三黄四逆汤|黄煌教授医话

Z姓老太太，年82岁。患有多种疾病，去年带状疱疹，后因持续发热，查出骨髓增生异常综合症、肺泡蛋白沉积症、肥厚性心肌病等。上月来门诊时，精神萎靡，少言懒语。贫血貌，皮下紫癜，血小板8.8万。询其何所苦？答曰心下不适而已。按之皱眉。两脉弦滑重按无力。家人说老人入夜烦躁不喜盖被，且有汗。略加思索，遂处方：黄连3克、黄芩10克、制大黄5克、制附子15克、干姜5克、生甘草5克。水煎，日分两次服用。服用一月复诊，精神好转，紫癜消失，脚踝关节处浮肿消失，血小板上升到13万，心下仍有不适，但已经轻快许多。此病仍在观察治疗中。

        此方是三黄泻心汤与四逆汤的合方，我简称为三黄四逆汤，临床多用于病实热而体虚寒的出血、昏迷、脑卒中、胃病、痤疮、口疮等。Z老太太全身紫癜，是为肌衄，病属热，而精神萎靡，脉象无力，体属寒。寒热夹杂，所以采用温清兼投的办法，三黄泻心汤清热泻火，四逆汤温阳驱寒。由此导出这张经方的合方。

         如何确定本方证？我将此方证看做是三黄泻心汤证与四逆汤证的组合，也看做是附子泻心汤证与甘草干姜汤证的组合。也就是说，经典原文中所表述的各个方证，均可以作为本方证的参照。比如泻心汤证的“心气不定，吐血、衄血”；四逆汤证的“下利清谷不止”，“下利腹胀满”“厥逆而恶寒”“脉沉”“脉微欲绝”“有寒饮，干呕”等；附子泻心汤证的“心下痞而复恶寒，汗出者”；甘草干姜汤“咽中干，烦躁吐逆者”等，均可以看做是本方证的一部分。归纳经典表述，本方证的特征大致为实热病加上虚寒体。实热病大多为出血性疾病，或消化道出血，或脑溢血，或五官出血，或皮下出血等，并多见烦躁、口苦等；虚寒体多见其人或腹泻不止，或腹胀冷痛，或四肢厥冷，或畏寒自汗，或精神萎靡，或脉沉微弱或空大无力等。

        有些中老年男子的胃病，久治不效，其人若肤色黝黑，体型壮实，腹大舌胖，有食欲但易于腹痛腹泻者，用本方常觉腹中十分舒适。一些多囊卵巢综合症患者，痤疮满脸，月经稀发或闭经，其人多失眠、口疮、腹泻多见，也用本方有效。总之，寒热夹杂的病症，三黄四逆汤最为适合。

        可能有人会问：大热大寒的药混在一起，会不会互相干扰，冲淡药效？我说，这种担心没有必要。寒热药物相合，并不是开水里面兑冰水；寒热药物入腹，各行其所，各奏其效，是相得益彰。也有人问如此合方是根据那种理论推演而来？我说，其实这种用方思路非常简单，就一句话：有是证，用是方。