目前肌层浸润性膀胱癌(MIBC)的标准治疗是根治性膀胱切除术，但由于其创伤大，并发症多，部分合并严重基础疾病的患者不适合行根治术。因此，对于这类患者如何治疗成为目前研究热点。2015年EAU指南将这部分患者视为保留膀胱治疗的主要人群之一。随着放疗、化疗等辅助治疗的不断发展，越来越多证据表明MIBC保留膀胱治疗策略可以达到较好的肿瘤学预后，但需严格选择患者，不同方案适合不同人群。
一、根治性TUR联合化疗
根治性TURBT联合术后膀胱灌注可作为MIBC单一治疗，但其肿瘤控制差，具有较高的复发率和进展率，后期行补救性根治术可能性大。因此，根治性TURBT单一治疗仅适合不愿接受或不能耐受侵袭治疗患者。根治性TURBT联合全身化疗可优化肿瘤局部控制、降低复发率、预防或治疗远处微转移灶，提高患者远期生存，严格筛选病例后其远期生存和根治术比无显著差异。但患者全身化疗相关不良反应发生率高。近期，已有研究证实动脉化疗在保留膀胱治疗方面同样具有突出的效果，而且相对于全身化疗，减轻了化疗药物毒副反应。
二、膀胱部分切除术（PC）在保留膀胱治疗策略中的作用
PC曾因术后复发率高备受质疑，但近期研究发现其在MIBC保留膀胱治疗方面具有独特优势。与TURBT相比，PC肿瘤切除更彻底、更有利于准确分期以及可同时行淋巴结清扫；与根治术相比，PC可以保留膀胱且对患者性功能影响小，远期预后与根治术相当，但膀胱内复发率高（38%）。综合以往文献，PC虽可作为根治术替代治疗，但仅适合肿瘤单发、位于膀胱前壁、不伴有CIS且进展风险低的MIBC患者。目前，新辅助和辅助化疗在以PC为基础的综合治疗方法的疗效尚有待进一步研究予以评价。
三、TURBT联合放化疗综合治疗
TURBT联合放化疗是目前临床应用最多的保留膀胱的治疗方法，亦被称为三联疗法（TMT），平均有效率为73%，5年肿瘤特异生存率为50%-82%，总体生存率为36%-74%。
Efstathiou等2012年发表在EU的文章分析了348例cT2-4a接受TMT患者临床资料，诱导放化疗完全有效者72%，中位随访7.7年，29%患者接受补救性根治术（17%为诱导放化疗未达到完全有效者、12%为TMT治疗后浸润性复发），患者5年肿瘤特异生存率、总体生存率分别为64%和52%，分析发现患者对诱导放化疗的不同反应预示着不同的预后，完全反应者较未达到完全反应者预后好，患者临床分期、有无肾盂积水和TUR程度均与TMT预后相关。综合考虑，T2期患者对于诱导放化疗完全有效且无肾盂积水者保留膀胱预后最佳。
四、保留膀胱后复发的补救性治疗
保留膀胱TMT诱导治疗后达到完全反应者，膀胱内总复发率为24%-43.1%，浸润性复发为11%-18.5%，中位复发时间2年。对于浸润性复发且耐受根治术者，补救性根治术是标准治疗方式；对于非浸润性复发者可给予TURBT和膀胱灌注治疗，而对于反复NMIBC复发者可予以补救性根治术。诱导放化疗后行补救性根治术与最初行根治术者比较并发症总体发生率无差异，但前者吻合口并发症和胃肠道并发症较后者多。对接受放疗的患者不推荐行原位新膀胱，主要原因在于后期新膀胱功能性并发症发生率高。
五、如何筛选合适的MIBC行保留膀胱综合治疗
保留膀胱综合治疗是MIBC根治术替代治疗方式，其最突出优点在于具有较好肿瘤学预后且患者生存质量较根治术高，但需要严格筛选病例。考虑保留膀胱治疗主要人群包括：肿瘤局限，患者因手术并发症不愿接受根治术；患者合并严重基础疾病，行根治术风险极大者。保留膀胱治疗最佳适应证是肿瘤单发且肿瘤体积较小、cT2、无肾盂积水、膀胱功能良好、TURBT能完全切除肿瘤、无淋巴结转移、无CIS和浅表肿瘤病史。
总之，MIBC保留膀胱治疗，需对患者进行严格筛选，长期密切随访，必要时行补救性根治术。随着医学技术的深入研究，分子生物标志物有望指导更准确选择患者以及预测保留膀胱治疗效果，进一步优化保留膀胱治疗方案，这必将进一步提高患者预后及生存质量。
作者简介：医学博士，泌尿外科教授，博士研究生导师。先后在欧洲泌尿外科学会（
联系客服
