慢性乙型病毒性肝炎乃湿热毒邪，羁缠脏腑，导致阴阳气血失调，治疗殊为棘手。江苏省著名老中医姚九江主任医师擅长诊疗本病，颇具特色。姚师从整体出发，强调辨证结合辨病，注重病因和病机治疗，采取辨证方药中投入清化解毒之品，收效较为满意，对本病的诊治有一定的意义和作用。
退黄清肝 祛邪务尽
湿热毒邪，不因病程之长短，若有若无。在乙型肝炎急性阶段所见的湿热症候，在慢性阶段往往可以见到。其表现为，身目发黄或见残黄，胁下疼痛，口干且苦，脘痞纳减，时欲作呕，小溲色黄，大便秘结或粘臭不爽，舌苔白腻或黄腻，脉弦。此属湿热内蕴，肝失疏泄之候。治宜清化解毒，专攻其邪，立足“祛邪为第一要义”之旨。姚师多以茵陈蒿汤为主方，配入龙胆草、蒲公英、土茯苓、败酱草之属，多收良效。
例1：管××，男，39岁，干部。患慢性乙型病毒性肝炎二载有半，屡进中西药，鲜见效机。于1995年4月10日初诊。身目发黄，右胁疼痛，脘闷泛呕，不思纳谷，口干且苦，小溲色黄，大便粘臭不爽，舌苔黄腻，舌质红，脉弦。实验室检查：ALT88μ／L，TTT9μ，TBI35umoI／L，DBI12umoI／L，HBsAg(+)，HBeAg(+)，HBcAg(+)，HBV-DNA-PCR(+)。B超示：肝脏不肿大，回声均匀，脾肋间厚4.8cm。此乃湿热毒邪，留恋脾胃，蕴结肝胆，运化失健，疏泄失司之咎也。法当清化解毒，降酶退黄。立足祛邪，盖“邪祛则正安也”。
处方：西茵陈30g，焦山栀10g，制大黄9g，龙胆草10g，蒲公英30g，土茯苓30g，败酱草15g，炒白术12g，川厚朴5g，姜半夏9g，广陈皮5g。
上方连服2月，诸症基本消失，肝功能亦趋正常，乙型肝炎表面抗原阴性。再守原方出入又服2月，湿热已净，复查肝功能、肝酶谱正常，HBsAg已阴性，HBV-DM-PCR(-)，惟有HBeAg(+)，HBcAg(+)。
按：此例病程虽然二载有半，但丝毫未见虚象，完全是一派“阴黄”实证。姚师在辨证中，重视了“症”，不受病程约束，及时投入清化解毒之品，降酶退黄，澄源而祛邪。茵陈蒿汤符合辨证论治的原则，选用了与辨病有关的清化解毒诸品，直达病所，加入健脾和胃诸药而相得益彰，疗程虽长，但丝毫未见苦寒方药损脾碍胃之弊，故能守方治疗，而获佳效。实践证明，从辨证论治中寻找辨病方药，对本病治疗有特殊的意义和作用。
健脾疏肝清化解毒
湿热毒邪，蕴阻中宫，脾失健运，或为木郁克土，或为土壅木郁，因果交替，反复不已，而出现脾虚肝郁证。表现为：右胁胀痛，脘腹饱胀，不思纳谷，神疲乏力，便溏溲黄，苔多白腻，舌质淡或微红，脉弦而细。治拟健脾疏肝，清化解毒。《临证指南医案》云：“治肝病者，首当调理中宫，中宫土气敦厚，常应手取效”。恒以补中益气汤，以滋助化源，更参蒲公英、土茯苓、晚蚕砂、大黄炭等解毒诸品，其效始著。
例2：郭××，男，42岁，工人。1995年6月15日初诊。患乙型肝炎一载，经当地医院中西医结合治疗，肝功能一直未得到恢复，HBsAg(+),HBeAg(+),抗HBe(-)，HBV-DNA-PCR(+)。倾脘腹胀满，不思纳谷，右胁胀痛，便溏溲黄，神疲乏力，舌质微红，舌苔白微腻，脉弦细。此湿热留恋，肝郁脾虚之候也。亟宜疏肝健脾，参入解毒之品。
处方：生黄芪15g，炒白术，云茯苓12g，炙甘草9g，绿升麻10g，炒柴胡6g，全当归10g，生麦芽30g，晚蚕砂15g(包)，败酱草30g，大黄炭5g。
上方连服30剂后，诸恙递减，肝功能、肝酶谱均正常，HBsAg(-)，NBeAg(-)，抗HBe(+)，HBV-DNA-PCR(+)。原方出入，再调理2月，诸苦均瘥，复查肝功能正常，2次作四系统检查，各项指标正常，HBV-DNA-PCR(-)，临床近期治愈。
按：此例虽经中西医结合治疗，但临床症状和实验室指标均未得到有效控制，说明湿热毒邪，深伏脏腑，致症情缠绵难复。姚师在施治中既掌握了肝郁脾虚的病机治疗，更重视了湿热毒邪的病因治疗，业经临床实践，无论对临床症状的改善，还是对实验室指标的恢复正常，均能恰到好处。
滋阴柔肝 活血蠲毒
肝为刚脏，体阴用阳，主疏泄而喜条达。湿热久稽，灼伤阴血，肝气受郁，疏泄失司，进而由气及血，肝络瘀阻，而致诸象蜂起。证见头昏耳鸣，口干而苦，多梦欠寐，五心烦热，腰酸腿软，右胁隐痛或刺痛，鼻衄，肝脾肿大，肝掌，蜘蛛痣，苔薄舌质黯红，边有瘀斑，脉弦细而涩。治宜滋阴柔肝，活血蠲毒。姚师多选一贯煎为主方，增入丹参、鳖甲、虎杖、贯众辈，而获卓效。
例3：朱××，男，38岁，农民。因HBsAg阳性7年，转氨酶反复升高，肝功能不正常2年余，曾在县人民医院传染科住院二次，诊为慢性活动型乙型肝炎、早期肝硬变，给予中西医结合治疗，皆鲜见效机。于1996年10月19日来我院就诊。症见两胁刺痛，右侧为甚，脘腹月真胀，倦怠乏力，形体消瘦，头晕失眠，口苦咽干，大便干结，苔薄黄，舌质黯红衬紫，脉弦细而涩。实验室检查：ALT120μ／L，TTT10μ、TP55g／L、HBsAg(+)、HBeAg(+)、HBcAg(+)，HBV-DNA-PCR(+)。B超示：肝脏回声较密、不均，脾稍肿大。此乃湿热久稽，阴虚血燥，肝络瘀阻之候，故予滋阴柔肝，活血蠲毒。
处方：北沙参15g，大麦冬15g，生地黄15g，甘杞子15g，川楝子10g，生白芍15g，紫丹参15g，鳖甲30g(先煎)，炮山甲10g，虎杖15g，生贯众15g，生麦芽30g。
投上方30剂后，诸恙递蠲，复查ALT42μ／L，TTT8μ。再予原方损益，调治3月，而告康复。实验室检查：ALT28μ／L，TTT5μ，TP45g／L,HBsAg(-),HBeAg(-),HBcAg(+),HBv-DNA-PCR(-)。B超示：肝被膜稍厚，回声均匀，脾不肿大。病情稳定，已能参加轻体力劳动。
按：本例为慢性活动性乙型肝炎、早期肝硬变，谷丙转氨酶、麝香草酚浊度均高，总蛋白偏低，乙肝病毒指标“三阳”，HBV-DNA-PCR(+)。临床表现为两胁刺痛，脘腹月真胀，口苦咽干，脉弦细而涩，舌苔薄黄，舌质黯红衬紫诸象，乃阴虚血燥，肝络瘀阻之候，其病理基础为湿热毒邪，久稽脏腑，导致实质性损害。因此，姚师在4个月的治疗过程中抓住阴虚之本，着眼于湿热毒邪，亦顾肝络瘀阻之标，熔滋阴、解毒、活血、化瘀于一炉，组方灵活，别具匠心，而收佳效。
温阳暖肝 尤重化毒
湿热毒邪，稽缠脏腑，不仅灼伤阴血，而且损及阳气，阳虚无以暖肝，罹致肝阳衰弱之证。临床多见面色灰滞，形寒怕冷，神疲乏力，胁痛隐隐，腹胀纳欠，大便干溏不一，口苦溲黄，舌质淡，苔薄白，脉沉细。一派肝阳虚弱，湿热恋留之征。法当温阳暖肝，清化解毒。姚师常用黄芪、桂枝二药合右归饮，参入白花蛇舌草、土茯苓、败酱草、大黄炭之流，始能收事半功倍之效。
例4：仇××，男，38岁，干部。1995年8月16日初诊。1992年患乙型病毒性肝炎，经中西医结合治疗，肝功能一直未得到恢复，HBsAg(+)，HBeAg(+)，抗HBe(-)，HBV-DNA-PCR(+)。刻下面色灰滞，神疲乏力，胁痛隐隐，腹部微胀，怯冷倍于往昔，口干微苦，大便稀溏，小溲色黄，舌质淡，苔薄白，脉沉细。此乃肝阳虚弱，湿热恋留之候也。治拟温阳暖肝，清化解毒。
处方：生黄芪30g，细桂枝9g，仙灵脾15g，巴戟天15g，补骨脂10g，肉苁蓉12g，淮山药15g，甘杞子15g，白花蛇舌草30g，土茯苓30g，败酱草15g，大黄炭6g。
上方调治二月半，诸症均减，肝功能正常，HBsAg(-)，HBeAg(-)，抗HBe(+)，HBV-DNA-PCR(-)。再予原方加减，连服二月，诸苦若失，复查肝功能，2次作四系统检查，查HBV-DNA-PCR及各项指标均正常，临床近期治愈。
按：此例为本寒标热之候，既有肝阳虚弱的一面，又伴见湿热未尽的一面。斯时设若一味温补，又助邪生；专事清化，又恐损阳，治疗颇为棘手。秦伯未在《谦斋医学讲稿》“论肝病”一文中指出：“肝阳本身虚的，必须温养以助其生发的能力”。姚师根据近贤张锡纯治肝阳不振证，“投以黄芪一两(30g)，桂枝尖三钱(9g)，数剂而愈”的启示，将二药列为暖肝温阳之佳品；合仙灵脾、巴戟天、补骨脂、肉苁蓉、淮山药、甘杞子之属，助阳益精，与阴柔之肝体相宜；更参白花蛇舌草、土茯苓、败酱草、大黄炭诸清化解毒之品，温清并施，水火相济，调理阴阳，处方严谨，用药活套，非学验俱良者，难定此法此方。
总之，湿热毒邪系慢性乙型肝炎的致病因素，毒邪稽缠脏腑，导致功能失调为其共同的病理基础，清化解毒为其治疗的必有法则。姚师按辨证论治的原则，注意病机和病因治疗，并视其邪正消长，正胜邪实，祛邪可安正；正虚邪恋，扶正兼顾祛邪。同时，参考现代医学的检测和诊断，选择业经实验和临床证实有效的中药，对于提高临床疗效是颇有现实意义的。
