焦，调和枢机。外证就是指外感热病，广义的外感热病，如果是外感热病需要用小柴胡汤的，小柴胡汤能发挥和解少阳，疏散邪热的作用；内证就是内科杂病，内伤杂病用小柴胡汤能够疏利三焦，少阳讲的主要是足少阳胆经，这里怎么提到三焦呢？因为手足少阳同气相求，所以疏利枢机，调和枢机能够达到通行三焦之效果，这个在伤寒论里面是有明文的，小柴胡汤以后“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”。所以大家说小柴胡汤能够通行三焦吗？当然能，它是通过调和枢机的这个手段，使气机通达，从而使三焦通利。所以小柴胡汤在内科杂证当中使用，这个通行三焦是很一个很要重要的功效，它能调达上下，宣通内外，运转枢机。

二、关于温胆汤
下面是关于温胆汤的问题，这个方子大家也都非常熟悉，我坦白告诉大家，因为时间很紧，在家里赶写这篇文章的时候，有些问题我查了，有些问题我在文献上还没那么多时间查，我准备讲完了回家修改的时候，该查的我再来查。温胆汤这个名字呢，首见于北周姚僧垣的《集验方》，这个书已经不存在了，可是《外台秘要》收载了部分《集验方》的内容，其中收载了温胆汤，《卷十七》病后不得眠这一条下面，有《集验》温胆汤，这一个温胆汤名字和现在的温胆汤名字相同，但是方剂的组成和治疗范围与我们今天所用的温胆汤不尽相同。所以我们现在所使用的这个温胆汤多半是根据宋代陈言的《三因极一病证方论》卷九、卷十所记载的温胆汤，这个温胆汤组成是半夏、竹茹、枳实、陈皮、甘草、茯苓，还有两味药出现在煎煮法当中，“右为剉散，每服四大钱，水一盏半，姜五片，枣一枚，煎七分，去滓，食前服”，这说明温胆汤里面除了上面的药以外还有生姜、大枣。而这个煎煮法实际上就是一种煮散的办法，就是把散剂拿来煎煮，然后连汤带药渣一起吃掉，我们现在已经很少使用煮散的方法了。
那么卷十记载了温胆汤主治什么样的病呢？心胆虚怯，在我们使用温胆汤的过程当中应当注意。当然心胆虚怯的原因很多，不尽是温胆汤所能主治，温胆汤所治的心胆虚怯无非是湿热或痰热扰乱心神，扰乱胆腑或者胆经而导致的心神不宁，如果离开了湿热、痰热这个前提，用温胆汤去治疗所有的心胆虚怯，那就不对了。后面所列的这些症状，也都不能离开痰热或者湿热这个前提。我们常常讲真理是要服从的，可是真理再向前跨进一步就变成谬误。如果是痰热或者湿热在内阻滞了气机，侵犯了脏腑，在这样一个前提之下所出现的一些症状，我们可以考虑用温胆汤，如果是别的原因，就谈不上这个方子了。“心惊胆慑，气郁生涎，涎与气搏，变生诸证；或短气悸乏，或复自汗，四肢浮肿，饮食无味，心虚烦闷，坐卧不安”。依据上述方剂组成和主治诸症，结合笔者的临床体会，分析它的病机，我提出来如下几个方面，仅供参考。
第一，情志忧郁，烦劳太过，或因惊恐，郁久而虚，聚湿生痰，横逆胆腑，上扰心神。这个痰热或湿热，随气机升降，无所不至，因此痰热湿热类的疾患，症状百出，不仅是前面所展现出来的那些症状，而且向上可以上扰心神，还可以上扰清窍，以至于心胆虚怯，这个虚怯不是脏腑本身之虚，而是因为痰热或者痰、湿阻闭的关系，这是病因病机第一个方面。
第二，现在的生活固然生活节奏加快了，但是社会上也有不少人，特别是在大城市，收入很高的这部分人群之中，养尊处优，喜静少动，出门有汽车，进门有空调，很少活动，饮食甘美，始初得意，开始的时候年龄尚轻，吃的很好，吃得好，住得好，也不用多少劳动，开始是很得意的，但久必痰湿内生，困顿脾胃，侵犯肝胆，甚则上扰下犯，随气机的升降出入，于身体各部无所不到，上可直达颠顶，下可直趋下焦，所侵犯的范围是很广的，所以变证丛生。
第三，病后正气未复，这主要发生在一般劳苦之人。不要以为养尊处优，饮食甘美的人容易有痰湿，其实这里讲到病后正气未复，调护失当，或过早劳作，或滋补有误，都容易生痰湿。病后要补，补而不得法，反成疾病了，我们作为临床医生，这一点时时刻刻要放在心头，补法固然是一个很重要得方法，可是补法的天地也非常广，一方面是用的对不对，另一方面是用的过头还是用的不足，用过头了不对，用的不足也不能愈病，不当用这种补法的用了这种补法也会出问题，就比如应当温补的反用了凉补，应当凉补的却用了温补，那都是不得法的。滋补有误，以致痰湿内生，象这样一类人群呢，我想劳苦之人较为多些。
第四，湿热外感，其性缠绵，即令邪去十之八九，而根蒂尚在。湿热证、痰热证就有这样一个特性，很难彻底解除，如果残留一点在身体里面，可能病人自己觉得身体恢复了，可以工作，可以上班了，好像病好了，实质上从医生的眼光来看，可能你这个痰湿，或者痰热未愈，或者叫做湿热未愈，仍残留根蒂。这个问题，叶天士早有论述，湿热之人，在火旺的人，清凉到十分之六七，就不可以再继续的清凉；阳虚之人，温阳到十分之六七，也不可以再继续的这么用，为什么？恐炉烟虽熄，灰中有火，弄不好就死灰复燃（或损伤中焦）。所以湿热外感病，其性缠绵，哪怕有一点根蒂，我们都要谨慎，否则就会淹淹久留。它是慢慢的，逐渐生成，生湿化痰，久成内伤，病起于外感，而最后的结果是内伤湿热，要知道内伤与外感，也是可以在一定条件下互相转化的。就是讲外感湿热在一定的条件下，可以转化为内伤杂病。再引申一下，内伤湿热可不可以形外感湿热？当然可以，太阴内伤，湿邪内郁，客邪再至，这是湿热病一个很重要的发病途径，大家如果想知道这方面内容，翻翻《温热经纬》就可以知道了，所以内伤与外感可以在一定的条件下互相转化。况且外感湿热，即便是外感湿热的发病，多半是内外相招，有一定的内湿基础，才非常容易感受外来的湿热。这都属于内伤杂病的范畴，时间久了，由外感湿热就变成了内伤湿热了，内伤湿热就属于杂病范畴。
第五，在温病范畴中，有湿热之邪留连三焦气分，因为湿热之邪流连于三焦可以很长时间不解，所以湿热病症重心是在气分，其中尤其要注意三个问题：
①太阴与阳明的功能协调与不协调。太阴为湿土，所以非阳气不可以协和，阳明为燥土，非阴柔不可以协和，所以它两者燥湿相调。如果太阴阳明燥湿不相调，或者脾不能为胃行其津液，那么这种条件下就容易生湿。
②要注意三焦的功能，因为三焦是水火气机升降出入的道路，如果三焦有阻碍，则水火之气难以通行，就常常会水聚为湿，火聚生热，湿热相合，那么这个三焦通畅与否，在湿热病，不论是外感还是内伤，都是非常重要的。所以叶天士在《外感温热病篇》里面专门有一段文字讨论这个问题，他说“再论气病有不传血分”，那么我首先就解释一下不传血分，刚才我说湿热证的重点是在气分，而且时间很久，如果在气分湿热不能够得以透解，那么最后的结果就是化热化燥，深入营血。湿热证一旦化热化燥，深入营血，就会蒙蔽心包，或者热盛动血，种种变证，而且非常的凶险。这是一个很重要的问题，叶天士在这里讲的呢，是尚未传入营血，尚未化热化燥之时，那就是邪留三焦。邪留三焦呢，他在这里和《伤寒论》里的少阳做了个一个比较，“一如伤寒中少阳病也”，因为都在半表半里，《伤寒论》里的少阳病是半表半里证，湿热流连三焦气分也是属于半表半里，都在半表半里，而且都是少阳。不过，一个重在足少阳胆火，一个重在手少阳三焦的湿热，所以说邪留三焦一如《伤寒论》中的少阳病也，“彼则和解表里之半”，那就是说《伤寒论》的半表半里证，主要是用和解法，和解表里之半，用小柴胡汤为主方。“此则分消上下之势”，这个此就是指三焦湿热，三焦湿热也在少阳，不过是手少阳三焦。
③三焦的病变治疗大法当然是清热祛湿，根据湿热的不同程度，应该比较仔细的分三类：清热利湿、清热化湿、清热燥湿，随证变法。“如近时杏朴苓等类”，近时呢就是叶天士那个时代。我们读叶天士的外感温热篇，这里要说明一下，杏朴苓决不只是杏仁、厚仆、茯苓这三味药，如果说一个湿热病流连三焦不解，你用三味药去治疗是不合理的，或者说是效果不好。其实杏朴苓代表三大法，读这个要透过字面读到它的实质处。杏指杏仁，杏仁宣上，杏仁代表宣上这一法，那就是说在治疗三焦湿热呢，需要宣上这一法；朴是厚朴，厚朴是宽中理气，厚朴宽中理气除湿这样一个大法；苓是茯苓，淡渗导下，那就是说以茯苓来概括分利之法，渗利小便的方法。这三大法当中有所侧重，如果这个病证湿热重在上焦，以宣上为主，宽中导下次之；如果这个病证以湿热在中焦为主，那么就以宽中为主，宣上导下次之；如果湿热重点是在下焦，那么以导下为主，宣上宽中次之，这是大法。当然从这个大法当中可以延伸出许多的具体方法来，或者杏朴苓等类，或如温胆汤之走泄。这个温胆汤分消走泄，既宣上又宽中又导下，这是对温胆汤病因病机分析，我个人提出了这五点看法，供大家参考。
综合上面所讲的，本方所主的证候，不论其来路如何，其病机均属湿热或痰热内阻，或者影响脾胃，或者上扰清窍，或者上扰清阳，或者三焦不利。若属外感湿热，都为湿热阻遏三焦之象，外感病的湿热当然有上中下的分别，其中有一个很重要的类型，就是湿热弥漫三焦。对于湿热弥漫三焦，温胆汤当然也是代表方剂，用得较多的蒿芩清胆汤，这要分病情的轻重，实际上这两个方子都很好，到底是该用蒿芩清胆汤还是温胆汤，那就看这个湿热的偏盛如何，温胆汤是以湿邪偏盛，热在次要地位；蒿芩清胆汤是湿热并重，湿也重，热也重。所以在外感病当中，蒿芩清胆汤和温胆汤，我认为即是一法两方，实际上温胆汤加上青蒿、黄芩就是变成了蒿芩清胆汤了，都是属于半表半里证，都属于少阳。

三、关于柴胡温胆汤
柴胡温胆汤是两个方子加到一起，我没有查出现柴胡温胆汤这样一个完整的方剂是起于何时，可能是起于清代吧，我查了明代张景岳的《景岳全书》，在新方八阵里面有一个方名，和温胆汤不同，但是用药差异不大，因为方名不同，用药多少有些差异，主治的症状和我们今天讨论的也不是完全相同，所以我不能说这个方子就是柴胡温胆汤的起源，对于这个问题，我回家再查查，看看小柴胡汤和温胆汤融在一个方子里面，究竟起于何时。
这两个方子的合并使用，它的功效不仅是二者之总合，就是说既有小柴胡汤的功效，又有温胆汤的功效，不仅如此，而且它是一种新的方法，就是一种手足少阳同治之法，在《伤寒论》里面侧重讲的是足少阳胆经的病，在温病学里面侧重讲的是手少阳三焦的病，那么柴胡温胆汤所主治的病症就是手少阳三焦也有病，足少阳胆经也有病，手足少阳同病。我曾经发表过一篇论文，叫做“手足少阳同病刍议”，这个后面我再比较仔细的讲。我自己所用的柴胡温胆汤组成大致是这样的：柴胡、黄芩、半夏、陈皮、茯苓、竹茹、枳实。生姜呢不是必用之药，如果病人有恶心呕吐的话，我就用生姜，没有恶心呕吐就不用。因为没有恶心呕吐，脾胃尚和，用生姜的意义不大，况且生姜毕竟辛温，湿热证用生姜有时必用，有时候可以不用，因为毕竟是湿热证，而生姜是辛温之药，在没有必要的时候就不用它，病人不恶心不呕吐，胃纳尚可的情况下，就可以不用。正因为是湿热之邪阻滞，湿热忌补，所以去掉了人参、甘草、大枣，小柴胡汤原方有人参，而甘草、大枣是小柴胡汤和温胆汤共有的，这三味药都去掉，因为对于湿热证不利，所以就把它去掉了，我用的柴胡温胆汤是没有这三味药。