96、桂枝芍药知母汤

[组成用法]
桂枝10～20g、芍药10～20g、甘草3～6g、麻黄6～15g、生姜10～20g、白术10～20g、知母10～20g、防风10～20g、附子10～20g。水煎，分三次服。
[方证]
1．剧烈的关节痛、伴关节肿。
2．恶风发热、有汗或汗少。
3．身体消瘦，面色暗黄或有浮肿，脚浮肿。
[现代应用]
1．类风湿性关节炎、风湿性关节炎、肩周炎、坐骨神经痛、痛风、骨质增生症等以关节疼痛、肿胀为主要表现时可用本方。
2．其他方面如马尾神经炎、下肢静脉血栓、结节性红斑、关节型银屑病、内耳眩晕症、肺心病合并心衰等也有使用本方的机会。
[经验参考]
桂枝芍药知母汤主治关节肿痛，常用于风湿性关节炎或类风湿性关节炎。唐祖宣用本方加苍术、黄柏、薏苡仁、黄芪治疗类风湿性关节炎48例痊愈。如一男性患者两手关节对称性肿胀、强直、疼痛已四年余。确诊为类风湿性关节炎，多处求治无效，病情日渐加重。面色青黑，痛苦病容，舌质淡，苔白腻，四肢关节强直，肿胀疼痛，两手尤甚，得热痛减，遇寒加重，天阴疼痛更剧，脉沉细。方用：桂枝、白芍、知母各18g，防风、苍术、黄柏、炮附子各15g，麻黄、甘草各9g，白术、生姜各12g，薏仁、黄芪各30g。服4剂后疼痛减轻，守方38剂，疼痛消失，关节屈伸自如，肿胀消除，临床治愈出院，五年来随访术复发（唐祖宣，云南中医杂志，1984；5：49）。岳美中治一人，因去河中洗澡捉伍受凉，数日后左股关节肿痛，渐及两膝关节发红，肿大疼痛，左侧尤甚，不能行走，两膝屈伸不利，经常发烧，体温38℃左右，多方医治无效。经投桂枝芍药知母汤加减数剂而愈。五年后，囚雨淋受冷，又发生肌肉疼痛，午后发烧剧痛，无汗，二便如常，舌苔薄白。……与麻杏苡甘汤16剂而愈，但左腿仍不灵活。再次就诊，疼痛部位游走不定，时常心跳头晕气短，……走路时左腿发自，稍呈蹒跚状．两下腿皮肤干燥，肌肉消瘦，风湿急症虽解，余邪末尽，久郁复化为热，而现热久灼津，经脉失养，久犯于下……投桂枝芍药知母汤。药尽2剂，遍身涔涔汗出，汗后身出核桃大紫色处甚多，皮肤瘙痒。此乃风湿之邪欲从表散之候，药尽6剂之际，两足走路轻快，心跳头晕气短、步行蹒跚等症状消失。又进3剂而愈（《岳美中医案集》，人民卫生出版社，1978年）。此例虽未明确为何病，但应用桂枝芍药知母汤应手而愈，使人叹服。日本汉方家也有用本方治疗关节肿痛的类似报道。矢数道明曾治一女，46岁。营养、面色一般，脉平，血压：130／85mmHg。主诉5年前由膝关节到足背之间发生肿痛、足趾尖关节亦有疼痛，风湿症反应（+++）。虽经多方治疗，均未奏效。血沉快，为100mm/小时左右。……投薏苡仁汤与桂枝芍药知母汤合方……病情逐渐轻快；1年后已能跪坐，两年后能外出，好转率达80％……（《汉方临床治验精粹》，163）。
此外，本方尚能治疗其他疾病。如蔺伟斌用本方去知母加龙齿、茯苓、陈皮、半夏等治内耳眩晕症获良效。蔺氏经验是需具备水、湿、痰饮等主要症状，和舌淡红，苔白腻，脉弦滑（蔺伟斌，上海中医药杂志，1986；2：34）。田文学用本方加减治疗关节型银屑病46例，取得良好效果。基本方为：桂枝6g、白芍12g、知母10g、白术12g、防风10g、桑寄生15g、秦艽10g、青风藤30g、甘草10g（田文学，河南中医，1996；5：286）。这些经验拓宽了桂枝芍药知母汤的应用思路。
本方是桂枝加附子汤合麻黄加术汤，去杏仁再加上防风知母而成，是一首治疗关节肿痛的良方。这里的关节疼痛往往程度比较剧烈，关节肿大也比较明显，常有关节的红肿热痛和明显的灼热感。但这与真正意义上的“热痹”是不同的，临证时需辨识清楚。当，临床上出现关节肿痛较严重并伴有灼热，且全身表现虚寒而发热者即可以考虑使用本方。本方有时也用于风湿热痹，但仅限于热痹初起，化热未甚的关节红肿热痛、屈伸不利者。桂枝芍药知母汤加味药多为黄芪、党参、当归、桃仁、乳香、没药、石膏等。《外台秘要》引古今录验防风汤即本方去麻黄，主身体四肢关节疼痛如堕脱，按之皮急，头眩短气，温温闷乱如欲吐。本方的剂型除汤剂外，还可以去生姜改为散剂，用生姜汤送服。本方在结构和主治上还应与白虎加桂枝汤对比来看，两方都有桂枝、知母、甘草，都主治肢体关节的疼痛。但彼方证有“身无寒但热”，纯为热证，故用石膏一斤。本方用麻黄、附子、生姜，其证属寒可知；用附子、芍药其证必痛甚；用白术是消肿。“身体尪赢”，从而显得原本肿大变形的关节更加突出。“头眩短气，温温欲吐”其证已非单纯的关节病变，涉及到整体的机能改变了。就体质而言，本方证也显得虚弱。
[原文点睛]
诸肢节疼痛，身体起蔗，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。（《金匮要略》第五篇第七条）
桂枝四两、芍药三两、甘草二两、麻黄二两、生姜五两、白术五两、知母四两，防风四两、附子二枚（炮）。上九味，以水七升，煮取二升，温服七合，日三服。
[注论精选]
魏念庭：此方乃通治风寒湿散邪之法，非专为瘦人出治也。肥人平素阳虚于内者多，非扶助阳气，则邪之入筋骨间，难以转使之出，用附子于肥人尤所宜也，勿嫌其辛温，而云不可治血虚内热之证也。瘦人阴虚火旺之甚，加芍药减附子，又可临时善其化裁也（《金匮要略方论本义》）。
徐忠可：桂枝行阳，母、芍养阴，方中药品颇多，独挚此三位以名方者，以此证阴阳俱痹也。又云：欲制其寒，则上之郁热已甚，欲制其热，则下之肝肾已痹，故桂芍知附寒热辛苦，并而各当也（《金匮要略论注》）。
尤在泾：诸肢节疼痛，即历节也；身体尪羸，脚肿如脱，形气不足，而湿热下甚也；头眩短气，温温欲吐，湿热且从下而上冲矣，与脚气冲心之候颇问。桂枝、麻黄、防风，散湿于表；芍药、知母、甘草，除热于中；白术、附子，驱湿热于下；而用生姜最多，以止呕降逆，为湿热外伤肢节，而复上冲心胃之治法也（《金匮要略心典》）。