当归四逆加吴茱萸生姜汤
【原文】
【组成与用法】
当归三两
上九味，以水六升，清酒六升和，煮取五升，去滓，温分五服（一方，水酒各四升）。
【功效】温经散寒。
【医案】
1．痛经
初诊：2005年8月18日。宋某，30岁，未婚，痛经5年，每于经期第三天痛经剧烈，手足寒逆，浑身冷汗，伴呕吐，经色暗，夹血块，月经周期定，7天净。带下不多，二便正常。7月份过食杨梅之后一直胃脘作胀，纳差。末次月经7月25日来潮。舌淡红，苔薄白，脉细。
治法：温经散寒，调气和中。
方剂：当归四逆加吴茱萸生姜汤合半夏厚朴汤。
当归12g
二诊：2005年8月29日。月经于8月22日来潮，经量可，无痛经，今已净，嘈杂易饥，大便少，舌脉如上。
治法：补益脾胃。
参苓白术散（《和剂局方》）去砂仁，加何首乌12g，5剂。
三诊：2005年9月30日。月经9月25日来潮，未再出现痛经。
以后连续随访3个月经周期，痛经消失。
2．经期过长
初诊：2006年2月24日。叶某，36岁，月经1月29日来潮，至今27天未净，经量不多，经色紫暗，小腹隐痛，伴腰酸痛，乏力。经前腰骶酸痛，胃寒怕冷，纳可，二便正常。生育史：1-0-3-1。尿妊娠试验阴性。舌淡红，苔薄白，脉细。西医诊断：功能性子宫出血。
治法：温经和血止血。
方剂：当归四逆加吴茱萸生姜汤加减。
当归6g
二诊：2006年2月27日。阴道出血今净，腰部酸痛，舌脉如上。
治法：温补肾气。
方剂：八味肾气丸加味。
淡附片3g
三诊：2006年3月2日。腰痛减轻，恶心。舌淡红，苔薄白，脉细。
治法：温中健脾益肾。
方剂：理中汤加味。
党参15g
四诊：2006年3月7日。带下如水量多，腰痛，小腹偶痛，舌脉如上。妇科检查：外阴无殊，阴道通畅，宫颈光滑，宫体后位，活动，质地中等，压痛，两侧附件压痛，两侧子宫骶骨韧带触痛。西医诊断：慢性盆腔炎。
治法：温脾调气，清理湿热。
方剂：薏苡附子败酱散合四逆散加味。
薏苡仁30g
【方剂比较】
当归四逆加吴茱萸生姜汤比当归四逆汤增加了温中止痛，理气燥湿的吴茱萸和散寒止呕的生姜，因此具有更强的温经逐寒，蠲饮止呕之力。钱天来曰：“若其人平素内有久寒者，又为客寒所中，其痼阴冱寒，难于解散，故更加吴茱萸之性燥苦热，及生姜之辛热以泄之，而又以清酒辅助其阳气，流通其血脉也。”
少腹逐瘀汤与当归四逆汤虽然两方均可治疗寒凝瘀滞引起的痛经，但少腹逐瘀汤为实寒结瘀，当归四逆汤为虚寒夹瘀，前者腹痛的程度要较后者严重，临床选方时当须注意。
【按语】
郑重光曰：“手足厥冷，脉细欲绝，是厥阴伤寒之外证；当归四逆，是厥阴伤寒之表药耳。”由此可见，当归四逆汤是治疗血虚寒郁而出现手足厥逆的温通方剂。
在痛经之中，以寒与瘀致病者居多，两者同病者不少，而寒中又有实寒与虚寒之别。当归四逆汤用来治疗虚寒夹瘀的痛经，有比较确实的疗效。方中当归苦辛甘温，补血和血，配芍药补血虚；桂枝辛甘而温，温经散寒，同细辛合除内外之寒；甘草、大枣甘味益气健脾，既助归、芍补血，又助桂辛通阳；其中通草味甘、淡，性微寒，通常只作为清热利水通乳用，然该药尚可通利经脉，《长沙药解》称其“通经闭”。当归四逆加吴茱萸生姜汤较当归四逆汤温中散寒之力更强，因此对于痛经的疗效更优。日本的医疗用汉方制剂中就迳指此方可以治疗“妇人下腹痛”。通常此方与其他活血化瘀药物相伍，可以提高温经止痛的疗效。
当归四逆汤案1、案2均为痛经，或发病时手足逆冷，或喜温，经色紫暗，案1又因患子宫肌瘤，故以该方配合益母草、蒲黄、血竭、玄胡索、九香虫，以增强活血化瘀止痛的作用，非经期即用活血消癥的方剂；案2还见纳欠，每日晨泻，舌淡脉细，脾阳不振之象尤著，一诊用当归四逆汤加延胡索、川楝子、蒲黄、五灵脂、九香虫、益母草治疗痛经之外，二诊因其腹泻不止，改用当归四逆汤合赤丸以散寒止痛，合理中汤以温中健脾，三诊因经期方过，改用理中汤合桂枝附子汤以温补脾阳，巩固疗效。
案3为月经后期，赤带晦暗，时值春寒，大有《素问·离合真邪论》“天寒地冻，则经水凝泣”之象。《灵枢·病本》有“先寒而后生病者，治其本”之谓，故用当归四逆汤以散其寒，加丹参、益母草、泽兰、王不留行，以活血行经，但由于患者服药方法和用药剂量方面存在问题，延至三诊时用当归四逆汤加丹参30g、益母草30g、地鳖虫10g、川牛膝30g，月经方正式来潮。
案4、案5为闭经，但均无所苦，案4B超检查子宫内膜厚度仅有4mm，辨证无由，根据温经汤治疗闭经疗效不菲的启示，使用同样具有温经活血的当归四逆汤加菟丝子、巴戟天、益母草、丹参、香附，以益肾行经，不意药未尽剂，经水已转。案5与案4不同，闭经时间1年，内膜厚度已达8mm，胃中寒冷，故可以一意温而攻之，仅用当归四逆汤加大剂量的益母草、川牛膝、丹参一诊取效。以上两案，足见温经之法可称治疗闭经之大法。
案6为卵巢肿瘤，虽见经色鲜红，经前乳腹发胀，似有郁热之嫌，但察其月经经常衍期，经行下腹冷痛，再据舌脉之象，断之为寒凝，似更能切中病机。故以当归四逆汤加丹参、益母草、川牛膝、鸡内金、香附，配以鳖甲煎丸，以温经散寒，活血散结。用药对证，效不更方，持之以恒，终使得卵巢肿瘤消散。
案7为小腹寒冷，该症状在妇科中有特殊的意义，往往是宫寒的一种外在表现，患者不孕，也缘于宫寒，故助孕之前，首先必须解决宫寒引起的小腹寒冷问题。用温经通脉的当归四逆汤合破阴回阳的白通汤，一诊即知，三诊时由于突发水泻，改用温阳渗湿的五苓散和行气助运的平胃散加味治疗，腹泻止后，再用当归四逆汤合白通汤治疗而愈。
当归四逆加吴茱萸生姜汤案1也为痛经，但其痛经和呕吐的程度比之当归四逆汤案尤甚，初诊时又有脘胀纳差等气滞之象，故用当归四逆加吴茱萸生姜汤以治痛经，用半夏厚朴汤调气消滞。
案2为经期过长，量少色暗，小腹隐痛，胃冷，用当归四逆加吴茱萸生姜汤改生姜为炮姜，加益母草和血，香附味辛、微苦，性平，能行气止痛调经，《本草纲目》称“炒黑则止血”，茜草味苦，性寒，具有凉血止血活血作用，经动物实验证实茜草能明显延长小鼠的凝血时间，而茜草炭能显著缩短小鼠的凝血时间。（《现代中药药理与临床》，王本祥主编，天津科技翻译出版公司2004年出版）二药炒炭之后，既有行气活血之性，又添固涩收敛之功，用之可以双全。
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