《失眠的分型论治1》

《失眠案例》


    一、瘀血失眠：

    1、章真如医案：某患者，男，35岁。因出差赶班误点，而办事迫在眉睫，势不可耽误，心急如焚，惶惶不可终日，因此得不到休息，入夜不寐，辗转反侧，苦不堪言，彻夜不能合眠。第二日事情办妥，仍不能入睡，虽服大剂量安眠药及其他安神中成药，日夜不得稍安，举言若狂。诊时其脉细数，舌暗红少苔，目赤胞浮，精力疲惫。辨证为心情过激，气血怫乱，以致气滞血瘀、神不守舍，治以血府逐瘀汤加味。处方：生地lOg，当归lOg，赤芍10g，川芎8g，桃仁6g，红花8g，柴胡8g，枳壳8g，桔梗10g，牛膝lOg，生甘草8g，珍珠母20g，嘱服3剂。服第一剂后数小时，自觉头部有窍通血行的感觉，午后能迷糊睡2小时，醒后精神为之一爽。第二天再服1剂，入夜则安然入睡。第三夜，睡眠居然恢复正常，并述药中似有麻醉剂，而比麻醉剂药更有效的感觉，按原方再进3剂而愈。《来源：中医杂志1990-9-5》

   
  
    2、患者，女，42岁，教师。1996年10月初诊。近4年来，患者反复失眠，入睡困难，每晚睡眠仅3～4小时，有时彻夜不眠。曾服镇静安神之中两药物，疗效均不佳。患者面色黧黑，每日头目昏沉，记忆力明显下降，精神疲惫不振。舌质暗淡，舌苔薄白，脉沉涩。诊断：失眠。辨证：瘀阻脉络，心神失养。治法：活血化瘀，通络养神。处方：血府逐瘀汤。桃仁15g，红花10g，当归12g，生地黄15g，川芎10g，赤芍lOg，川牛膝10g，桔梗10g，柴胡10g，枳壳10g，生甘草6g。5剂，水煎服，每日1剂。服药后渐能人睡，睡眠好转，仍脉涩，舌质紫暗。继服5剂后已能安睡。 《医林改错》指出：“夜不能睡，用养血安神药治之不效者，此方若神。”


    3、徐景藩医案：窦某，女，46岁。2002年2月23日初诊。彻夜不寐，心乱如麻，咽中疼痛，胃脘不适，腹中隐痛。既往有反复失眠病史20余年，常服中西药治疗，症状未除。去年因胃脘痞胀隐痛服中药治疗好转。原有胃疾，去年两度胃镜示浅表性炎症，肠镜阴性，B超无异常。去年9月右侧副乳手术，12月出现皮肤增厚，11月B超发现卵巢1．4cm增高的回声，情绪紧张。舌淡红，苔薄白，诊脉小弦。诊其为：气滞血瘀之不寐(失眠)。患者绝经两年，情志多郁，胃脘隐痛乃气滞血瘀、肝胃不和之证候。拟血府逐瘀汤加减。处方：炒当归10g，赤芍10g，炒川芎6g，生地12g，柴胡6g，枳壳10g，炙草5g，桃仁10g，红花6g，桔梗5g，土牛膝10g，百合30g，莲子心5g。水煎服，每日l剂。嘱晚上服头煎，次日中午服二煎。服药7剂，夜间能睡2～3小时，咽痛不著，胃脘隐痛，口干苦，徐老认为，患者原有胃疾，治参理气和胃，加香附、佛手、黄连又服药二周，失眠显著改善，能睡5小时左右，仍有心烦、胃脘隐痛，改投理气和中，宁心安神善后巩固，继续服药半月，失眠、胃脘隐痛基本痊愈。


    二、痰浊失眠：

    1、张琪医案：某女，产后10余日不寐，烦躁不宁，诸治罔效，用冬眠灵只能朦胧两小时，察其舌苔干厚，脉象滑而有力，体素丰腴。审证求因得之于难产，又与其爱人生气，恐惧与恚怒情志之变，结合脉证分析为气郁生痰动火，痰热胶结，内扰心神，以致烦躁不寐，遂予滚痰丸变为汤剂，拟方：大黄10克、黄芩15克、沉香15克、青礞石25克，水煎服。服药2剂大便稍利，夜间稍静，小有躁动，继而用滚痰丸、大黄加至15克合导痰汤，服3剂，大便通畅，夜能熟寐5小时，继以和胃安神之剂而愈。

    2、张宗如医案：高某，男，42岁，1984年5月23日就诊。失眠半年余，睡前服安定、利眠宁等药，方能入睡。刻诊：胸闷头重，心烦口苦，目眩，纳差，便干，舌苔黄腻，脉滑数。此属中运不健、痰热内扰所致。治以清泄痰热、养心安神。方用小陷胸汤加枣仁10克、菖蒲4克、远志8克、大黄6克(后下)，水煎服。3剂睡眠好转，不服安定等药亦能入睡，便通纳增，余症悉减。再诊原方去大黄，继服5剂痊愈。
      按语：本案失眠，乃痰热内扰所致。《张氏医道》云：“脉滑数有力不眠者，中有宿滞痰水。”凡饮食不节，或脾胃虚弱，均可导致宿食停滞，酿成痰热，郁遏于中。若痰热上扰则失眠，《内经》所谓“胃不和则卧不安”也。治宜用小陷胸汤清泄胃中痰热，加菖蒲、枣仁、远志等以化痰宁心安神。药证契合，故获良效。

    3、刘渡舟治某患者，女，50岁，工人。患失眠证，每晚仅能睡二三小时，且乱梦纷纭，昼则头晕神疲，虽服多种补心安神之药，然皆无效。初诊见其舌苔滑腻，脉又弦滑，为痰热客于少阳之证，疏《千金》温胆汤方，服后未能取效。再诊之际，患者方称其大便稀薄，每日必解二三次之多，乃恍然而悟，得非胃气不和之所致耶?因指心下问曰：“此处难受乎?”答曰：“胀闷不舒。”又问：“有嗳气否?”答曰：“时或有之。”余曰：嗳气者，胃气上逆也；大便溏薄者，脾虚不升也。今升降失序，则阴阳不和，故气痞于中，而心下堵闷矣。
      本证之失眠，咎由于脾胃。睥胃居中州，有输旋上下之作用，今中焦受阻，则阴阳不交，阳不入阴，是以失眠而多寐。方用生姜泻心汤。处方：生姜12g，干姜3g，半夏10g，黄连6g，黄芩6g，党参10g，炙甘草10g，大枣7枚。此方服6剂，睡眠与心下痞皆见好转，嘱其照原方再服6剂，患者从晚10时入睡，至晨5时始醒，而且大便成形，饮食有味，其病已愈。

    4、赖良蒲医案：某患者，男，40岁。晨起唾吐涎沫，寐不安席，且多恶梦，常作惊骇恐怖之状，舌苔白腻，脉象沉滑，诊断：心脾气虚，神不守舍，痰饮乘虚袭入，扰乱神明之故。用温养心脾、祛痰镇怯之法，以加味六君子汤主之：党参9g，白术12g，茯苓18g，法半夏6g，陈皮4．5g，炒枣仁9g，建菖蒲4．5g，远志4．5g，生龙齿12g，炙甘草3g。水煎去渣，加生姜汁少许，连服数剂而安，继服20剂痊愈。《蒲园医案》
  

    5、吴致中医案：某患者，男，50岁。患不眠已半年余，迭服西药及安神中成药鲜效，渐至通宵不寐，辗转待旦，伴有头晕耳鸣，身困乏力，呕吐清水痰涎。舌苔白腻而润，脉弦滑。有伤冷饮瓜果史。证属恣食生冷，睥失健运，痰饮中停，胃失和降，阴阳不交而致不寐。治宜化痰饮，和胃气，调阴阳。投半夏秫米汤加味：法夏、全瓜蒌各15g，秫米(包)60g，云苓30g，炒薤白、陈皮、制香附各10g。连服10剂，每晚能睡4小时，但易醒，呕吐已止，胸膈渐畅。原方稍事加减又服5剂．，继以香砂六君丸善后，调治1月，夜寐酣，食欲旺，精神也爽。


    三、湿浊失眠：

    1、陈文渊医案：某患者，男，年近花甲。罹不寐疾满月，通宵达旦8天。服安眠酮、利眠宁、安定类药虽获片刻寐睡之功，但昼有舟船之晕。改服归脾汤、枣仁汤、天王补心丹等方亦无寸效。何以论治?询问所及，平素常嗜酒解愁，口苦口臭，渴不欲饮，脘腹痞胀，大便不爽，小便不甚畅利，参合舌胖嫩红，苔白灰腻，脉弦且滑之症，恍然醒悟，酒客蕴湿，又加一层肝郁，酒湿为痰，肝郁化火，此郁痰夹火上扰神明是也。于是勉拟本方加味，一以通宣三焦，一以疏化痰浊，冀气化痰火湿浊俱化。遂疏方：杏仁15g，白蔻仁log，薏仁30g，川朴、通草各6g，滑石18g，半夏、竹叶、生栀子、覃豉、郁金、石菖蒲、远志各10g。每日1剂，并嘱禁酒。4天后复诊，药后每夜可寐5小时。但时有冒眩欲吐，舌质淡红，苔化薄，脉滑濡数。此乃湿浊痰郁余邪未能骤除，取上方加泽泻15g，白术30g，以增强化浊燥湿、清滞除痰之功。每日1剂，5剂毕，已能安然入睡。《来源：江苏中医杂志1987-7-30》

    2、杜连澎医案：某患者，男，46岁。因两月前情志不舒，整日闷闷不乐，夜难入寐，寐则易醒，伴周身困倦乏力，曾服补气血之方10多剂，病反有日渐加重之势。患者彻夜难眠，胆怯易惊，头晕且沉，记忆力减退，倦怠乏力，自感心悸，纳谷不香，胸脘痞满，口干不欲饮，舌苔黄腻，脉濡数。宜淡渗利湿，交通心肾，用三仁汤原方：杏仁lOg，白豆蔻lOg，米仁20g，厚朴5g，半夏lOg，白通草6g，滑石15g，竹叶10g。服5剂，症去大半，夜能成寐4～6小时，仍觉头沉，胸脘痞满．原方加石菖蒲lOg，郁金lOg，合欢皮30g，5剂后症状消失。

    3、熊寥笙医案：某患者，男，40岁。失眠7个月，服中西药无效。一身困倦乏力，食欲不振，口腻乏味，总觉胸脘痞满不适，小便黄短，入夜心烦意乱，辗转床第，难以入睡，每夜只能睡二三小时，有时彻夜不能入睡。脉濡数，苔白腻。证属湿热中阻，心肾不交。宜先治其病，若单以宁心安神则劳而无功，宜导湿热下行，引水液上行，水火济，阴阳和则病可愈，用栀子豉汤加味：淡豆豉12g，炒栀子l2g，米仁15g，杏仁9g，半夏9g，带皮云苓18g，厚朴9g，藿香9g，酒芩9g，大豆黄卷50g，佩兰9g，鲜竹叶半张。服3剂，诸恙皆除，能正常入睡。


    四、水饮失眠：

    1、胡希恕医案：张某，女，65岁，1965年12月13日初诊。多年失眠，久治不效。近头晕心悸，脐左跳动，有时感气往上冲，冲则心烦，汗出，口干不思饮，苔白，脉缓。此属寒饮上扰心神，治以温化降逆，佐以安神，予苓桂枣甘扬加味：茯苓24克，桂枝12克，大枣5枚，炙甘草6克，酸枣仁15克，远志6克。服3剂睡眠稍安，头晕心烦、气上冲感亦减，前方加生龙牡各15克，续服6剂，诸症若失。

    2、蒋天佑医案：张某某，男，35岁，1968年8月27日初诊。患失眠6～7年，现每天至多能入睡2小时，甚则彻夜不眠。自觉迷糊，头晕，心悸，胃纳不好，尿时黄，腰困，记忆力减弱，肌肉跳动。舌质红，苔淡黄稍腻，脉右虚弦，左沉细缓。辨为肾阳衰微，水气凌心。治以温阳利水，方用真武汤。服2剂，即能睡7～8小时。
  
    3、刘渡舟医案：崔x x，女，35岁。产后患下利，前医作脾虚论治，曾服不少补脾药而无效。证见下利而口渴，舌绛而苔薄黄，脉沉略滑。初以为厥阴下利，投白头翁汤不效。细询后，知有夜寐不佳，咳嗽而下肢浮肿与小便不利等证。处方：猪苓10克 茯苓15克 泽泻10克 滑石10克 阿胶泊克.连服五剂后，小便畅利，腹泻随止，其它各症亦消。


    五、食积失眠：

    吴致中医案：某患者，男，45岁。形体素丰，喜饮善啖，睡眠也佳。旬前因醉饱而卧，渐至腹满加重，入夜则辗转床弟，不能入睡。自感精神困顿，头晕恶心，纳差，大便粘溏，临厕不畅，舌苔厚腻，脉弦滑。证属宿食停滞中脘，胃失和降，浊气上逆。治宜消导积滞，和胃安神。保和丸加减：焦山楂、茯苓各15g，焦神曲、炒莱菔子各12g，炒麦芽30g，炒枳实、法夏、陈皮各10g，青麟丸3g(另吞)，3剂。药后大便畅行，夜能入眠，但欠酣，胸闷腹胀已减，纳谷增加。改投保和丸6g，3次／日，1周后眠食俱香。《来源：新中医1994-2-17》


    六、虚烦失眠：

    1、刘渡舟医案：王x x，男，28岁。病证始于外感，数日后，心中烦郁之极，整日坐卧不安，懊侬难眠，辗转反侧。家人走近与其交谈则挥手斥去，喜独居而寡言，全家人为之惶惶不安。询知大便不秘，但小便色黄，脉数而舌苔薄黄，这种情况张仲景称之为“虚烦”，治当清宣郁火。处方：生山栀9克  淡豆豉9克。服药后不久，心胸烦乱反而更加严重，继而气机涌逆而作呕吐，伴随全身汗出。家人惟恐服药有误，派人前来询间。被告知服药后得吐而汗出，乃是气机调畅，郁热得以宣透的好现象，其病将愈，不用惊慌。果如所言。

    2、刘渡舟医案：曹某某，女，72岁，l995年10月26日初诊，心烦持续2年，近有逐渐加重之势。西医诊断为神经官能症，给服镇静安神药，末见好转，转请中医治疗。刻下心烦，苦不堪言，家人体恤其情，谨慎扶持，亦不能称其心，反遭斥呵。烦躁不宁，焦虑不安，烦急时欲用棍棒捶打胸腹方略觉舒畅。脐部筑动上冲于心．筑则心烦愈重，并有皖腹胀满如物阻塞之感。伴失眠，惊惕不安，呕恶纳呆，大便不调，溺黄。舌尖红，苔腻，脉弦滑。辨证：火郁胸膈，下迫胃肠。立法：宣郁清热，下气除满。处方：栀子14克，枳实10克，厚朴15克。7剂药后，心烦减半，心胸霍然畅通，性情渐趋平稳安静，夜能寐，食渐增，获此殊效，病家称奇，又自进7剂。复诊时仍有睡眠多梦，口舌干燥，口苦太息，小便黄赤等热末全解之症。转方用柴芩温胆汤合栀子厚朴场，清化痰热，治疗月余而病除。

    3、张琪医案：侯某，女，67岁。1985年1月14日初诊。心烦不安、夜不能眠20余日。该患既往患“神经衰弱”。此次发病前因感冒发热，用药后热退，但心中“闹腾”不已，以致通宵不能入睡，服用安定、舒乐安定等均未奏效，因20余日未能睡眠，心中“闹腾”感日益加重，痛苦异常，故来门诊求治。患者为一近七旬老妪，素体虚弱，常有心悸，气短，失眠等症。此次病发于热病之后，心中懊侬，烦扰不宁，舌尖赤苔白，脉滑而有力。辨证：心气不足，余热扰及神明。立法：清宣郁热除烦，益气养心安神。方药：栀子20克、淡豆豉15克、甘草20克、红枣8枚、竹茹15克，水煎服。1月20日复诊：连服上方6剂，懊侬消除，夜能安然入睡5小时，舌苔已退。继以此法变通调治而愈。

   

    七、实火失眠：

    刘渡舟医案：某司机患精神分裂症，十多天昼夜不眠，惊惕烦躁，怒目视人。病从气恼而起，气火充斥三焦。大便已6日未解，口中臭秽。舌苔黄厚，脉洪大。服大黄黄连泻心汤一剂，平平无奇；又服一剂后腹痛欲泻；待三剂服尽后，大便泻下较多，烦躁虽有减轻但仍处亢奋状态。于是增加大黄剂量至15克，药后大便畅泻，夹粘滞物甚多，顿时便觉神疲思睡。卧于床上熟睡二天，醒后神志清爽，已复常态。
  

    八、血虚失眠：

    1、王子瑜医案：骆某，女，32岁2005年12月27日初诊。患失眠、抑郁1年半，失眠受工作压力影响而加重。初诊：自2004年2月始，因工作压力大而精神抑郁，失眠，严重时仅可睡眠1个小时，且眠浅易醒，被诊为“抑郁症”，未服西药。现症：胸闷，气短，偶有盗汗，纳可．二便调，语音低微，面部散在痤疮；舌体胖，质暗，苔薄；脉虚弦。诊其为肝气郁、心血虚之郁病、不寐(抑郁证)。情志不遂，肝气郁结，气机不畅，郁滞不通，故心情抑郁；肝阴不足，心血暗耗，心神失养，而致失眠不寐。治以疏肝养心安神。方拟四物汤加减。处方：醋柴胡10g，当归10g，赤、白芍各10g，熟地15g，砂仁(后下)6g，丹参15g，炒枣仁15g，夜交藤15g，玫瑰花10g，茺蔚子15g，郁金10g，制首乌15g，合欢皮10g，蒲公英15g，白蒺藜10g。14剂，水煎服，日1剂。复诊：服药14剂后，睡眠和情绪明显好转，效不更法，方药略有增减，以往月经错后，正值经前，以前四物汤合失笑散加味，以活血通经。连服28剂后，情绪转佳，睡眠正常而治愈。


    2、卢化平医案：不寐因肝郁血虚。杨某，女，38岁。2005年8月15日初诊。夜寐欠安数月，每因情志不遂而发病。初诊：夜间入睡困难，入睡后又夜眠欠安，梦多纷纭，睡不踏实，每于清晨醒来觉头昏蒙不清，精神欠佳。平素性情急躁，易怒，生气则乳房胀痛，纳食可，二便自调。查其：舌质暗淡，苔薄白，诊脉细弦。诊为：肝郁血虚之不寐。治法：疏肝清热，养血安神。方拟四逆散合酸枣仁汤。处方：柴胡10g，当归12g，白芍12g，枳实10g，山栀10g，炒枣仁30g，知母10g，川芎12g，茯神15g，菖蒲12g，炙草10g。水煎服，日1剂。服药3剂，睡眠较前改善，前后四诊，方药随症略有加减，又连续服药，2剂后，诸症均愈。


    3、何×，男，22岁。劳心过度，营气不足，血虚无以养心，心虚则神不守舍，经夜不寐，头晕耳鸣，精神恍惚，四肢无力，怔忡健忘，心中虚烦，形体消瘦，脉象弦而无力，此症因劳心过度，且血虚无以养心，致心肾不交，终夜不寐，脉象弦而无力。为劳倦血虚之象，宜益肾而养心，和血而安神，予加味酸枣仁汤。酸枣仁12克，茯苓15克，茯神15克，川芎3克，当归6克，五味子3克，熟地9克，知母9克，柏子仁克，远志6克，甘草3克。服药后，当夜已能安睡，后仍依前方加减，续服两剂，睡眠颇安，各种症状亦减轻，继以原方加减调治遂愈。

                                                                              (摘自《福建中医医案医话选编》)
    九、阴虚失眠：

    1、刘渡舟医案：张x x，男，25岁。心烦意乱，尤其以入夜为甚，难以睡眠。常觉居室狭小，憋闷不堪，而欲奔赴室外。舌尖红赤起刺如草莓，脉数。此乃心火燔烧而肾水不能上承，以致心肾不能相交，火盛于上，水亏于下，形成水火失济，阴阳不和之证。处方：黄连10克 黄芩6克 阿胶10克 白芍12克 鸡子黄2枚 竹叶6克 龙骨12克 牡蛎12克.服一剂烦减，二剂寐安。

    2、张琪医案：王某，女，47岁，1986年3月28日就诊，患者心悸不眠1年余，常彻夜不能入眠，心烦多怒，自汗，手足灼热，大便秘结，经用安神镇静之药皆未收效，脉弦数，舌红有薄苔。辨证为劳心过度，心火亢盛，肾水不能上济，因热生痰，痰气凌心，是以心悸不寐，治以清心火滋肾阴潜阳化痰浊之剂，药用：生地黄25克、玄参20克、寸冬20克、大黄10克、川连10克、黄芩15克、半夏15克、枣仁25克、赭石30克、茯苓20克，水煎服。连服12剂，夜能安卧，大便通畅，后去大黄，大便又秘而复不寐，夜间烦躁多汗，随又加入大黄，服后大便通利而睡眠随之又转好。可见大便通畅与否与此病关系极为密切，但生地黄等滋阴潜阳作用仍为主要，乃相辅相成之效。

    3、查玉明医案：姚某，女，40岁。2006年3月2日初诊。患者失眠伴头晕半年，常因精神紧张而发病。初诊：半年前因工作紧张、压力大，经常失眠，夜梦多，醒后乏力。口服镇惊药后时有缓解。近1个月症状加重，失眠头晕头痛，心悸胸闷，耳鸣多梦，情志不畅、腰酸，手足心热，曾到西医院就诊，诊为：心脏神经官能症。给予口服西药治疗，未见明显缓解。现大便干燥，小便色黄。：查：舌红少津。舌下络脉瘀血，脉弦细。诊其为：心肾不交不寐(心脏神经官能症)。不寐(神经官能症)多由劳思太过，五志过极，导致体内阴阳气血紊乱而发病。阴阳失调，阳不入阴，心肾不交是主要病机。肾阴不足，水不上承，心阳独亢，干扰神志，致虚烦不寐；阴虚，心志不宁则多梦；日久精营耗损，则脑髓不充，故见神疲善忘，头昏耳鸣；阴虚内热，故手足心热，小便黄，大便秘。治法：育阴潜阳，镇志安神。方以自拟明志汤加减，处方： 生石决15g，草决明15g，珍珠母25g，远志15g，莲子心10g，石菖蒲15g，百合25g，夜交藤25g，地骨皮15g，丹皮10g，麦冬30g。水煎，每剂取汁300ml，每日早、晚分服。服药5剂，失眠明显好转，伴随症状亦改善。方药随证略有增减，连服20余剂，失眠显著好转，头晕、手足心热、腰酸等症状消失，二便正常。