李德新中医基础理论讲稿10.1

2013-01-08

李德新中医基础理论讲稿10.1
发表者:赵东奇(访问人次:318)
第63 讲 病机:脏腑病机——脾的病机 肝的病机(一)
 

三、现在开始上课,上一节我们讲了肺和心的基本病理变化。接下来我们讲脾的病机,(一)脾的病机特点,也就是说一般的规律。也就是说,脾的病理变化当中突出的特点表现为:一消化功能减退;二气血生成不足;三水液代谢失调。在脾的阴阳气血失调当中,其病理变化以脾的阳气功能失调为多见。

(二)我们讲脾的病理变化(1)脾气不足,这是脾阳气,脾气血功能失调最常见最常见的,也就是最基本的病理变化。脾气不足又称脾气虚。何谓脾气虚?脾气虚是指脾气不足,功能减退,运化失常的病理变化。脾气虚,我们习惯上又称脾气虚弱。脾气虚的主要病机特点是:消化吸收功能减退;升清降浊失司;水谷精微化生减少;脏腑组织失于濡养;有气虚的一般改变。这是脾气虚损的病机变化的特点。大家看这个示意图,脾气虚病理变化的基础是脾的健运功能失调。我们前面讲脾运化水谷,为气血生化之源,为后天之本。脾气虚表现为消化吸收功能减退,也是最常见的。它临床表现的特点也就是说病理现象表现的特征,纳食不化。就是消化不好叫纳食不化。纳食不化就必然出现腹胀,甚则出现便溏,影响了消化吸收功能。由于脾健运不足,导致气血生化之源匮乏,简称化源不足。化源不足导致什么结果呢?最终导致气血的生成减少。影响了气,也影响了血,最终导致全身气血不足。注意这里面说脾气虚最终病机演变的结果是全身气血不足,不是指脾气虚本身,这是讲的病理机制、病理变化。脾气虚,它首先表现为消化吸收功能低下,进一步演变为化源不足,导致气血双亏而致全身气血亏虚。除此之外,脾气虚,脾气不足,气虚不能固摄血液叫气不摄血,结果导致脾不统血。它表现出的临床病理现象,以出血为主。如果脾气虚影响脾的升清功能,升清降浊失司,脾的性质是脾主升清,升清不足会导致一个结果,脾气下陷又叫做中气下陷。那么为什么呢?是脾气虚,升举无力,甚者反而下陷。导致的病机结果,中气下陷。在临床的病理现象上,用内脏下垂来概括它。它是脾气虚,升举无力,甚或下陷,导致的结果,用病机学术语叫做中气下陷。那么这种结果表现为病理现象,它的表现叫内脏下垂。讲病机,讲它们的逻辑关系,中气下陷是脾气虚,升举无力,甚或下陷的结果。最终的病理结果是中气下陷,用这样的术语表达它们。气虚升举无力,甚或下陷这个演变过程最终的结果。脾不统血是气不摄血导致的结果,那么气不摄血我们前面讲气血失调的时候,这也是一个病机学术语。用脾气虚不能固摄血液,把它那个内涵用气不摄血这个术语表达出来。那么在脾气虚不能统摄血液的时候,用脾气不能统摄血液,用气不摄血来表述它。气不摄血的结果就脾本身,影响了脾的本身叫脾不统血,最终表现为出血。将来同学们学习证候学的时候,讲气血辨证,气不摄血证讲出血,脾不统血证还讲出血。气不摄血的本质在这个术语定的,落实到脏腑上就是脾不统血。(2)脾阳虚。脾阳虚又叫脾阳不振,中阳不振,脾阳虚损,现在的规范的称呼就是脾阳虚、脾阳不振。脾阳虚多是在脾气虚的基础上发展而来。它的病机特点是脾虚兼寒,运化功能低下,伴有一般阳虚的改变。它具体的病理变化的机制,①脾阳虚损,导致最常见的结果叫脾失健运,影响了脾的运化功能。其运化功能表现为失运、运迟,就是纳呆食减。运化迟滞就运化功能减慢,用失运,运迟,即能进食,但是运化功能减慢。它常常表现为泻和利,注意脾阳虚和脾气虚在消化吸收功能的改变有相同的地方,还有不同的地方,临床表现不仅是有有寒无寒,表现为运化功能而言,又有差异。②它有阳虚的一般表现,寒从中生,会有形寒肢冷,脾的自己的症状,就是脾病变的部位症状也就定位症状,它有脘腹疼痛。寒则凝滞,气机不通,所以会出现脘腹疼痛,特别是腹痛。③它会导致水液代谢功能失调,脾阳虚是阳不能够化气、运水,导致水湿不运,而形成痰饮水肿。这是脾阳不振叫脾阳虚,最一般的病理改变。大家看脾气和脾阳虚,同样都会(有)脾失健运的改变。用这个术语来表达失运、运迟。他能进食,而是运化功能减退。将来在学临床课的时候,在学证候学它一定是以腹胀为突出特征。它和脾气虚相比较,腹胀要比脾气虚为甚。用这个病理现象,用这个术语来表达它。(3)脾运化水液的功能失调,表现为水湿停聚,痰饮,形成痰饮和水肿。水湿不运,脾运化水液的功能失调,表现非常突出。而脾气虚也可以出现脾运化水液功能失调,但与脾阳虚相比,脾阳虚和脾气虚它的这个内涵,病机内涵表现为水湿不运突出。而我们讲脾气虚的时候就脾气虚这个定义,它的内涵主要是消化吸收功能改变。脾运化水谷功能异常突出。而脾阳虚在脾气虚消化吸收功能,脾运化功能,运化水谷功能进一步加剧的同时,又累及了脾运化水液功能失调。这就是脾阳虚和脾气虚两者在机制上有同又有不同。所以脾阳虚在临床上多见就是泻和利。脾气虚一般来说,大便溏。(4)脾不统血。大家注意,我们习惯上都说脾气虚,气不摄血,称之为脾不统血。脾阳虚,阳气不足固摄血液功能失常同样可以导致出血,把这个也叫做脾不统血。它的机制除了脾气虚,气不摄血之外,还有个阳气不足,就是脾的阳气不足,气不摄血,终致脾不摄血,也表现为出血的症候。脾不统血,可以脾气虚,寒象不明显,进一步发展也可以导致脾阳虚,出现脾有寒象。气虚和阳虚,脾的气虚和阳虚都可以导致脾不统血。脾阳不足而引起的脾不统血,是唐容川的一大贡献,同学们将来看“血证论”。我们习惯上只讲脾气虚不能统摄血液,用归脾汤,举个例子,归脾汤本身不仅仅治脾气虚不能统摄血液,也可以治脾阳虚不能统摄血液。这个概念是后世唐容川,咱们中医历代文献只强调脾气虚,气不摄血,很少提及阳气不足引起的气不摄血而脾不统血。脾气虚和脾阳虚它们的共同的病机特点是脾虚失运,消化功能减退。不同的脾气虚重在以气虚为主,主要的病理改变是气血生成不足,中气下陷,脾不统血;而脾阳虚以虚寒为主,突出表现水液代谢失调。它们共同的,都有脾虚失运,消化功能障碍。而脾气虚除了气虚一般特征之外,有化源不足,中气下陷,脾不统血。脾阳虚重在水液代谢失调。(5)脾虚湿困,这又是很难学的一个概念。我们在讲内生五邪病机,讲内湿时候提到,内湿的形成与五脏都相关,其中脾非常重要。最后得个结论,脾虚生湿。内湿一般责之于脾,叫脾虚生湿。脾虚生湿怎么表达它呢?病机的术语叫做脾虚湿困,湿就是脾虚生湿。它的机制是:气虚为本,湿困为标。我们前面讲脾气虚、脾阳虚,都是典型的虚;而脾虚湿困是个虚实夹杂,本为气虚,标为湿困,湿困是一个邪气实。既有脾气虚,又有邪气实,邪气实是指湿邪。我们前面讲内生五邪的时候讲脾虚生湿就是指此而言。另外脾虚湿困会导致什么样的病理结果呢?病理结果:1.它必然也要引起脾运化功能失调,健运失职。健运失职它也会出现消化吸收障碍;2.它会导致脾胃的升降失常,湿困中焦,脾胃的升降失常,会出现恶心呕吐。同学们会问,恶心呕吐是胃气上逆,这里讲湿邪困脾,(怎么)出现了胃的病理改变呢?湿邪困于脾,即:一会影响脾不升清,脾不升清可以出现健运失职,那么脾不升清也必然引起胃失和降,所以常常脾胃的功能异常同时出现。湿邪阻于胃、脾,那么使脾不升清,健运功能失调,会出现消化吸收障碍。它影响了胃,会出现恶心呕吐,恶心呕吐,胃气上逆的症候。最重要的一个特征就是湿邪困于中焦,湿邪困阻中焦,导致全身气机运行阻滞。突出特点湿性沉重,表现为沉重性特点。那么阳气不升,因此它出现困倦身重,其中胸闷这两个字是最重要的。湿邪困于中焦,影响了气机升降的畅行无阻,主要的累及胸闷,阳气运行的地方。我们反复讲肺和肝的关系,说左右者,阴阳之道路也,也叫气机升降。将来同学们学习“痰饮”的时候讲,左右者,气机升降之道路也,而脾胃,脾升胃降,为气机升降的枢纽。那么脾不升胃不降,湿困于中焦使脾的调节气机升降的功能失调,影响了肝和肺左右气机升降的道路,导致的结果:闷,胸闷。闷是气机阻滞。为什么胸不说腹呢?这是根据脾和肝肺的关系来理解的。所以学习证候学的时候,湿邪侵袭机体第一个症状就要记得是胸闷。胸中阳气不振,气机不畅,为什么呢?牵涉到脾、肝和肺的关系。至于口粘,湿性重着的表现。表现的症状非常复杂,湿邪困阻中焦突出的特点:闷,影响气机升降;再一个沉,表现为身重困倦。脾主肌肉四肢。着重讲身体重着,沉重。这是脾虚湿困的最基本的病理变化,是一个本虚标实。这个将来同学们学习证候学的时候也是非常难的一个概念,脾虚湿困证,虚实夹杂这么一个特征。但是本是由脾虚不能运化水湿来的。不能运化水湿导致的结果,水湿不能及时排除,那么水湿停留于体内,还没有表现出痰饮水肿,在这种情况下叫做湿困,脾虚湿困。(6)脾阴不足,也叫脾阴虚。一般的文献叫脾阴失调,最早叫脾阴失调。那么现在的规范就叫脾阴虚,或者脾阴不足。所谓脾阴虚是指脾的阴液亏虚,散精功能不足的病理变化。它的病机特点:一阴液亏虚;二运化失常;三、精微无源;除此之外,脾阴虚病机上还有一个特征,常常兼有胃阴虚,最终导致脾胃阴虚。关于脾阴虚这个概念,过去书上自从李东垣强调脾阳虚,重在用升阳药物、辛温药物来调理脾胃功能失调。而自叶天士以后强调了脾胃阴虚,填补了李东垣的不足,使中医学对脾胃的阴阳失调有了一个比较完整的概念。脾阴虚明确提出来,对它全面的进行阐述,在中医理论的发展过程当中是从现代开始的,明确提出这个概念。早期曾经把脾阴虚和胃阴虚混同一起来讲述,那么现在已经开始把脾阴虚和胃阴虚逐渐把它分离开来,形成独立的概念,有自己的内涵和外延。脾阴虚是指脾阴液亏损,运化失常一种病理变化。1.表现为阴液亏损,它从什么表现出来的呢?脾的阴液亏损表现为病理现象,叫饥不欲食,口舌干燥,口干而燥。至于是舌红少苔,是阴虚的一般特征。作为定位在脾的阴液不足,它表现为食欲的改变,叫饥不欲食,口干舌燥,表现为阴液亏损的特征。2.精微物质的化源不足,脾阴虚突出表现为形体消瘦。3.它常常兼有胃阴虚,最终导致的结果叫脾胃阴虚。最早教材里出现,五版教材里,定脾阴失调就定一个,脾胃气阴两虚。那么现在把胃阴虚和脾阴虚分别开来。

第三个讲的是它们的脾阴虚的病理演变的结果,常常表现为脾胃阴虚,就是累及导致胃阴虚。那么后面我们讲胃阴虚也会讲到,胃阴虚也常常累及于脾,最终的结果导致脾胃阴虚。关于脾阴虚的诊断标准,将来在证候学,就是诊断学会进一步讲。为什么现在强调讲脾阴虚,把概念和胃阴虚分开来讲?我们在讲脾胃的关系已经提到了两者的生理特性不同,不仅病理机制不同,将来影响的病证表现不同,更重要是将来在治疗上处方遣药,选择的性和味有区别的。脾阴虚的治疗,《内经》在“至真要大论”里面,“七病大论”里明显提出用肝胆来治疗。而胃阴虚补胃阴用甘寒、酸寒、咸寒来治疗。特别是甘寒生津的药物来治疗。都有甘,一个是偏于寒,而这个偏于淡。所谓淡,就是寒性和热性都表现不突出,这就是为什么把脾阴虚从脾胃阴虚分离开来,也要和胃阴虚分离开来的道理。这也是我们中医理论在现代的中医理论较前人往前发展一步的一个表现,也是咱们现代中医学术界,在继承学上来发展中医理论,更进一步弘扬它,那么这也是一种表现,把两者的概念严格区别开来。所以这样区别是由实践所决定的。这个张寿甫,就是《衷中参西录》推崇山药,山药是治脾阴虚最典型的药物。那么看叶天士的《临证指南》讲胃阴虚,之所以用三药,他是从胃阴虚可以影响脾阴虚来治疗。他用沙参、生地、麦冬、扁豆、苡米,再进一步出现酸寒、咸寒,重在甘寒生津的药物,将来同学们学习中药的时候注意去学习。那么最基本的一条记住,滋补脾阴用甘味药,淡味药。有精力的同学将来可以看《慎柔五书》制定了许多滋补脾阴的方剂,应该去读那个方剂,看看怎样来理解《内经》给留下治以甘淡。(三)脾病与其他脏腑的关系。脾病阴阳气血失调,累及到心以后,我们前面讲过心脾两虚。脾病影响到肺,这是从脾来的,那么最终也是脾肺两虚。脾病和其他脏腑的关系,心和肺前面我们已提到了,那么这里重点是脾和肝。脾影响到肝,出现两种病理结果:一叫木旺乘土。这个病机学术语它包含两个含义:1.可以是肝脾不调,就是说木旺乘脾,表现为脾;2.木旺也可以乘胃,用脏腑的概念表述叫肝胃不和。木旺乘土,一表现为肝脾不调;二表现为肝胃不和。两种结果。其中有任何一个从病机学上解释都叫木旺乘土。如果确切地表达,木旺乘土,包括的内涵肝脾不调或肝胃不和。中间用个“或”字,那就意味着,从逻辑上两者取其一、就是木旺乘土。肝脾不调和肝胃不和,它们共同特点都有肝失疏泄,肝气旺,肝失疏泄的改变。那么肝脾不调主要的影响脾不能运化水谷精微的功能。它突出的特点在病理现象上表现为:腹胀、便溏、腹痛。将来同学们学习“泄泻”的时候,学习方剂有个痛泻要方,解释它的机制就是肝脾不调,就是痛——泻——痛这么一个规律。那么肝胃不和,主要倾向导致胃气上逆,出现嗳气、恶逆、呕吐。同样是木旺乘土这样的病机术语,它导致的结果:一肝脾不调,二肝胃不和。肝脾不调和肝胃不和两者有共同的病理基础,都是肝失疏泄。不同的,一个是脾失健运,一个是胃气上逆,两个不同的病机术语有不同的病理改变。同样肝失疏泄,影响了脾和胃哪一个功能失调?五行就讲过这句话,叫土壅木郁。回忆刚才我们讲的脾虚湿困。土壅就是湿邪困脾,使脾的气机壅滞,在这种情况下,正常的情况下木克土。现在用五行的话说土反而克木,把这个病机的演变过程,用五行的话说叫土壅木郁。实际是先有脾胃寒湿和湿热,换句话说先有湿困于脾,脾虚湿困,而后影响及肝,导致肝失疏泄。把这个病机演变过程,用五行话说叫土壅木郁。实际上土壅木郁用脏腑的功能失调来表达它呢?包括一个脾胃湿热和一个脾胃寒湿,把寒和热去掉,脾被湿困。

用一个括号把这个“胃”括起来,它主要毛病在脾,因为脾和胃的关系,所以常常脾胃并称。回到前面我们讲脾虚湿困,内生五邪的内湿把它们联系起来,从不同角度,实际上都讲这么一个概念。那么要求同学们,土壅木郁这五行的(术语),用五行来表述中医病机。它的义项,一是脾胃寒湿;二脾胃湿热,都兼有肝失疏泄。就是脾胃的湿影响了肝,使肝失疏泄。既有肝的症状,也有脾的症状。讲这个机制,将来同学们在学习黄疸的时候,讲《内科学》黄疸,黄疸的共同病理机制是湿。阳黄是湿热,阴黄是寒湿。黄疸不仅仅是表现为肝胆失于疏泄,然后肝失疏泄必然导致脾胃的功能失调。所以将来学习黄疸的时候,它的症状,那个临床表现我们把它梳理出来,无非是肝失疏泄的临床表现,再就是脾胃的功能失调的表现。那么脾胃功能失调的表现重在消化吸收,就是脾运化水谷精微、胃受纳腐熟功能失调。表现的形式可以是脾胃升降失常。症状的趋势,就致病因子来说,是湿,湿可以从寒而化,也可以从热而化,那就表现为寒湿或者湿热,这就是脾病及肝。这个概念木旺乘土还用得最多,最多见。也和土壅木郁比较而言,相对容易学习、掌握。这个土壅木郁是一个最难学的一个概念。脾病及肾,主要是指脾阳气不足,根据脾肾之间的关系,那么在生理上的关系,最终必然导致肾阳虚,最终形成脾肾阳虚,这样一个病机的演变的趋势。它病机演变的结果就提示我们:无论在什么情况下,在何种疾病,一旦出现脾阳虚,脾阳虚的演变过程中一定要想到,它最后逐渐表现出肾阳虚,最终的结果一定是脾肾阳虚。一般治疗,在临床治疗当中,脾阳虚消化功能不好,腹痛、腹泻时间一久,医生按照这个理论就会想到有肾阳虚出现。在这种情况下,那就得要逐渐地增加温补肾阳的药物。理中丸是典型治疗脾阳虚的。附子理中丸那就是在理中丸的基础上进一步联系到肾。就以这两个方子为例,那么一个是有附子,一个是没有附子,有附子,附子温补肾阳的,这两个方子也体现了脾阳向肾阳的过渡,最终脾肾阳虚。脾和胃相表里,我们前面讲过纳运的关系,升降的关系,燥湿的关系。脾有病必然要影响到胃,因此前面常常脾胃并称。胃一有病也要影响到脾。因此一个人的消化吸收功能失调,就是说运化功能失调,常常既有脾的症状,又有胃的症状。它的机制就是因为脾和胃的关系所决定的。在生理上、病理上的关系所决定的。这一个关系,三者从属性上构成三个矛盾,一升一降,一纳一运,一燥一湿。特别是一升一降,一燥一湿,燥湿它主要体现在用方,它指导意义在处方遣药上,而升降表现为症状,表现为人的症状,病理改变的症状,它的作用趋势是往上去还是往下去?恶心呕吐,嗳气,腹胀,便溏,表现为清浊失司。纳和运,食欲的改变,运化功能的改变。这在学习证候学的时候,要特别注意的,(要)分清楚。要想分清楚这个,1.明确胃的纳运失调,胃气不降这个机制,它表现的病理现象的特征是什么?同理,脾不运化水谷精微,脾不升清,它表现的特征症状是什么?怎样才能够把两者严格地区分开来?是在治疗消化系统病变的时候,也就是说脾胃系统病变的时候,做诊断最难过的关,非常难。因为它们在生理、病理上关系非常密切,在病理情况下,临床表现,关系也非常密切,同时存在。就看我们能不能真正做到辨证精确,在此基础上正确地处方遣药,否则就会使它们之间的关系颠倒过来。所以学习脾和胃的关系的时候,再一次强调。讲脾胃的关系的时候,脏象学说讲脾胃的关系的时候,强调一次,这儿再强调一次。它是我们现在疾病当中,脾胃系统疾病最常见,后天之本,人的后天,那么脾胃病最多。因为它们关系复杂,治疗非常精细。将来同学们学习《伤寒论》太阳病误治以后,有五个泻心汤:半夏泻心汤、甘草泻心汤、生姜泻心汤,特别是半夏泻心汤集中体现了张仲景他的学术思想,如何来处理脾胃的升降、燥湿、纳运失调它们之间的关系。

  四、下面我们讲第四个,讲肝的病机。(一)肝的病机,我们在前面讲肝的生理的时候,肝的生理特性的时候,重点讲肝的生理特点,叫体阴用阳。肝喜条达而恶抑郁,肝在病理(上)这样一个生理特点决定了肝脏的病理特点,叫肝气肝阳常有余,肝阴肝血常不足。这是肝脏的最重要的病机特点。在此基础上,来进一步记肝脏病机特点,具体的病机特点。肝的阴阳气血失调主要表现为:一气机失调;二血液生成运行异常;三消化吸收功能异常;四精神情志改变;五水液代谢失常。在这么多的病具体的病机的变化的特点当中,它集中体现了肝阳肝气常有余,肝阴肝血常不足。(二)下面讲第二个,讲肝的病理变化,第二个问题。(1)肝气郁结,肝气郁结又可以称为肝郁气滞,也可以简称肝郁。所谓肝气郁结是指肝的气机郁滞不畅的病理变化。肝气郁结的病机特点表现为:一肝失疏泄,气机失调;二气机郁滞于肝及其经脉;三精神情志异常。大家看这示意图,肝的条达、抑郁的功能异常,我们把它表达为叫肝失疏泄。肝失疏泄的结果使气机运行发生改变。肝主疏泄的功能,第一个我们讲调畅气机。肝失疏泄必然导致气机运行不畅。肝失疏泄气机运行不畅的结果,用一个术语表达出来叫肝气郁结,简称肝郁,或者是肝郁气滞。肝气郁结最基本的病理变化,注意最基本的病理变化,根据我们在前面脏象里面讲肝主疏泄,调畅气机,调节精神情志。它最基本的病理变化,肝气郁结这个病机学术语,它的内涵,最基本的内涵,一表现为情志失调,临床现象以精神抑郁为特征。气机失调是指肝脏以及肝的经脉运行过程,运行部位气机阻滞,所以就肝经郁滞。从经络运行的角度来说,肝经郁滞。肝经郁滞的结果,在肝经的循行部位可以出现胀痛的改变。比如可以出现胁肋胀痛、乳房胀痛、少腹胀痛等等。这些都是肝的经脉循行部位的气机阻滞的结果,不通则痛。这是肝气郁结最基本的病理改变。同学们注意,咱们这个讲的情志失调强调的是肝失疏泄,精神抑郁。肝失疏泄也可以出现烦躁易怒。那么现在定义肝气郁结,是指表现的精神情志现象叫抑郁。烦躁易怒是指后面讲肝火上炎,或者说肝气横逆。指在这两种病理情况下,它的情志改变,用烦躁易怒来体现它。那么肝气郁结,气滞的结果,会出现许多病理结果。那么看肝气郁结它的演变趋势呢?气滞必血瘀,就是血与气相交结,最后形成气滞血瘀这样一个病理结果。形成气滞血瘀的结果,按照我们前面讲血瘀的一般特征,疼,它应该刺痛、剧痛,拒按。那么是肝气郁结导致的血瘀,肝的气滞血瘀一定是表现为胁肋刺痛。除此之外,我们讲的癥和积,讲血瘀的一般特征。还会出现癥,肝的气滞血瘀会出现癥、积。将来同学们学习妇科,学习内科的时候还会讲到这些病,就和肝的气滞血瘀有关。女性的月经不调,比如痛经,就(是)肝的气滞血瘀。除了痛经之外,所谓经血量和质的改变,经血当中颜色发暗,中有瘀块,来月经的时候肚子痛,统统属于月经不调这个大概念这个病机之下。那么这一节,机制产生就是肝气郁结,气滞血瘀的结果。这是第一。气郁还可以生痰,痰与气交结,把这个病机过程,演变过程称为痰气郁结。它表现出的临床现象前面大概讲过两次,甚则第三次,叫梅核气。将来讲外科的时候讲瘿瘤,初步讲瘿瘤就是既有痰又有气。在这里怎样理解气滞就会导致痰湿了呢?形成痰气郁结呢?这个痰是湿聚为痰。湿,脾虚生湿。为什么想到是脾虚生湿呢?肝气郁结必然犯脾克胃,这是个必然结果。土得木而达,脾运化水湿前提条件是肝正常的疏泄。肝疏泄异常必然会影响土,使土不达。它必然表现为脾不运湿。实际气滞,肝气郁结气滞生痰的过程,是肝失疏泄使脾不运湿,湿聚而生痰,形成了痰气郁结这样的病理结果。痰气郁结这两个字是从气和痰,气和水的关系来讲的。这里面的内涵就肝气郁结而言,它的病理演变的趋势是由肝病累及脾导致的结果。但是习惯上我们用痰气郁结来解释它,这是从气和水的关系,从痰和气来表述它的病理机制。我们通过这个概念,它里面落实到脏腑上是肝与脾的关系。肝气郁结,郁而化火,气郁必然的结果,是肝气郁结下一个演变最常见的演变趋势,肝火,气郁化火。形成什么样的一个病理结果呢?肝火上炎。肝气郁结累及了脾和胃,影响了脾和胃的功能,最终出现肝脾不调,肝胃不和这样两种病理结果。严格说来,我们讲肝气郁结,就应该限定在肝气郁结本身,在这个情况下,肝脏本身功能发生了哪些病理变化?它产生的机制是什么?而不应该把这个概念外延去放大。又讲到犯脾克胃。长期以来在中医理论当中,历代的医家的著述乃至我们中医的教科书,习惯上讲肝气郁结,将来同学们学习诊断学,学习证候学也有犯脾克胃的症状。传统上都是这样认识的,既讲肝脏本身它的变化的规律,同时又讲它犯脾克胃的结果。我们讲肝气郁结,强调是肝,就肝本身它发生阴阳气血失调,发生了哪些病理变化?按照这样一个逻辑,我们讲肝气郁结的病理机制,应该限定在最基本的病理机制。它派生的结果气滞血瘀、痰气郁结、气郁化火。以上这些就是肝脏本身所产生的病理变化,最初的病变的使动因素叫肝气郁结。肝失疏泄,肝失疏泄气郁的结果派生出,衍生出来,影响到血,影响到痰,影响到火。那就是说肝的气郁结的病理变化用几个字把它抽象出来,有气,有血,有痰,有火。而犯脾克胃,严格说来,我们前面定义说,肝的阴阳气血失调,就是肝生理功能的异常,肝脏本身生理功能的异常。肝气郁结主要表现为气机郁滞不畅,想到了肝气郁滞也就是说这个内涵重在强调肝调畅气机功能失调。由于调畅气机功能失调,影响了肝调节精神情志的功能失调,我们看他讲这个病机过程,而在此基础上最基本的病理变化,累及到,派生的结果,由于气和水,气和血的关系,气和火的关系,那么出现了影响到血,影响到痰,影响到火,形成了气滞血瘀,痰气郁结,气滞化火。按照我们前面的定义,那么犯脾克胃,不应该属于肝气郁结的范畴之内。示意图,把它全打出来,这就是习惯的用法。如果严格区分,按照我们这个肝气郁结的定义,那么这一部分就不应该是放在这个范畴里头,就是通过示意图,来给同学们对肝气郁结这个概念,肝气郁结病机的概念给两个概念,1.就是习惯上、传统上,除了肝本身的病理变化之外,最常见的另外还有一个内涵,影响到脾胃的功能,把它都放在一起,这是习惯上这样说。我们这本教材和我讲课的观点,我反复申明就是根据前面这个定义,定义为不包括犯脾克胃,就肝脏本身它有专属性。肝气郁结到底它哪个功能发生了异常?影响了哪些因子?形成了哪些致病因子?我们根据这个来确定肝气郁结的内涵。这一点需要大家全面了解,我们在这里讲的,是肝脏本身,就肝气郁结的定义,讲它的病理变化规律。这个示意图另外打出来了,习惯上是这样说。将来诊断学讲肝气郁结的临床表现,症状、体征的表现,除了肝脏本身气滞失调的改变之外,常常会把脾不运化,胃不受纳,至少常常出现恶心、嗳气、呕逆、腹胀、便溏都放在作为确定肝气郁结的临床表现之中。这是习惯的写法,习惯上常常是这样。那么解释,在肝气郁结,这个症候的构成标准,那么为什么会有脾胃功能失常的改变?那就用肝木乘土,乘脾土,犯脾克胃来解释。这样来讲,至于照顾到今后大家学习可能习惯上的说法,那么今天,(从)名词,(从)中医的科学术语的规范这个角度,从定义这个角度来说,应该把犯脾克胃,从肝气郁结这个内涵当中剥离出去,进行术语分离。这节课到这里。

第64 讲 病机:脏腑病机——肝的病机(二)
 

现在开始上课。我们上一节讲了肝的基本病理变化里的肝气郁结。肝气郁结,是肝病理变化当中一个最基本、最常见的病理变化,也是较为难学的一个概念。肝气郁结的内涵,通过上一节给大家从两个不同的角度来讲:从习惯上,肝气郁结的概念,和我们在这里讲的肝气郁结的概念,怎样来理解?进行了术语的分离。传统上、习惯上,把肝气郁结,除了肝自身发生的改变之外,还包括影响了脾胃的功能改变,导致肝脾不调、肝胃不和。按照我们对肝气郁结的定义,是从肝脏自身来限定它,看它的病理变化,主要是肝脏自身的基本病理变化,应该不包括犯脾克胃的病理改变。我们在学习肝气郁结的时候,希望同学们对这个概念从两个不同的角度来定义它,按照现代的术语规范,经过术语分离之后,我们限定肝气郁结仅仅是肝脏本身的病理变化。

  (2)肝气郁结进一步发展,郁久必然化火。所以肝脏的基本病理变化,肝火上炎仅次于肝气郁结。所以第二个我们讲肝火上炎。什么叫做肝火上炎?所谓肝火上炎,是指肝的阳气升发太过,气火上逆的病理变化。注意这个定义的内涵,升发太过、气火上逆,不仅升发太过,而且表现为气火上逆。肝火上炎,它又称叫肝火,或者叫肝经实火,但是一般以肝火上炎、肝火称谓。肝火上炎的病机特点为气火上逆头部,精神情志异常。肝火上炎是因为肝经阳热亢盛,结果郁而化火,就是气郁而化火。它的主要的病理变化、它的倾向,有个特征,叫上冲,气火上冲,这是最突出的特征。肝气郁结,郁而化火,因此,肝失疏泄,它必然有调畅气机的功能失调,反映在调畅精神情志上,因此,它必然有情志失调。情志失调的表现,与肝气郁结不同。肝气郁结,前面讲它情志郁结的表现为精神抑郁;而肝火上炎,是急躁易怒。将来在学习证候学和临床课的时候,那么用情志改变这样一个区别,就区别开是肝气郁结、还是肝火呢?气火上冲这样一个病理现象,前面讲过,它主要是指上升于头面部,也就是说肝火上炎表现为气火上逆、气火上冲于头面部,也就是说在头面部表现为热象非常显著。比如目赤肿痛,中医说肝火上炎体现了气火上冲这样一个机制,这是肝火上炎特征性的改变。由于肝火炽盛的结果,可以引起血液循行发生异常,热迫血行、血液妄行,主要累及的脏腑出血是在肺和胃。肺表现为咳血和衄血,肝火犯肺,可(以)出现咳血,也可以出现鼻孔出血,鼻衄;也可以影响到胃,使胃气上逆,胃火盛,胃气上逆而出血叫做吐血。为什么说肝火炽盛、血液妄行仅仅累及到肺和胃呢?我们前面讲金和木的关系、肺和肝的关系。肝火,讲了个“木火刑金”,有肝火、木火的结果,必然要刑金,也就是说,它累及其他脏腑,首当其冲,肝火会影响到肺。我们讲肝和肺之间的关系,讲它对气机调节的作用,从那也可以进一步理解,为什么它最容易影响到肺,叫刑金。脾胃和肝的关系,所以肝一有病的时候,必然会引起脾胃有病。引起肝火犯胃,引起胃火上冲、胃气上逆而出血,迫血妄行。从上述这些机制来解释,肝火炽盛、血液妄行,为什么以肺和胃最为多见呢?这是它生理上联系的结果。严重者气火上逆,轻者头面热象显著。如果气火上逆之极,我们曾经前面讲过,气血之间的关系,“气为血之帅,血为气之母”,气火上冲,随之而来,血也跟着上冲。把这个关系,由于气火上冲的结果引起了血也上冲,中医规定一个术语叫做血随气逆。由于气火上逆,血也随之而逆,表现的特点是血随气逆。逆是指上冲,逆于头面、逆于清窍,因此,它的临床特征表现为昏和厥。我们讲“怒则气上”,讲过一次,血之与气并走于上,血随气逆,发为大厥”,这是昏厥。将来同学们讲《内科》的时候,讲什么叫大厥?什么叫煎厥、薄厥?就是突然昏倒,神志昏迷。用“血随气逆”这个机制,实际上过程是肝火上炎,气火上冲,气影响到血,使血随气上冲,除了表现为头面热象显著之外,甚者可以出现清窍闭塞,而出现昏厥的特征。火盛、阳盛,“阳盛,阴必病”。它演变的结果,肝火越阳热亢盛,越会耗伤肝脏的阴血,就是必然耗伤阴血。“阳盛,阴必病”。肝的阳气盛,必然导致肝的阴液病,所以必然会出现耗伤肝的阴血。可以演变为肝的阴血亏虚,甚至阴虚火旺,这是一个必然的结果。讲到这里,反复强调肝火炽盛,必然耗伤阴血,耗伤肝的阴血。我们前面讲“肝气、肝阳常有余,肝阴、肝血常不足”;讲肝“体阴用阳”,旨在时时刻刻注意保护肝的阴血。肝火上炎必然耗伤阴血,不仅有理论意义,还有非常重要的实践意义。尽管是用苦寒来清泄肝火,也要时时刻刻从肝的生理、病理特点入手,注意保护肝的阴血。

  肝火上炎和肝气郁结,两者在病理上有个共同的基础,都是肝失疏泄、都是肝气郁结,就是肝失疏泄。这是肝气郁结、肝火上炎的共同病理基础,都表现为气机失调;都会影响肝脏调节精神情志的功能失调,这是它们共同的病理基础。它们的区别在于:肝气郁结,还会表现为肝的经脉的循行部位的气机阻滞,由于气滞而形成痰、血(瘀);而肝火上炎突出表现为火性炎上的特征,因此决定了肝火上炎这个病理机制,它的病理改变集中表现为气火上冲,严重的气火上冲可以导致血随气逆,这是一、它和肝气郁结不同的。2.它有非常显著的实热的征象,就是热,阳盛则热的征象,热象异常显著,这是肝气郁结所没有的,把两者严格区分开来。至于说共同的调畅精神情志异常,临床表现的情志的改变的属性,肝气郁结就表现为精神抑郁,而肝火上炎一定是急躁易怒,同样是情志失调,两者有区别,这是肝气郁结和肝火上炎两者在病理上,肝气郁结的必然的结果,气郁而化火形成肝火上炎,它们有共同的病理基础,在病理演变上有显著的差别。

  肝的阴血失调。下面讲第三个,肝阴血失调里面第一个,就是肝阴血不足,按照这个顺序讲肝阴不足,它属于肝阴血失调范畴。肝阴血失调,主要表现为肝阴、肝血亏虚。肝阴、肝血亏虚的结果,在肝阴不足的基础上和肝血不足的基础上,可以发展为阴虚阳亢,导致肝阳上亢。肝阳上亢进一步发展就会导致肝风内动。肝阴血的失调比肝阳气失调,在病理演变上还要复杂。

  (3)我们第一个讲肝阴不足。所谓肝阴不足,是指肝的阴液亏损,虚热内生的病理变化。肝阴不足,又称肝阴虚。肝阴虚的病机特点:1. 阴液亏虚;2.肝经、头目、筋脉失养;3.虚热内生;4.常常与肾阴虚并见。这是肝阴虚,肝阴不足的病理特点。大家看示意图。肝脏本身阴液亏虚,使肝失所养。它的突出特征,病机的变化特征表现为肝经、头面、筋脉失于肝的阴血的濡养。它的病机表现的临床现象的特征,眩晕、目涩。注意目涩、头目失养,眩晕、目涩,其次它可以出现胁肋疼痛,注意肝阴不足的胁肋疼痛,是隐隐作痛,时作时休,隐隐作痛。虚热内生,就是阴虚内热的一般表现。它会出现手足心热、五心烦热,还有心胸,那么去掉心胸,五心烦热是最典型的阴虚内热的征象,我们可以称手足心热,就是没有心胸热,仅有手足(心)发热,叫做五心烦热基础上再缩小,手足心热,它也是阴虚内热具有特征性的一个改变,尤其是以手足心热为多见。传统上用五心烦热,手心、足心,再加个心胸,叫五心烦热。手足心热和五心烦热,都是阴虚内热的重要临床特征。阴虚内热进一步发展,阴虚火旺就会表现为面目烘热,就是阴虚内热一般特征,这个阴虚内热一般特征和肝经、头目、筋脉失养特征结合起来,就定为肝阴不足。将来学习《诊断学》的时候,辨证的时候,眩晕、目涩、胁肋隐痛、面目烘热、手足心热,那也就是说,把阴虚内热一般特征和肝经、头目、筋脉失养的特征结合起来,就构成了肝阴不足证,它的主要诊断依据。病机,那就解释:1.肝阴不足有一般的特征;2. 它的特征性改变,就是主要表现为肝经的头目、筋脉失养。临床上、证候诊断上,目涩、胁肋隐痛,是最具特征性的。肝阴不足的病机特点,隐含重要的特点,常常和肾阴虚同见,最终导致肝肾阴虚。为什么说肝阴虚常常与肾阴虚并见呢?它的生理学基础就是因为肝肾之间有乙癸同源,或者肝肾同源,这样一个特点。肝肾同源,是指肝脏本身阴液、精血必须靠肾的阴液、精血的不断补充,去维持肝脏正常的阴血,使之与肝阳、肝气取得平衡状态。只要肝阴、肝血不足,根据这个道理,一定会导致肾的阴精不足,就这个意义说,肝阴不足一定会出现肾阴不足。因此,所谓肝阴不足常常表现为肝肾阴虚,这是个必然的结果。肝肾一旦阴虚,进一步发展,就会出现阴虚阳亢,而肝阳上亢。肝阳上亢进一步发展,阳亢无制,就会出现动风,叫肝阳化风,我们在讲内风的时候已经联系到一点了。学这样一个病机特点,肝阴不足的特点,不仅仅知道肝阴不足常常是和肾阴虚同见,它的机制,而且更重要的掌握它向何处方向发展?肝的阴液不足,它的病机演变的趋势,由肝阴不足,而肾阴不足,肝肾阴虚,肝阳上亢,肝阳化风,只是在病机演变过程中,非常重要几个阶段提炼出来几个术语,叫肝肾阴虚、肝阳偏亢、肝阳化风。这也是学习肝的病机,非常难学的地方。

  (4)下面讲肝血不足。所谓肝血不足,是指肝脏阴血亏虚的病理变化。它的病机特点:1. 有一般血虚的表现,它具有血虚,定义是肝的阴血亏虚的病理改变,它一定有共性,血虚,病机特点有血虚的表现;2.肝脏及其所属形体官窍筋脉、头目、爪甲失养,它具有这么两个特点。肝的阴血不足,病机的基础是肝脏本身的血液亏虚,使肝失所养。肝失所养主要表现在什么地方呢?它有一般血虚的改变;它有筋脉失养的改变。头目、筋脉失养,注意它所属的形体官窍筋脉失养。血虚不能上荣,影响它的官窍,肝开窍于目,他就视物模糊。眩晕、眼花,眩晕是血虚的一般特征,它既代表了血虚的一般特征,也体现了肝脏本身血虚,不能濡养肝本脏、肝的筋脉及其所属的形体官窍。它的特点血液不能上荣于头面,除了眩晕之外,表现为眼花,特别是视物模糊。注意前面讲肝阴不足,肝的阴液不能上荣于头面,是目涩;血虚不能上荣于头面,表现为视物模糊,或者是眼花。筋脉失养,主要表现特征是爪甲不荣,甚至反甲,爪甲淡白。全身表现为全身筋脉失养,肢体麻木不仁,这是肝血不足最具特征性的病理变化。作为女性,影响了冲任。肝血虚,就会必然导致冲任不足。冲任不足,就造成血海空虚,肝为血海。血海空虚,在女性的月经会表现为即而经少,乃至于闭经。肝血虚,我们前面讲“阴血常不足,阳气常有余”。肝血不足,最容易导致阳亢无制而动风,发为虚风内动。我们前面讲那个血虚生风,确切点说,在“内生五邪”里面讲肝风内动那个血虚生风,是指肝血虚,虚风内动而言的。肝血虚的结果,也必然导致肾精亏虚,乙癸同源所决定的。所以血虚生风,实质上是肝肾精血亏损而动风。我们前面讲那个血虚风动。这是肝血不足的病理变化的趋势,最基本的有全身血虚的一般特征,爪甲不荣、面白,是一般特征,可是最就肝脏本身的阴血不足,而使肝失所养,它主要表现为肝筋、肝脏本身及所属形体官窍失养,突出表现在这个地方。主要表现为眼花、视物模糊、眩晕、肢麻、爪甲不荣,体现了肝脏本身的特征,最具一般特征。至于说冲任不足、肝血不足,对女性来说,肝血虚一定导致冲任不足而血海空虚,引起月经的改变。至于说由于肝血虚进一步发展的血虚风动,是肝血虚一个演变趋势。一般情况下,肝血虚,它本身就表现这样的特征,病理变化就是。后面这几个,血虚生风是肝血虚的病机演变趋势。

  (4)下面讲肝阳上亢。肝阳上亢,又称肝阳上逆、肝阳偏旺,偏亢。以肝阳上亢,或者又称肝阳偏亢为好。它的第一个名称应该叫肝阳上亢。所谓肝阳上亢,是指肝的阳气亢逆于上的病理变化。它的病机特点:1.肝肾阴虚;2.阴虚阳亢;3.下虚上盛、本虚标实。我们讲肝火上炎,它的演变趋势是必然耗损肝的阴液、阴血,可以导致肝阴不足、也可以耗伤阴血导致肝血不足。肝阴不足常常与肾阴不足并见,肝肾阴虚的结果,阴虚阳亢,最终必然演变为肝阳上亢。肝血不足也可以表现为肝阳上亢。从肝阳上亢的发展的始动因素,最直接的是肝的阴血不足,就肝脏本身而言,如果间接的气郁日久,也可以耗精、伤液、伤阴,其中以火最为显著,必然伤阴,气郁日久,即使不化火,也要耗伤肝的阴血,肝气郁结日久,也必然耗伤肝的阴血;肝火炽盛,更是要耗伤阴血。最终导致的结果肝的阴血不足。肝阴不足也好、肝血不足也好,最终出现的结果,演变趋势表现为肝的阴虚阳亢,而导致肝阳上亢。就脏腑的病机而言,肝阳上亢的病理基础,确切点说是肝肾阴虚,这是由肝肾之间的关系所定的。它不是一般的阴虚,在此基础上,阴虚阳亢,一定体现阳亢。阳亢,指阳气亢逆而言。阴虚是指肾阴亏虚而言,实际上是肝肾阴虚,但是强调的是肾阴亏虚,下虚,是解释上盛和下虚。中医历代文献解释肝阳上亢这个病机,常常用上盛下虚来表示它,就是肝和肾比较,我们在三焦里讲,肝居中焦,肾居下焦,就这个意义讲,下虚强调的是肾阴亏虚,实际上是肝肾亏虚。前面讲共同的病理基础是肝肾亏虚。本虚,一个是肝肾亏虚;标实主要表现为头面部阳气亢逆的现象。我们从上盛下虚两个方面来分析它的病理机制。阴虚,也可以叫做下虚,是指肾阴虚,习惯上都这么讲肾阴虚于下,肝阳亢于上,实际上是肝肾阴虚,阴虚于下,而阳亢于上。习惯上表达是肾阴亏于下,肝阳亢于上。为什么强调肾阴虚呢?古人历代文献这样讲,他有他的道理。肝阴和肾阴之间的关系,根据乙癸同源的原理,肾阴决定肝阴,就(是)肝阴要想保持正常的状态,没有肾阴不断地给它补充,它不能达到它自己生理状态,就这个意义讲,肾阴决定肝阴。所以习惯上,肝肾阴虚强调肾阴亏于下,就上盛下虚而言。肾阴亏于下,也就是说肝肾阴虚亏于下,它突出的表现特征腰膝酸软,这是最一般的特征,甚者会出现步履蹒跚,就是头重脚轻,像醉汉一样走路,这叫肾阴亏于下。这是表现阴虚的特征。阳亢呢?是指阴虚进一步发展,不叫阴虚火旺,而叫阴虚阳亢,就(是)阳气亢逆,它不叫肝火上炎。肝火上炎是个实证,这是阴虚火旺,在这里不叫肝阴虚火旺。由于肝肾阴虚发展到阴虚火旺,不用肝肾阴虚火旺这个词来表达,而强调是肝阳上亢,肾阴亏于下,肝阳亢于上,强调肝的阳气升动太过。那么阳亢,阳气亢逆于上表现的特征是什么呢?类似我们前面讲的肝火上炎、气火上逆头面的特征,注意我讲说类似肝火上炎、气火上逆头面的特征,他一定会有面红目赤、眩晕耳鸣,特别是面红目赤,肝阳上亢有面红目赤,但是这个阳亢,是下越虚,上越盛,是这样一个结果。把这个阳亢于上,似乎是像肝火上炎,称之为标实,实际上不实。它是由于肾阴阴虚于下的结果,上面表现为阳气亢逆于上。这里面体现出来同样是表现为阴虚火旺的特征,肝火上炎也可以出现,阴虚阳亢、肝阳上亢也可以出现,两者的区别在于有无肾阴亏于下的表现。有肾阴亏于下这种病理改变,那么就叫做肝阳上亢;无,仅仅是面红目赤、眩晕耳鸣,气火上逆于头面,就这个病理现象就规定它为肝火上炎。它再具一个症状特征,上盛下虚。解释这四个字,头重脚轻,喝醉了酒,感觉大头沉,脚没跟,把它转化成中医的术语,症状学术语,头重脚轻,再加个眩晕,就这六个字,就可以定肝阳上亢。它表现的特征性的改变。这个肝阳上亢下一步发展,阳亢不制,就肝风内动了。

  概据肝肾之间的关系,大家注意,名字上术语叫肝阳上亢,本质上是肝肾阴虚,阴虚火旺。不叫火旺,而叫阳亢。就肝脏本身病机演变规律、就阴血亏虚而言,肝血虚进一步发展也可以出现肝风内动,叫血虚风动。肝阴虚也可以发展为肝风内动,同属于虚的,虚风内动。但是一般来说,肝阴虚多通过阴虚阳亢,由阴虚阳亢进一步阳亢无制,而发展为肝风内动。把这个肝风内动,叫肝阳化风。我们前面讲“内生五邪”的时候,内风的时候,讲到肝阳化风,这是就肝阴血不足。它肝阴、肝血藏不足,就是一旦出现肝阴、肝血藏不足,就是必然沿着这样一个病理演变趋势,最终的结果肝风内动的虚,其中以肝阳化风最为多见。肝火炽盛,可以直接转化为风,热极生风,形成肝风内动里面那个典型的实证,热极生风。把这些联系起来,就是肝脏本身病理变化的演变规律,它发生发展规律,其中最基础的病理变化就是肝气郁结。肝气郁结,可以演变为肝火上炎。肝火上炎,如果是阳热极盛,肝经的阳热亢盛到极点,可以直接转化为热极生风,而肝风内动。肝气郁结,或者是肝火上炎,都必然损伤肝脏本身的阴血,或者是阴液,或者是肝血,发展为肝血不足、肝阴不足。肝血不足,最终演变的结果也可以发展为肝风内动,叫血虚生风。而肝阴不足,它的演变趋势最为复杂,肝阴不足、肝阳上亢,最终还要发展为肝风内动。这就是肝脏从最基本的病理变化、它的演变规律,它自身的变化、它的演变规律,所以肝脏病变最复杂。这个演变规律,就可以体现出来肝脏本身病机的特点,叫“肝气、肝阳常有余,肝阴、肝血常不足”。那么“肝气、肝阳常有余”,集中体现为肝气郁结和肝火上炎;而“阴血常不足”,集中体现为肝阴不足、肝血不足、肝阳上亢、肝风内动,它体现了在生理上肝脏的生理特性叫体阴用阳,反复强调体阴用阳是指肝的阴血在维持肝的正常生理功能当中的重要作用。这个生理特点决定了肝脏在病理条件下,一定是以阴血不足为突出的表现,也就(是)说,表现最为复杂,而且最为突出,体现了肝气郁结、肝火上炎它的必然的演变规律。这个规律,不仅来认识肝气郁结为最基本病理变化,它的演变规律,掌握它的病理机制;更重要是它有重要的实践意义。集中一点还是强调,无论是在什么情况下,都要注意保护肝的阴血,不要违背了肝脏的生理特征,要遵循肝脏的生理特征、它的病理特征,来辨证治疗肝脏所引起的各种疾病。

  (三)肝病。肝为“将军之官”,肝为刚脏。前面讲脏象的时候,讲肝的生理特性曾提到,肝为五脏之贼,就是肝气郁结一旦出现,它最容易侵犯其他脏器。上面我总结那(些),反复强调那个论述的东西,那就是肝脏自身的病理演变规律。那么除了自身之外,它对其他脏腑怎么演变的呢?肝病影响到心,或者心肝火旺,或者心肝血虚,这个在前面心和肝的关系已经讲过了;肝病影响到肺呢?较为单纯,肝火犯肺,我们前面讲到的;肝病影响到脾胃,或者是肝脾不调,或者是肝胃不和。我们今天讲的涉及到肝肾的关系,就是肝病累及到肾,前面讲肝阴血演变的规律的时候,肝病及肾,肝血虚也好、肝阴虚也好,(累)及于肾,也就是说必然演变为肝肾阴虚。也就是说,肝阴虚必然是导致肾阴虚,我们前面讲肾阴虚会引起肝阴虚,肝阴虚会(引起)肾阴虚,两者互为因果,其中重点在肾阴。换句话说,肝阴虚本身就意味着肾阴虚;如果肝血虚呢?那么就会累及肾的精,最终导致肝肾精血亏虚;除此之外,肝病及肾,如果表现为肝的疏泄、肾的闭藏功能失调,由于肝的疏泄功能失调,影响了肾的闭藏功能失调,就会出现肝与肾藏泄失职这样一个病理改变,影响了男性和女性,性与生殖的功能。就脏腑的规律而言,它最容易出现的、最多见的,肝肾阴虚和肝肾精血亏虚。

  肝和胆。五脏的病变影响了六腑。肝的疏泄功能,我们在前面讲到决定了胆的疏泄功能,胆依附于肝,胆的疏泄就是肝的疏泄所决定的。因此,肝的疏泄功能失调,影响胆的疏泄,它的病理演变的结果:1.可以使胆失疏泄,表现为胆汁的分泌排泄异常,最多见的病理现象,黄疸。我们前面讲过土郁木壅,它的病理结果表现为脾胃湿热,或者是脾胃寒湿,那么湿热和寒湿郁积的结果,也会影响胆的疏泄功能,使胆失疏泄而发黄疸。这是从肝失疏泄影响了胆的疏泄功能,影响了胆汁的分泌排泄功能而发为黄疸。肝的病变,失疏泄,会影响胆失疏泄而表现为胆失决断。胆为“中正之官,决断出焉”,胆决断功能失调,那么主要表现为对不良刺激的影响的反应,这就是肝病和其他脏腑的关系。

  在五脏病机系统当中,某一脏的阴阳气血失调,和其他脏腑之间的病机演变规律,以肝脏最复杂,以肝脏最为难学,它涉及到脏象学说里面多个学说。在学习它的演变规律的时候,应该把我们前面讲的脏象学说那些基本的规律,掌握这些基本规律,再理解它们在病理条件下的演变规律,特别是掌握肝脏的生理特性,在此基础上才理解它的病理特点。学习肝脏,在五脏系统肝脏是最为复杂的。所以没说其他脏腑为五脏之贼,按照一般来理解,任何一个脏腑有病都能够影响其他脏腑。为什么强调肝为五脏之贼?就是由肝的生理特性所决定的。反映在病理上,就是由它病理变化所决定的。肝脏与其他脏腑之间的关系所决定的,也就是肝为刚脏、体阴用阳,这个属性决定了,从一般意义上讲,肝为五脏之贼。

  通过上面我们分析,肝脏自身的病机演变规律,和肝脏与其他脏腑的病理演变的关系,可以进一步理解肝为五脏之贼。肝为五脏之贼:1. 在理论上体现了中医学强调肝脏在人的病理演变过程中,它对其他脏腑的影响;2.一旦肝脏的阴阳气血失调,按照肝为五脏之贼这个原理,一定想到它要波及,而且迅速地波及其他脏腑。正因为这样,所以治疗肝脏病变,一定要考虑它在病机演变过程中,向何方向发展,采取“上工治未病”的方法,及时截断肝脏的病变,它向其他脏腑演变。前面的课程曾提到,讲五行时“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”,“木旺必乘土”,或者肝脾不调,或者肝胃不和。为了防止它,必然传到脾。虽然是肝有病,脾没有表现出病的时候,也要治脾,“当先实脾”。举这个例子,为什么其他脏腑不讲呢?就是因为肝为五脏之贼这个原理所决定的。所以学习这一段,肝脏的病理演变趋势,非常复杂,也比较难学。同样一个肝阳上亢术语,定位实际本质上(是)肝肾阴虚。为什么说它是肝肾阴虚?通过学习它的病机进一步来理解,我们讲它的生理功能和生理特性,以及肝和其他脏腑之间的关系。好,这节课到这里。

第65 讲 病机:脏腑病机——肾的病机 胆的病机
 

同学们好,下面开始上课。

  上一节我们讲了肝的病理机制,以肝气郁结为肝阴阳气血失调最基本的病理变化,详细地论述了肝脏本身阴阳气血失调病理演变的规律,以及肝对其他脏腑的影响。肝的病机在五脏病机当中占有重要的地位。五、现在我们讲肾的病机。

  (一)肾的病机特点。我们在讲藏象学说,讲肾的特性和作用的时候,强调肾主闭藏,是指肾精宜藏而不宜泄;讲肾阴肾阳为人身诸阴诸阳之本;在生理上强调肾的精气的作用。根据这样一个生理特点,就形成了病理状态下它(的)病机的特点:就虚实而言,传统上都讲肾无实证,我们今天看来,肾脏有虚也有实,所以它的病机特点,尽管有实,仍然是它所表现那个虚实是虚多实少,即使有实,纵有实邪,也是本虚标实,这是一个最重要的共性特点。根据肾主闭藏,肾精宜固闭而不宜妄泄这个生理特性所决定的。具体的病机特点:1.表现为生长发育障碍;2.表现为生殖功能障碍;3.表现为水液代谢障碍;4.表现为呼吸功能和血液功能障碍。这是肾,无论是气,是血,是阴,是阳,它们发生病理变化的基本规律。也就是说,肾的功能异常以后所反映出来的病理变化不外上述这几点。概括起来,就虚实而言,以虚为主,虚多实少。关于肾的病机特点,传统叫肾无实证,只虚无实,我们这里讲虚多实少,纵有实也是本虚标实,对肾脏的病机特点大致有这么两种看法。

  (二)下面讲肾的具体的病理变化。(1)肾虚不固,也就是肾气不固,又称下元不固。所谓肾气不固、肾虚不固、下元不固,是指肾气亏虚,封藏、固摄功能失常的病理变化。肾气不固的病机特点,主要表现为封藏失职。具体表现为精不固,男性会表现为精关不固而出现遗精滑泄,女性的经不固是指月经不固,是因为肾气亏虚,封藏失职,使冲任失于固摄,就是冲任不固,结果会出现月经过多,乃至于淋漓不尽。对女性,由于肾气亏虚,封藏失职的结果,不能够约束带脉,会表现为带下过多,带下清稀。注意,肾气不固,表现为带下清稀。由于肾气亏虚,不能固摄冲任,冲任不固,影响了胎元,不能固摄胎气,使胎元不固,而会出现胎动宜滑,出现滑胎,胎动不安。肾虚不固,影响了脾胃的功能,具体说来,影响了膀胱的功能,使膀胱约束失司,表现为尿不固,会出现尿频和遗尿。肾气虚损,封藏失职,使大肠之气不固,就会出现肠虚滑脱,或者是大便失禁,或者是脱肛,肠虚滑脱。把它概括起来,精、经、尿、便、胎、带不固,肾虚不固,不能固摄表现的封藏失职,表现出这样不同的形态。这是一、着重表现为它的固摄能力减弱。2.表现在摄和纳的能力,就是肾不纳气,肾参与呼吸,为纳气之根这个功能失调,肾封藏失职,不能摄纳肺清肃下降之气,会表现为摄纳无力,在呼吸上表现为呼吸困难,呼多吸少。上述这些病理机制,就是肾虚不固,表现为封藏失职,摄纳无力的结果。这是第一、我们讲肾虚不固,表现为固摄、摄纳的功能(失常),封藏、固摄能力失常,影响到不同的脏和腑、经络而发生不同的病理改变。

  (2)肾不纳气。肾不纳气的病机特点就是肾气虚损,失于摄纳,表现在纳气功能的异常,把这种病理变化叫做肾不纳气。肾不纳气,失于摄纳,不能摄纳肺气,表现为呼吸功能异常。我们前面讲到肾封藏失司,它如果表现为摄纳肺气无力,会出现呼吸困难,呼多吸少,我们定义它为肾不纳气。呼多吸少,呼吸困难,它有个重要特点,动辄气喘,它突出特点,喘。肾不纳气第二个特点,病理特点,它常常兼有肺气虚,而表现为肺肾气虚。严格说来,肾不纳气的病理基础是肺肾气虚。为什么这样讲呢?我们前面讲呼吸的调节过程,肺主呼,肾主纳,一呼一纳,阴阳和合,呼吸调匀。这是第二、肾不纳气,它都属于肾气功能失调的范畴。肾不纳气是在肾虚不固(的基础上产生的),着重表现为对肺气的摄纳异常,对这样一个病机用肾不纳气这个概念表述。

  (3)肾精不足。肾精不足又叫肾精亏虚,是指肾精亏损,功能减退的病理变化。它可以来自于先天,也可以来自后天。它的基本病理特点为脑髓、骨骼、耳窍失养;为生长发育障碍,生殖功能减退,即未老先衰。生长发育障碍主要是指小而生长发育迟缓。生殖功能减退是指壮年以后,成人生殖功能减退,乃至于未老先衰。总之,肾精亏损,它集中表现在促进人的生长发育,促进生殖机能成熟,这两个功能的异常。1.肾精不足,精髓空虚,脑为髓海,肾精不足影响到髓海,可以使脑失所养,也可以使骨髓亏损,使骨使所养。肾开窍于耳,肾精充足,耳聪目明。所以肾精亏虚使脑髓、骨骼、耳窍失养,它可以表现为健忘、耳鸣、耳聋、两足痿软。2.肾精亏虚导致促进生长发育的功能低下,表现为小儿生长发育迟缓,将来同学们在儿科学的时候讲五软、五迟,都属于先天肾精不足所导致的儿科疾病,它责之于先天禀赋肾精不足。3.肾精亏虚,它促进生殖机能的功能低下,表现为成人生殖功能减退,对男性表现为精少不育。大家注意啊,这里面强调,同样是肾的功能失调,阴阳精血失调都可以导致生殖功能减退。肾精亏虚导致的生殖功能减退,表现为男性的精少不育,强调精少。女性的经少,主要表现为经闭不孕,来月经稀少,乃至没有月经,不孕。这强调是肾精不足,它与肾阴不足、肾阳虚和肾气虚影响的生殖机能障碍不同,机制不同,所表现的表现形式也不尽一致。4.壮年以后,由于肾精亏虚,本来壮年以后精气就逐渐减少,由于各种各样的原因,进一步加重了肾精亏虚,就会导致过早的衰老,表现出来全身各脏腑功能发生累积性的,或者说渐进性的功能减退。我们在后面最后一章讲养生防治的时候进一步讲衰老的定义、衰老的发生机制,衰老学说之一,就是肾精亏虚。根据这个衰老和肾精的关系,在中医养生学当中,有一个补肾精学派,惜精学派,就是强调补肾精。我们当前在中医延缓衰老的研究当中,其中一种学说就是肾精亏虚说,从补先天之精入手来延缓衰老的进程。肾精亏虚导致精不能生髓,精髓不能化而为血,那么也会导致血虚。当前在血虚,或者西医再生障碍性贫血,地中海贫血,表现为贫血的,中医对这些疾病的治疗,除了从脾,后天入手之外,从补肾入手,主要是补肾填精。

  这就是肾精、肾气它们的病理改变,我们讲完了,下面从肾的阴阳来阐述它们的病理机制。

  (4)肾阳不足。肾阳不足又叫肾阳虚,也可以称为命门火衰。所谓肾阳不足是指肾阳虚衰,温煦失职,气化功能失司的病理变化。它的病机特点是温煦气化功能失常,生殖机能减退,并有明显的虚寒征象。肾阳为人身诸阳之本,肾阳虚,温煦失职,会表现出全身明显的寒象,是阳虚则寒,就是虚寒非常明显。肾的气化功能失调,肾的气化是指肾调节水液代谢的作用,气化功能失职,就会表现为水液代谢异常,而表现为水湿痰饮停聚,乃至于水肿。肾阳不足,温煦气化功能失调,特别是温煦功能失调,会影响肾藏精所表现出来的促进生殖机能成熟这样一个功能,表现为生殖机能减退。那么肾阳虚所导致的生殖机能减退它在临床上,或者是它的病理表现上与肾气虚不同,与肾精亏损也不同。1.对男性来说,表现为精冷不育,我们前面讲肾精亏虚的生殖机能减退,对男性来说,表现为精少不育,而肾阳虚表现出为男性的生殖功能减退,表现为精冷不育,性欲减退,阳萎早泄;对女性表现出来的特点是胞宫虚寒,宫寒不孕,性欲减退。它的机制不同,所以临床表现的现象也不完全相同。同样的功能失调,机制不同,表现出的现象就不同。脾阳根于肾阳,肾阳不足,加重了脾阳不足,最终形成脾肾阳虚,表现为脾运化水谷精微的功能失调,突出表现为泄泻。肾阳虚的泄泻表现特点就(是)五更泄,每天早晨起来,第一件事情就是泻,有个时间的特征。什么叫做五更泄?将来同学们在学泄泻的时候进一步去学习五更泄,它的临床特点,它的病理机制就是脾肾阳虚。将来学习方剂学,四神丸就是治疗五更泄的代表方剂。如果不表现为这样一种时间性非常强,这种泄泻常常表现为下利清谷,它可以没有时间的特征。所谓下利清谷是指大便的排泄物,水和没消化的食物混杂到一起,中医描写这个大便的性状叫下利清谷。下利清谷,见到这样一个症状立刻会想到脾肾阳虚的机制,就是脾阳虚。这是肾阳不足。

  (5)下面讲肾阴不足。肾阴不足又称肾阴虚,肾阴亏损,或者肾阴亏虚,规范地讲,就是肾阴不足,肾阴亏虚。肾阴虚是指肾阴不足,失于滋养,虚热内生的病理变化。肾阴虚的病机特点为阴液精血亏少,虚热、虚火内生。肾阴不足,由于阴亏失养,使阴精亏少。它表现特点,人体消瘦,乃至于羸瘦,是极度的消瘦,肾阴不足的时候,还会有肾脏典型的症状,腰膝酸软,它的特点是形体消瘦,肾阴不足。除此之外,由于阴虚火旺,阴虚内热,还有非常典型的虚热内生的改变,这个虚热内生就表现为五心发热,或者手足心热。讲到这里,需要说明的,我们中医病机学里面常常说阴虚阳虚,阴虚最一般的特征,本质上,实际上,讲它五心烦热,手足心热,颧红,盗汗,舌红,脉细数,把它这一组症状作为阴虚内热的,阴虚的最一般的表现。我们讲到这里就可以知道,本质上,实际是用肾阴虚的典型改变作为一般阴虚的病理变化所表现的表征。那么为什么会出现这种结果呢?肾阴为人身诸阴之本,最典型的阴虚是一般的特征,强调肾阴在全身阴虚当中的重要作用。就这个意义讲,可以理解为什么中医文献讲阴虚内热,讲到阴虚火旺,总是用手足心热,五心烦热,颧红,盗汗,舌红,脉细数,来描述它们的病理表征。阴虚内热进一步发展,出现阴虚火旺,这个阴虚火旺,1.可以表现为虚火上炎,就是那个颧红,面目烘热,颧红是阴虚火旺的一般特征。如果肾阴虚火旺,它有骨蒸潮热,还可以出现虚烦少寐。到了虚烦少寐的症状一出现,实际上就是肾阴虚于下,心火亢盛,实际上是心肾阴虚,阴虚火旺那个心肾不交的改变。将来学习《伤寒论》,少阴热化证,虚劳虚烦不得眠,黄连阿胶汤主之,把那条条文抽出来,它的特殊症状就是虚烦不寐,心烦,睡不好觉,手足心热。除此之外,阴虚火旺还会导致肾的相火妄动,表现为人的性功能发生改变,特点表现为性欲亢进,超过了正常生理的限制,把它叫做相火妄动。前面肾阳虚性欲减退,肾阴虚性欲亢进。解释肾阴虚导致的性欲亢进是用肾阴不足,相火妄动来解释的。这就是肾阴虚。

  肾的精气、阴阳所产生的基本病理变化,刚才我们讲,传统的讲肾无实证,所以我们上面讲都没提到肾有实证,可是我们这里强调,承认肾有实证,但是强调虚多实少。那么所谓肾的实证是指什么而言的呢?举个例子,比如现在,肾脏肿瘤,肾有结石,结石我们讲的是病理产物,那么是实是虚呢?它会表现为腰痛,腰为肾之腑,就是中医来说,我们按照中医的病机学说来解释,病位在肾。那么是虚还是实呢?剧烈疼痛,而且会排石,尿石,显然中医应该把它定义为肾的实证,但是正是因为传统的讲肾主封藏,肾精宜固摄秘藏而不宜妄失,强调肾脏的虚多。就这个意义讲,所以常常解释它叫肾虚,先讲肾虚,然后再说有瘀血,有结石存在。结石,中医解释为湿热,从尿道排出来,把它定义为膀胱湿热,所以解释为肾虚而膀胱热,既不说单纯肾虚,又不单说肾实,本来是实证,却说它是肾虚而膀胱湿热。那么,这样既符合中医传统讲肾无实证,同时又正确地解释了肾脏的实证,但是毕竟就病理变化的反映的多寡而言,表现的现象毕竟是虚多实少,所以尽管出现实证,我们中医传统认为,那个腰痛,刺痛,排出尿石,把它叫做肾虚为本,那个尿石为标。所以,比如用清热利湿来治尿石,也常常把补肾药加入到方剂里面,这个理论,就是根据肾虚而有湿热,本虚是肾虚,标实或者是瘀血,或者是湿热。从两个不同方面强调肾脏病机的特点,如果仅仅强调肾只有虚证,过去的文献讲肾无实证,还有进一步强调有虚无实,那么腰痛,刺痛,有瘀血,有结石,定位在肾有病,中医统统定义在肾有病,那么这个时候我们就没法解释强调有虚无实。那么这种病理变化从理论上作何解释呢?关于虚多实少,纵有实邪,仍然是本虚标实,从《诸病源候论》开始,就已经有了明确的记载。因为肾命学说发展而来,强调肾精在人体的重要作用,过分强调肾只能补,不能泻,强调保护肾精在生命过程中的重要意义,就根据这个学说而来的,强调肾无实证,只补不泻,治疗的时候强调只补不泻,那是根据肾命学说而来的。

(三)我们讲肾与其他脏腑的关系。肾的精气阴阳失调,肾阴肾阳为人身诸阴诸阳之本,因此肾有病变,1.由肾的病变可以累及到其他脏腑,引起其他脏腑阴阳气血失调;2.肾有病也可以加重其他脏腑原来的病变,肾和心,我们前面讲心和肾的关系的时候,病理演变的关系,它集中表现为心肾阳虚和心肾阴虚。如果肾主水液的功能,肾虚水泛表现非常突出,肾阳虚,气化功能失司,以水液代谢的病理变化表现突出的话,那么就会出现肾水上凌于心,这个病机演变过程出现的结果用水气凌心来表述它。它的特点不仅是肿,还有悸,悸病位在心,肿病位肾虚,水泛为肿,在此基础上还会演变为射肺,那就是肾水凌心射肺,由肾虚水泛累及到心,累及到肺,那么不仅有肿,有悸,还有喘。将来同学们在学习水肿的时候,水肿的末期常常会出现这种非常严重的病理改变。用中医药来治疗西医的慢性充血性心力衰竭,就是根据肾虚水泛,凌心射肺,慢性心力衰竭出现肿、悸、喘的时候,就是根据肾虚水泛,凌心射肺这样一个机制来认识它的,肾、心、肺,从这三个入手来治疗的。肾气不足,我们前面讲肾气不固累及到肺,最后形成肺肾气虚,构成了肾不纳气的病理基础。肾不纳气从肾失摄纳这个角度定义它为肾不纳气,是肾气不固的结果,实际上,可以从肾本身发生病变,也可以从肺气虚而来,最终结果形成肾不纳气,但是本质作为脏腑来说就是肺肾气虚。脾主要是说肾阳虚不能温煦脾阳,导致脾肾阳虚。肾的阴阳气血失调,主要是指肾精和肾阴影响到肝脏,为什么强调肾精、肾阴对肝脏的作用呢?又回到我们前面讲乙癸同源,其中有一个,一个是水能涵木说,精血同源说,由于肝肾的关系,在肾阴和肝阴之间的关系,肾精和肝血之间的关系,根据乙癸同源和精血同源,根据这样一个理论,在生理上,表现在病理上,肾精不足,肾阴不足影响到肝脏,主要表现为肝肾阴虚,或者是肝肾精血亏虚。肝肾阴虚,阴虚的症状就表现突出,而精血亏虚主要表现为营养濡润作用、功能低下,不表现出明显的热象。精虚,属于阴虚范畴,但是又不像阴虚那样有典型的阴虚内热症状,所以从病因学来说,肾的精血亏虚,或者说肾精亏虚和肾阴亏虚同属阴范畴,那么肾精亏不表现出来像肾阴亏虚那样典型的虚热的征象,用这个区别两者。再有肝肾精血亏虚表现为除了生殖功能障碍之外,再有表现为血虚的状态,把它叫精血亏虚,那么病是阴虚还是精血亏虚,除了它表现的病理现象不同之外,从寒热的属性,同属阴的属性,就看虚热典型不典型,如果在精血亏虚的基础上又出了典型的阴虚内热的征象,那不仅损伤了精血,也损伤了阴液,那是精血、阴液亏虚。这就是肾的阴虚和精血亏虚,或者叫肝肾阴虚和肝肾精血亏虚,它们的病机上的联系和区别,这在临床上也同样需要区别开来,这个在病机上区别开来。在临床治疗的时候用药是不一样,将来同学们学习中药的时候再进一步讲,补肾填精的药物和滋补肾阴的药物是有严格区别的,无论是性和味,是有严格区别的,那么中医临床实践是这样,所以我们在理论上必须把两者区别开来。如混同一起,这个理论就没法指导临床实践,不仅不能指导辨证,更没法指导处方遣药。肾与膀胱相表里,肾之气化决定膀胱之气化,那么肾虚,膀胱气化失司,就会使膀胱气化的功能发生改变,也就是说,使膀胱的开合失司,表现为尿液的排泄出现异常。

  这就是上面所讲的就是肾的阴阳气血失调与其他脏腑的关系,对其他脏腑的影响。将来同学们在读《难经》的时候,读虚损病的时候,就会进一步去读,在虚损状态下,可以从不同的脏腑先开始,最后累及到肾,和我们讲肾的阴阳气血失调,那么肾阴肾阳为人身诸阴诸阳之本,正因为这样,无论是从心开始,或者是肺开始,或者是脾开始,或者是肝开始,其病之始分别起于心、肺、脾、肝,但最终的结局要穷于肾,所以久病必穷肾,中医学有这样一个理论,久病必穷肾的理论,就是演变的结果。由于肾阴肾阳为人身诸阴诸阳之本,这个理论决定了久病必及肾,演变的规律,因此我们前面讲那个亡阴亡阳,就脏腑病机来说,严格地来说,那是亡肾阴亡肾阳。将来学习方剂,学习中药,看回阳救逆,看看那个药理入哪经就可以理解了。

  这就是中医脏腑病机学,五脏系统的病机我们讲到这里,这是脏腑病机里面(的)重点。学习这一部分内容,要明确我们在这里面使用这些病机学的术语它是有严格的内涵的,也就是说某一脏腑的气血阴阳失调,出现了某一病理机制,并非是这一脏所有的生理功能都得异常,都得表现出这一个概念里面,而是有不同的区别,所以我们学习脏腑病机的病机学的概念,宜更严格地区别开它们之间的差异,找出它们之间的联系,只有这样才能真正地把脏腑病机阐述清楚,也只有此才能够正确地学好中医证候学,才真正能做到在证候学当中,真正做到辨别证候,真正做到辨证精细,使概念进一步清晰。在五脏病机当中,肝是最难学的,一个大题,肝为五脏之贼可以考一个博士,可以拿博士学位。这个理论,从理论上说明它,那么从实践上说明它,这是非常好的题目,非常复杂,那么五脏当中以肝复杂性,难学以肝为最。

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