柴胡桂枝汤

       【方药】桂枝一两半（去皮）（6克）芍药一两半（6克）黄芩一两半（6克）人参一两半（6克）甘草一两（炙）（3克）半夏二合半（洗）（7克）大枣六枚（3枚）生姜一两半（切）（6克）柴胡四两（12克）

       【煎服】上九味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升（现代用法：水煎二次温服）。

       【原文】伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。（146）

       【解说】本证为太阳、少阳合病。故以桂枝汤调和营卫，解肌发表；小柴胡汤和解少阳，通达表里。因太、少之证俱微，故各取原量之半合剂。临床，凡见太、少合病之证，皆可应用。

       【运用】

       一、肩背疼痛（肩周炎）

       刘渡舟医案：于某某，男，43岁，1993年11月29日初诊。左侧肩背疼痛疫胀，左臂不能抬举，身体不可转侧，痛甚之时难以行走，服西药“强痛定’’可暂止痛片刻，旋即痛又发作，查心电图无异常·某医院诊为“肩周炎’’，病人异常痛苦。诊时自诉胸胁发满，口苦，时叹息，纳谷不香，有时汗出，背部发紧，二便尚调。视舌质谈，舌苔薄白，切其脉弦。辨为太阳少阳两经之气郁滞不通，不通则痛也。治当并去太少两经之邪，和少阳，调营卫。方选柴胡桂枝汤加片姜

       柴胡16克，黄芩10克，半夏10克，生姜10克，党参8克，炙甘草8克，桂枝12克，白芍12克，大枣12克·片姜黄12克。

       服3剂，背痛大减，手举自如，身转灵活，胸胁舒畅。续服3剂，诸症霍然而痊。（《刘渡舟临证验案精选））1996~143～144）

       按语：刘渡舟教授认为，治疗肩背痛当抓住太阳、少阳、督脉三经。肩部为少阳经，背部为太阳经、督脉。久痛入络者，其血必结，可加片姜黄、桃仁、红花、川芎等药活血通络止痛。若背痛连及腰部，头身困重而苔白腻，妇女兼见白带量多者，常用羌活胜湿汤而取效。

       二、发热

       李平医案：患者，女，44岁。发热5天，体温高达40．1℃。曾注射庆大霉素、安痛定等，并口服APC等退烧药，药后虽汗出但高热不解。查白血球12，000·血沉、尿常规，X线胸透均正常，体温40．I'C。诊其脉缓而弦，舌质红，苔薄白。综合病情：发热恶寒，头痛少汗，四肢关节疼而烦扰，恶心欲吐，二便调。证系太少合病，以柴胡桂枝汤主之。药用：

       柴胡24克，半夏10克，党参10克，黄芩15克，桂枝10克，杭芍10克，甘草6克，生姜3片，大枣5枚。

       服1剂热退，再进2剂，余证悉除。查血象：白血球降至正常。（天津中医1989）

       按语：柴胡桂枝汤是治疗外感发烧的有效方剂。张景岳指出：“邪在太阳者，当知为阳中之表，治宜轻法；邪在少阳者，当知为阳中之枢，治宜和解，此皆治表之法也。’’李氏认为，临证见发热三五天或六七天，或服它药高热不解者，无论兼见少阳证与否，即投本方，往往一二剂收功。同时，在使用时重用柴胡、黄芩，如高热达38～40~C以上，柴胡用量可达24～30克，否则，难以奏效。

       三、畏寒（神经官能症）

       赵崇学医案：张某，女，34岁，1990年7月20日初诊。1989年春产后受风，出现恶寒发热身疼，经治好转，但遗留全身怕冷症状，盛夏亦须毛衣加身，经查血沉、抗“0’’、血象、尿常规等无阳性所见，西医诊断为神经官能症，经多方治疗，效果不佳。刻诊：时气温36~C左右，患者仍穿两件毛上衣，下着绒线裤，其形体偏胖，面色青滞无华，行走步履自然。询其所苦，言怕冷、汗出、身疼，每遇天气变化时加重,时有乏力，偶见恶心但不呕吐，心下闷胀，纳食、睡眠及二便尚可，脉弦长按之无力，舌稍红苔薄白，月经时前时后，行经时腹痛并有瘀血块。此乃外邪侵入太少两经，阳气郁遏不伸所致。治用柴胡桂枝汤：

       柴胡15克，桂枝12克，白芍12克，甘草6克，黄芩10克，法半夏12克，党参15克，生姜10克，大枣10克。

       煎服5剂，怕冷减轻，不需厚衣；又进15剂，诸症全消，身和如常人。（国医论坛1991）

       按语：此证多见于女性，由太少同病，阳气不伸所致。其证除畏寒外，常兼见身疼、汗出、、恶心、口苦、月经不调等，用柴胡桂枝汤太少两和，每收奇效。

       四、寒热

       周少逸医案：沈某某，男，52岁。因患慢性肾功能不全于1982年10月19日入院。患者今年8月23日午前始则形寒畏风，继之身热，体温37．5℃（原基础体温36．5。一36．6℃），鼻塞流涕，微咳泛吐，次日病发如前，伴有头痛，舌质略淡，苔薄白润，咽红，脉浮滑带数。从外感论治，选用桑菊饮合银翘散加减，连服两剂，咳嗽加频，仍每日上午9—10时许先形寒畏风，体温逐渐上升至37．5。一37．8℃，下午3--5时得小汗出热退而安。在病发时查血疟原虫（一），白细胞4400，中性70，淋巴26，嗜酸性4。患者第5天加用青霉素连续6天，氨基苄青霉素3天，中药先以宣肺治咳，后用清肺透解法，病仍未已，纳减乏力。9月10日（即患病第19天），根据其病因、病机、病程，认为仍属太阳少阳合病，治宜柴胡桂枝汤。处方：

       柴胡5克，生黄芩、姜半夏各10克，红参6克（另煎冲入）'桂枝5克，白芍10克，生甘草3克，生姜3片，大枣5枚。

       服药当日，未发寒热，亦无畏风，精神好转，食量见增，二便通调，脉来和缓，继后未再复燃。（江苏中医杂志1985；(4)：24）

       按语：寒热往来为邪在少阳；畏风头痛、鼻塞、脉浮乃太阳证未罢。实属太少同病，故单用解表而不能愈。惟宜柴胡桂枝汤解表和里，太少同治，方为正治之法。

       五、盗汗

       代立权医案：邓某某，女，65岁。患者于1985年9月24日以“心悸，，收入医院，辨证投以温胆汤化裁治之，心悸及伴随证明显好转。然约半月，卒见睡中汗出，醒时即止，尤以头面及胸颈部为甚，伴有恶寒、微热，口干El苦而不欲饮，胸胁胀满，呃逆阵作，纳食少进，舌苔薄白乏津，脉细数乏力。首辨阴虚火扰，热迫汗泄使然’故拟当归六黄汤加生龙牡、麻黄根，投药四剂罔效；后独取生脉饮以求敛肺止汗之意，非但于病无益，反见盗汗更剧，诸证无减，汗出湿衣，可拧下水，每夜须换内衣三次方至天明，汗后恶风。通宵达旦，辗转惧眠，痛苦难忍。如此持续已月余。细审患者脉证，乃久病正虚，卫阳不固，复感外邪，乃致太少合病所致。遂选用柴胡桂枝汤加减，解表和里，调和营卫。

       柴胡9克，黄芩9克，法夏9克，党参’12克，炙甘草9克'桂枝6克，白芍12克，神曲18克，生姜6克，红枣7枚。

       服药2剂，盗汗有减，寒热未作，续进原方2剂，盗汗甚微·腹胀、胸闷、心悸时作，呃逆不除，原方加苏梗4．5克，瓜蒌皮12克，枳壳9克，3付药后，汗止身爽，诸恙悉除。（北京中医杂志1987；(3)：52）

       按语：本案盗汗伴见恶寒微热，又口苦、胸满、不欲食，为太少合病，由邪侵半表半里，表里不和使然。成无己在《伤寒明理论》中对此病机阐发甚详，其云：“伤寒盗汗者，非若杂病之虚，是由邪气在半表半里使然也。何者?若邪气一切在表，干于卫则自然汗出也，此则邪气侵行于里，外连于表邪，及睡则卫气行于里，乘表中阳气不致，津液得泄，故但睡而汗出，觉则气散于表而汗止矣’’。故用柴胡桂枝汤太少同治，解表和里，以复人体上下升降，表里出入之机，营卫调和则汗止。

       六、胃痛

       张志民医案：郑某，男，32岁。患十二指肠球部溃疡已二年，每因感冒或饮食不节，胃痛即发。周前又作，服药无效。经检胸骨下时作疼痛，5天来每餐只能饮稀粥少许。询其此次胃痛系感冒之后转剧，现仍微有寒热（37．5℃），头晕、口苦、肢倦、不思饮食，深呼吸时觉胸部不舒，微咳，时欲呕，大便3天未行，舌苔薄白，脉浮数。此乃胃病宿疾因感冒而加重。治新病，宿疾可瘥。予柴胡桂枝汤原方。1剂后，头晕、口苦、肢倦等症减半，寒热除，胃痛大减，纳渐增。2剂后，诸症均除，食欲更佳。再服2剂，能食干饭。（浙江中医杂志1980；(11～12)：553）

       按语：胃痛每以感寒诱发或加重，并有寒热等表证；又见口苦、纳呆、胸部不适、头晕等少阳见证。辨证应属太少同病，乃太阳表郁不解，少阳气机不利而发胃痛，故用柴胡桂枝汤解表散邪，疏达气机，太少同治，果两投而愈。

       七、泄泻

       叶道仲医案：肖某某，女，49岁，1973年7月30日就诊。近两天来，恶寒发热，昨日下午开始腹泻，已十余次，挟有粘冻，便前腹痛，心烦，呕恶，舌苔薄黄，脉弦数。体温39℃，大便常规：脓球0～2，红血球0～2。处方：

       柴胡12克，白芍10克，桂枝10克，甘草10克，黄芩14克，生姜9克，大枣9克。

       2剂后，寒热已罢，痛安泻止，大便常规正常，但神疲纳差，乃改用六君子汤加减2剂而愈。（四川中医1985~(10)"22）

       按语：肝胆失于疏泄，乘克脾土则泄泻，伴腹痛、心烦、呕恶、苔薄黄、脉弦数，乃肝胆郁滞化火之象。又见恶寒发热，则表证无疑，故用柴胡桂枝汤以散太阳之邪，和少阳之气，邪去气和则泄止。

       八、癫痫

       兰景宽医案：刘某，女，19岁，1988年9月12日初诊。诉5年前因生气后出现典型癫痫大发作，后反复发作，在多家医院检查，诊断为原发性癫痫。经用中西医各种疗法无效。刻诊：癫痫3～5天发作一次，轻度口苦，两胁胀，舌稍红，苔薄黄，脉略弦数。脑电图有位置不定的零散棘波。证属肝气郁结，化火生风，上扰神明故发癫痫，治以疏肝解郁，降逆散结。

       柴胡15克，桂枝、半夏、党参各10克，白芍20克，黄芩15克，甘草5克，生姜3片，大枣5枚，水煎服。每日1剂。

       共服150剂而愈，其中服60剂后癫痫10天发作1次，余症消失，至90剂后一直未发作，查脑电图未见棘波，又服60剂，巩固疗效，随访一年未复发。（辽宁中医杂志1990）

       按语：柴胡桂枝汤治疗癫痫，国内外屡有报导，治愈率达73％左右。西药抗癫痫药虽能在短期内控制症状发作，但一旦停药，发作较前更加严重，并有麻痹脑末稍神经副作用。日本学者根据大部分癫痫患者在发病前存在有胸胁苦满、精神抑郁、口苦、脉弦等症状，设想用柴胡桂枝汤治疗。实验表明，本方能控制癫痫发作，并促使脑部新陈代谢逐步正常化。使用本方时注意：①标本兼顾，根据具体情况适加调补药物；②守方连服2～3个月；③避免劳累过度及精神刺激，保持心情舒畅，排除发病之诱因。

       九、真心痛（冠心病心绞痛）

       李天云医案：刘某，男，54岁。因阵发性胸痛，气短胸闷两天，于1982年8月22日以冠心病，心绞痛收住院。病人两天前，夜间突然憋醒，心前区压榨性疼痛，肢冷汗出，约持续2～3分钟消失，次日又出现阵发性疼痛数次，痛后自感胸闷气短，查体BP21．3／13kPa，双肺听诊正常，心音低钝、律整，腹软，肝脾大小正常。经输液治疗3天，疼痛次数不减，仍胸闷憋气，疼痛有时较剧，邀余诊治。病人胸痛胸闷，心慌心烦，纳呆乏力，恶寒肢冷，观病人面色潮红，舌质红，舌苔黄腻，脉弦滑有力，拟胸痹症。柴胡桂枝汤加全蒌、丹参、枣仁治之。

       服3剂，症情大减，胸痛除，食增神爽，守方继服，调治一周痊愈出院。（实用中医内科杂志1992；(1)"39）

       十、脘腹剧痛（急性胰腺炎）

       李天云医案：刘某，女，24岁。病人因上腹剧烈疼痛，伴恶心呕吐发热一天，拟急性胰腺炎于1982年7月6日入院。入院查体：BPl6／107kPa，T38．5℃，急病容，神志清，心肺、上腹部压痛，以左上腹为着，未扪及包块，肝脾未及，查WBC18．6X109／L，中性85％，血清淀粉酶128单位，尿液淀粉酶64单位，入院后给予输液，解痉止痛，抑制胰腺分泌等法治疗，疼痛不减，请中医会诊，询病人脘腹剧烈钝痛，口苦咽干，恶心呕吐，不欲饮食，饮入即吐，恶寒发热，大便干结，小便黄赤，观病人痛苦貌，面潮红，苔腻黄，按之上腹痛，脉弦滑有力，综观脉证属湿热蕴结，三焦气滞所致，给：

       柴胡桂枝汤加川楝子、公英、竹茹，水煎分2次服，日1剂。

       1剂疼减，发热退，稍能食。又进3剂，诸症大减，按之尚疼，体温正常，二便自调，食欲增。守方继服10剂．痊愈出院。（实用中医内科杂志1992；(1）：39～40）

       按语：据报导，柴胡桂枝汤治疗胸腹诸痛有良效。李氏认为，本方对急性心绞痛、胆囊炎、胰腺炎、胆道蛔虫、阑尾炎、胃痉挛、溃疡病等急性发作性疼痛有立竿见影之效，而对慢性腹痛治疗效果稍差。推测其作用机理，可能是疏达肝胆气机，调和表里气血。在临床使用时，柴胡用量不得少于20克，余药均为10克。心绞痛属痰阻胸阳者，加栝蒌、薤白；血脉闭阻加丹参、檀香；气滞胃痛加川楝子、延胡；胃痉挛加木香、槟榔；胆道蛔虫加乌梅、槟榔；胆结石加金钱草、鸡内金；胆囊炎加茵陈、川楝子；胰腺炎加川楝子、公英；阑尾炎加丹皮；宫外孕加丹参、桃仁；附件炎加丹皮、红花；肠梗阻加芒硝；肠痉挛加川楝子、槟榔。

       十一、腰腿痛（坐骨神经痛）

       赵东明医案：申某某，男，51岁，1987年9月20日初诊。缘于三个月前在劳动后饮水，顿觉汗出身凉，舒服不已。但于当晚即见恶寒，发热，体温达38．3℃，汗出，周身疫重不适。午夜出现左胯疫胀疼痛，并沿左侧大腿后侧、小腿后外侧向足背窜痛。在当地卫生所口服解热镇痛药后热退痛减，但仍汗出不已。次日，复发热，并感左腿痛甚，疫重无力，步履困难。经多次封闭及针灸治疗，疼痛虽有所缓解，但终不能根除疼痛。并见每于左腿冷痛前有低热、全身不适感。先后服用中药独活寄生汤、身痛逐瘀汤等数十剂，仍无寸效。今特邀余诊治，刻诊：左侧腰胯疫痛，每痛即窜及左下肢，可沿后侧痛及足背，足不敢着地，并诉疼痛多于发热后发作，伴纳差，自汗，面色咣白，舌淡红，苔厚白，脉象浮弦。西医检查：血常规在正常范围，血沉：33mm／n，抗“0"阴性。直腿抬高试验阳性，环跳、承山穴处有压痛。诊为坐骨神经痛（原发性）。脉证合参，证属少阳、太阳并病，治宜和解少阳，兼以表散，柴胡桂枝汤出入：

       柴胡15克，半夏12克，黄芩10克，党参15克，黄芪12克，桂枝15克，白芍20克，炙甘草6克，生姜3片，大枣五枚，水煎服。上药加水500毫升，煎至250毫升，早晚分二次温服。

       服上药1剂后，患者即感痛减，效不更方，又连服5剂，诸证尽消，痊愈而归。（黑龙江中医药1990~（2）"41）

       按语：本案属“痹证"范畴，因过劳饮冷，汗后受凉，风寒之邪犯及太阳不解，传及少阳发病。前医不识，妄用祛风湿、强腰膝之品，不切病机，难以取效。当用柴胡桂枝汤太少同治，待少阳枢机通利，经气畅通，而疼痛自消。

       十二、子时胸痹欲绝

       严仲庆医案：叶某，女，33岁，1991年9月2日诊。患心下痞塞已7年，每于夜半12时左右发作，先感心下痞闷阻塞，呼吸不畅，渐次如有气逆胸咽，憋闷如窒，常在睡梦中窒醒，轻则起坐后揉胸捶背胸闷渐舒；重则闷窒欲绝，多次急诊入院治疗。排除冠心病和胃脘疾患，7年来久治不愈。诊见形瘦神疲，面色萎黄，心下按之软而不痛，舌质淡胖·舌边见少许淡紫斑，舌中白腻苔，边尖光滑，脉沉细弦。问之，知7年前新产不久，夜半遇盗，惊吓而起，昼轻夜重。或每晚发作，或二三日一作，最长不过半月必作。乃诊为心胆虚怯，阴气痹阻，疏：‘

       柴胡桂枝汤去白芍加茯苓10克，龙骨、牡蛎各15克。

       3剂，去渣再煎，于晚饭后少少频服，至睡前服完。是晚安睡达旦，3剂而停服。日前偶遇，知从此未发。（河南中医1993~（5）"215）

       按语：病起于惊吓，《素问·举痛论》云：“惊则心无所倚，神无所归，虑无所定，故气乱矣。’’半夜发作，则又责之于肝胆升发不及，而见心下痞塞，母病及子，心神易惊。治疗上一方面用小柴胡汤升发肝胆之气，疏达肝胆气机；另一方面用桂枝去芍药汤振奋心胸之阳气，并加茯苓、龙牡，以镇心宁神，是心胆同治，形神并调，药中病鸽，故获佳效。 

柴胡桂枝汤治验 

         柴胡桂枝汤见于《伤寒论》第146条。原文曰:“伤寒六七日,发热,微恶寒,支节烦疼,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之。”

方药: 柴胡四两、桂枝一两半、人参一两半、甘草一两灸，半夏二合半洗、黄芩一两半、芍药一两半、大枣六枚擘、生姜一两半切。

煎服方法:上九味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升，本云:人参汤，作如桂枝法，加半夏、柴胡、黄芩；复如柴胡法，今用人参，作半剂。

功效:和解少阳，解肌祛风。

配伍:取小柴胡汤、桂枝汤各半量合剂而成。用桂枝汤调和营卫、解肌辛散，以解太阳之表；用小柴胡汤和解少阳、畅枢机，以治半表半里。《金镜内台方议.卷四》:“伤寒六七日，邪当传里，微呕，肢节烦痛，外证未去，故加桂枝汤和而用之，以解表里之邪正见者也。”本方既能调和营卫气血，又能和解表里，疏肝利胆，故临证治疗范围颇广，应用机会亦甚多。笔者今总结临证验案，以求进一步掌握提高，供医界同仁参考。

一．  柴胡桂枝汤治疗肩周炎

马某，女，56岁，2012年7月15日初诊。右肩关节疼痛活动受限6个月余，其间某院诊为肩关节周围炎，予独一味、芬必得、布洛芬等中西药物交替内服，及针灸、热敷、膏药贴敷，收效不著。右肩关节仍痛较重，诊时患者有胸胁发满，口苦，咽干，时时叹息，以嗳气为舒服，更衣难下，二、三日一行。查见右上肢外展后伸上举均受限制，肩峰及肩前部压痛明显，舌黯淡苔白，脉弦。

处方:柴胡18克，黄芩10克，姜半夏10克，党参6克，桂枝10克，白芍10克，桃仁10克，片姜黄10克，海桐皮10克，生姜10克，红枣5枚 炙甘草6克，7剂，每日1剂，水煎服。

7月22日二诊。右肩疼痛明显好转，无口苦，咽干，大便每日一行，舌、脉同前，再守仲景法治之。原方继服7剂痊愈。

按:刘渡舟教授认为太阳经脉走循人体之颈项后背部位,所以,太阳经脉不舒时,多出现颈项以及背部的僵直不舒感,甚至出现疼痛。张仲景在《伤寒论》中主要采用解肌祛风、生津疏络的治疗方法,依据有汗无汗而出两方,有汗者用桂枝加葛根汤;无汗者用葛根汤。如颈项背部与两肩部同时出现疼痛,则上述两方的疗效就不甚理想。因为两侧不属于太阳经脉循行的部位,而是少阳经肺所过之处,这时,宜用小柴胡汤疏利少阳经脉,故用桂枝汤疏利太阳经脉,太少两经之经气运行正常,则肩背疼痛自止。该患者已病半年余，久病入络故加片姜黄，海桐皮破瘀通经，行气止痛，加桃仁活血祛瘀，润肠通便。

二．柴胡桂枝汤治疗肝气窜证

何某，女，45岁，2009年，4月16日初诊。嗳气伴全身胀滞2年。来诊时在诊室期间也不停的嗳气，诉全身胀滞部位不固定，喜拍打。另告之非常奇特的一件事，全身不论何处随拍随嗳气，自称身体内的这股气会跑，并现场演示给我看，其他在诊室的患者也称奇，经某县级医院检查为慢性浅表性胃炎，断断续续服中药不下百余剂，均未有明显的疗效。刻诊，口苦，二便调，舌淡红，苔白，脉沉弦。

处方:柴胡18克，黄芩10克，姜半夏10克，党参6克，桂枝10克，白芍10克，生姜10克，红枣5枚 炙甘草6克，5剂，每日1剂，水煎服。患者服完5剂药后之前嗳气伴全身胀滞的症状明显好转，守原方继服15剂痊愈，半年后随访未复发。

按:刘渡舟教授认为,肝气窜证一名虽未见医籍记载,但其症状是自觉有一股气流在周身窜动,或上或下,或左或右,凡气窜之处,则有疼痛和发胀之感,此时患者用手拍打痛处,则伴有嗳气、打饱嗝,随之其症状得以缓解。此病多属西医所谓的神经官能症之类,以老年妇女为多见,中年妇女以及男性偶见。此病单纯采用疏肝理气的方法治疗往往效果不好。刘老经过多年实践,总结出用柴胡桂枝汤调气活血,而能效如桴鼓。本方用小柴胡汤和解少阳而能疏肝理气,用桂枝汤调和营卫而能通阳活血,气血调和,则诸证自愈。笔者平素喜读刘老的书，临证时依葫芦画瓢其乐也无穷。

三．柴胡桂枝汤治疗虚人外感

黄某，女，46岁，2013年6月初诊。素体胖多汗，近三年来不分季节反复感冒 ，每次感冒略好转，但稍不留神风寒则症状又加剧，迁延月余，故被一个小小的感冒折腾的心力憔悴。诉一周前服过快克胶囊两天，刻诊，其恶风自汗，鼻塞，头昏，舌苔薄白，脉弦细无力。检视其曾经服用过的中药方多为玉屏风、补中益气汤之类加减。

处方:柴胡12克，黄芩6克，姜半夏10克，党参10克，桂枝10克，白芍10克，生姜6克，红枣5枚 炙甘草6克，5剂，每日1剂，水煎服。尽5剂后感受到从来都没有过的轻松，效不更方，守法一个月痊愈。

按:体虚感冒,《中医内科学》中有阴虚、气虚、血虚、 阳虚之分。证之临床,多数体虚感冒的病人临床表现不太明显,仅仅自觉体倦困乏,稍受风寒,就会出现感冒症状,但多数病人只是打喷嚏、流鼻涕,稍觉恶寒,少见发热症状。往往是一次感冒未愈,下一次感冒又起,长年累月,反复发作。对于这种感冒,单纯发汗,则正气愈伤,病必不愈。笔者体会《伤寒论》第97条：“血弱，气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏。”盖腠理在皮之内、肌肉之外，少阳之分也。体虚之人，卫气不固，外邪侵袭，可直达腠理，故虚人感冒后可用小柴胡旋转少阳枢机，另徐彬谓“桂枝汤，外证得之，为解肌和营卫，内证得之，为化气和阴阳”，故柴胡桂枝汤扶正达邪为治虚人外感之良方也。

四.柴胡桂枝汤治疗腰痛伴发热

    刘某，女，56岁，2013年7月初诊。反复腰痛伴发热两年。时有嗳气打嗝，经查有腰椎骨质增生，有慢性肾盂肾炎病史20年，经多位医师诊治，有服中药，有封闭疗法，有输液的，或效与不效，但始终未痊愈，2013年7月25日来我处诊治，此次腰痛，发热两天，腰痛呈持续性发作，不能弯腰，因腰痛而夜寐不安，无肢体麻木，发热时有时无，自测体温38摄氏度，有干呕，无出汗，无咽痛，无咳嗽，无尿频尿急，大便无殊，舌正红，苔白略厚，脉小弦，数。

处方:柴胡18克，黄芩6克，姜半夏10克，党参6克，桂枝10克，白芍10克，鹿角片10克，白薇30克，生姜10克，红枣5枚 炙甘草6克，5剂，每日1剂，水煎服。

按:腰痛，发热是该患者的主症,对比《伤寒论》146条原文：“伤寒六七日，发热、微恶寒、肢节烦痛、微呕、心下支结、外证未去者，柴胡桂枝汤主之”。往来发热，干呕都有了，腰痛不就是条文中的肢节烦痛吗?于是拟柴胡桂枝汤加鹿角片10克，白薇30克，嘱患者服5剂，三日后患者专程来告知服药两剂后热退，腰痛也明显好转，后经服药十五剂后腰痛伴发热完好如初。方中所加鹿角片与白薇，乃近代名医程门雪治疗不明原因发热的经验用药，用在该患者一方面可以退不明原因的发热，另外《本草经疏》注：鹿角，咸温入肾补肝，故主腰脊病。可谓一举两得。 

     柴胡桂枝汤：桂枝去皮 黄芩一两半 人参一两半 甘草一两，炙 半夏二合半，洗 芍药一两半 大枣六枚，擘 生姜一两半，切 柴胡四两 上九味，以水七升，煮取三升，去滓。温服一升。

　　在日本汉方界，常将小柴胡汤和小建中汤作为改善体质来使用。桂枝汤作为小建中汤的母方，也一样用于虚弱体质。柴胡桂枝汤即是小柴胡汤与桂枝汤两方小制其剂的合方，是治疗虚弱体质迁延性疾病的最常用之方。换言之，即本方所治“病的人” 是体质虚弱者，本方所治“人的病”多是处于迁延阶段。所谓迁延阶段就是疾病处于慢性化，短期内既不会速愈，也不会恶化。

　　柴胡桂枝汤所主的迁延性疾病多见于下列范围。一是外感病的迁延阶段，证见低热汗出、头痛食欲不振，尤其感冒更为多见。《伤寒论》原文“伤寒六七日，发热、微恶寒……外证来去者”，即是言此。二是以腹痛为主要表现的消化系统疾病。《金匮要略》所附之《外台》柴胡桂枝汤治“心腹卒中痛”，桂枝汤含芍药甘草能治腹痛，小柴胡汤也主腹痛，如《伤寒论》第100条“……法当腹中急痛，先与小建中汤;不差者，小柴胡汤主之”。此腹痛见于胆石症、胆囊炎、胰腺炎，也可见于消化道溃疡性疾病，如胃溃疡、十二指肠溃疡、溃疡性结肠炎。这类疾病也都有缠绵难愈，反复发作的特点。原文有“心下支结”，即是上腹部撑胀疼痛之谓。从“心腹卒中痛”“腹中急痛”这些条文，并结合临床来看，本方运用适于腹痛急性发作时。三是以支节烦疼为表现的肢体关节疾病。风湿性关节炎、坐骨神经痛、肩周炎、颈椎病等伴有胸胁苦满，汗出恶风、纳差低热等表现时可用本方。另外，本方对出汗过多及过敏性鼻炎、顽固性荨麻疹、更年期综合征伴汗多恶风者也可使用。对于本方主治，日本古方派泰斗吉盖东洞定义为“柴胡桂枝汤治小柴胡汤桂枝汤之二方证相合者”，对本方运用有切实的指导意义。此方之所以能治虚人迁延性疾病，可能取决于本方既能调和营卫，又能调少阳之枢这两个重要环节吧!疲倦憔悴，食欲不振，时时恶心，自感身体多处疼痛，动则极易汗出，汗出而又易感冒，脉细软弱，这是很适合用柴胡桂枝汤的。而本方中桂枝汤是滋补剂，小柴胡汤又是中医干扰素，还含有补虚的桂枝新加汤，就其组成来说，实是肿瘤病人改善体质的一张良方。

 柴胡桂枝汤加减治疗痹证

 来源：中国中医药报 作者：高建忠 山西中医学院附属医院

桂枝汤中桂枝配芍药，具有温通营卫、通行气血之功。小柴胡汤通达表里上下，合以桂枝汤温通气血，则柴胡桂枝汤可广泛应用于气血痹阻之病变。

　　  笔者常用柴胡桂枝汤加减治疗新痹，而表现为多处关节疼痛者；常用柴胡桂枝汤合桂枝茯苓丸加减治疗久痹，而表现为多处关节疼痛或关节肿痛者。下面介绍一个病案来说明。

　　刘某，女，68岁。2011年4月6日初诊。

　　近1年来周身不适，周身关节游走性疼痛，左足大趾肿痛（皮色不变），影响走路。纳食好，大小便正常，精神尚好。舌质淡暗，舌苔白，脉细弦。证属营卫不畅，气血痹阻。治以通调营卫气血、活血行痹为法，方用柴胡桂枝汤合桂枝茯苓丸加减。

　　处方：柴胡9克，桂枝9克，赤芍12克，黄芩12克，姜半夏9克，茯苓15克，桃仁12克，丹皮15克，川牛膝15克，生甘草3克。7剂水煎服。

　　2011年4月13日二诊：药后关节疼痛明显减轻，大便偏稀。上方加生苍术12克，7剂水煎服。

　　2011年4月20日三诊：关节疼痛已止，大便日1次。舌质淡暗，舌苔薄白，脉细弦缓。上方生甘草改炙甘草，加仙灵脾12克。7剂水煎服。

　　药后无不适。

　　本案辨证，既不易辨出小柴胡汤证，也不易辨出桂枝汤及桂枝茯苓丸证。从关节游走性疼痛一症，似可辨为行痹而宜取用羌活、防风等祛风治痹之品。笔者临证常着眼于周身不适一症而取用柴胡桂枝汤治疗，着眼于流通周身气血，取效多较治疗行痹常法为佳。病程较长，且足趾肿痛，故合用桂枝茯苓丸加川牛膝,加强行血通痹之效 。

柴胡桂枝汤临证之五：经腑同病 互为因果 反复难愈

        后人研究《伤寒论》，有经证、腑证之言，如太阳经、腑证，阳明经、腑证，已为多数学者所接受。而少阳之经、腑证，尚无定论。笔者曾有《论少阳腑证》一文，提出小柴胡汤证是少阳经证，大柴胡汤证是外感病中典型少阳腑证之观点。正确与否，尚且不论，即以愚思，而探讨杂病范围内少阳（或有兼证）经腑同病。杂病之中，必有少阳经脉症状（如沿少阳经脉循行部位疼痛等），亦必有胆腑症状（如上腹或右上腹疼痛等），方可谓之经腑同病。其发病特点为彼此影响，十分明显。如少阳或兼邻近经脉出现症状，常能引发上腹或右上腹症状，反之亦然。若兼外感，则有寒热现象，此与146条所载之“支节烦疼”、“心下支结”，较为相似，故可提挈其纲领。若以西医学之诊断对照，则颈椎病或肩周炎合并急、慢性胆囊炎，多种胃病合并颈椎病或肩周炎，急、慢性胆囊炎合并肩周炎或关节炎等，笔者以为与少阳（或兼其他）经腑同病相类。临诊之际，若依六经辨证之原理，则146条可一言以蔽之；若以西医诊断及思维模式而寻求中医治法，势必方药杂陈，而功效渺然。 

　　有刘某，女，55岁，95年1月25日就诊。左肩、背、胸部及颈项疼痛，互相牵引掣痛约10年，左臂活动受限。微恶风寒，不发热。口苦而干，头昏目眩。伴右上腹疼痛而胀，不欲食，厌油，时时恶心，心烦。脉弦缓，舌苔白而略厚。询知曾有慢性胆囊炎、颈椎病、肩周炎病史，并称每当颈椎病或肩周炎发作较严重时，多能引发右上腹疼痛等；若胆囊炎发作时，则肩周炎、颈椎病必然加重，或二者同时发作。治疗未曾间断，而反复如斯。考肩、背、颈、项，为少阳或太阳经脉所过之地，是经脉之症状明也。而右上腹痛、口苦、目眩等，是少阳胆腑郁滞生热明矣。病证既明，则柴胡桂枝汤为恰当之方，故书方如下：柴胡10g，黄芩10g，法夏10g，太子参10g，桂枝10g，白芍10g，当归10g，川芎10g，全蝎10g，蜈蚣2条，忍冬藤30g，鸡血藤30g，玄胡15g，郁金10g。因病者路远，故予药14剂，暂未知其效否。忽于3月15日复诊，谓方药早已尽剂，原证未发，是多年所未见者。今因感冒咳嗽求医。此虽不能谓之旧病已愈，然控制病情之疗效，尚属无疑。 

 [名家医案] 王长洪教授善用柴胡桂枝汤

      王长洪主任医师是全国老中医师专家学术经验继承工作指导老师，现任国家中西医结合胃肠病重点专科主任。1979年师从著名老中医董建华，得其真传，临床擅治脾胃病及内科杂病，尤善用经方。余有幸成为老师门徒，至今侍诊5载余，对老师经验浅有揣摩，现将老师善用柴胡桂枝汤经验介绍如下，与读者共享。

　　柴胡桂枝汤出自《伤寒论》第146条，曰“伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”该条系指伤寒多日，表证未尽去，邪入少阳而见表里并病，方取小柴胡汤、桂枝汤各半量，合剂而成。由于其以小柴胡汤和解少阳，宣展枢机，以桂枝汤调和营卫，解肌辛散，因此不论外感病、内伤病，只要病机贴切，灵活加减运用，效如桴鼓。

　　1.感冒 老师认为现今感冒，失治尤多。因为感冒均以病毒感染为多，无合并细菌感染者，抗生素无效，且抗炎治疗后往往使病情迁延不愈，临床多见寒热往来、体虚多汗、头痛头晕、周身关节肌肉酸疼、纳差、胃脘不适等证，正符合《伤寒论》中柴胡桂枝汤方义。每年春秋流感发生，临床多以原方治之，随手取效。老师常说，现在临床治感冒，一见发热，就投以桑菊、银翘辛凉之品，这是误区。柴胡桂枝汤调和营卫、解肌发汗，才是正治。

　　2.感染后低热 老师常讲，无论是外感发热抑或是内伤发热，只要药证相符，应用柴胡桂枝汤治疗，均可取得一定的疗效。因为桂枝汤调和营卫，方中桂枝、生姜、甘草辛甘化阳，芍药、甘草酸甘化阴，生姜、大枣、甘草补益脾胃，益气和中，并用滋阴和阳，中气得健，疾病焉有不愈。小柴胡汤中柴胡质清味薄，能疏少阳之郁滞；黄芩苦重，清少阳相火；半夏和胃降逆；人参、大枣、甘草益气和中，扶正祛邪，以防邪气深入，全方寒温并用，攻补兼施，升降协调。外证用之，重在和解少阳，疏邪透表；内证用之，还能达疏利三焦、调达上下、宣通内外、和畅气机之效。两方合用，营卫得和，脾胃得健，枢机得利，太少双解。老师曾收治一26岁女患者，以低热1月余就诊，西医诊断系传染性单核细胞增多症，抗生素治疗2周罔效，临床见发热轻、恶寒亦轻，体温37.8℃，周身酸痛，心烦纳呆，舌红苔白，脉细数，以柴胡桂枝汤加板蓝根、大青叶治之，3剂体温降至正常，7剂后患者痊愈出院，未再复发。

　　3.功能性发热 系由植物神经功能紊乱所致，临床以经前期妇女、外科术后患者多见，西药治疗办法不多，以柴胡桂枝汤治疗，常收奇效。我院神经外科曾有一脑胶质瘤术后患者，男，35岁，术后发热2月余，体温波动无规律，常达40℃以上，化验血常规、生化指标均正常，经多方会诊治疗无效，后经吾师会诊后转入我科治疗，患者术后意识朦胧，发热，微恶寒，脉弦细而数，师曰：此系功能性发热，乃营卫失和，腠理失疏所致，停用所有抗生素，遂用柴胡桂枝汤治之，6～7日体温降至正常，神智转清，后于我科行功能恢复锻炼半年余，康复出院。

　　4.内伤发热 临床很多疾病可引起内伤发热，包括肿瘤、血液病、结缔组织病等，皆以正气不足，易感外邪为主，一旦引起发热，患者大多体质虚弱，迭用抗生素而至菌群失调，治疗十分棘手。老师应用柴胡桂枝汤加减，多能获效。忆随吾师诊治一老年患者，发热6月余，体温波动在38℃～39.5℃，持续不退，西医诊断自身免疫性溶血性贫血，曾用大剂量激素冲击治疗，家属恐其副作用，故就诊于师，查其有往来寒热，心烦喜呕，嘿嘿不欲饮食，支节烦疼，微咳，舌红苔燥，脉弦，以柴胡桂枝汤原方治之，半月发热止，诸症皆减，原方去黄芩续服1月而愈，随访半年未复发。

　　5.治胃脘痛 柴胡桂枝汤虽以治疗少阳兼见表证疾患为主，但老师认为少阳多郁，如少阳为患，气机失常，脾胃受伐，导致脾胃升降运化失常，而见胃脘不舒，恶心欲呕，不欲饮食，运化失常则见肌肤失养，筋肉酸疼。方中小柴胡汤和解少阳，使气机得畅，脾胃从桎梏而出，加之桂枝汤调和脾胃，健中补气。临床上老师以此方加减治疗慢性萎缩性胃炎、胆汁反流性胃炎、消化性溃疡等疾病数百例，多有效验。我记忆犹新的是一32岁男性克罗恩病患者，系辽北农村个体经营者，全家赖其收入为生，发病表现为间断低热，恶心呕吐不欲食，胃脘支撑满闷作痛，胃镜下见十二指肠水平部及空肠起始部黏膜弥漫性充血、水肿，可见多处溃疡形成，病理见溃疡深达肌层，可见肉芽组织生长，辗转就诊未有进展，后求治于师，予柴胡桂枝汤改桂枝为肉桂，芍药、甘草用量加倍，加蒲公英、紫花地丁各15g治之，10日腹痛得缓，发热已去，正常进食，续服20剂，复查胃镜见原病变部位肠黏膜光滑，蠕动正常。

　　6.治胁痛、黄疸 少阳胆经为病，见身目黄染，胁肋胀满，呕吐，不欲饮食，口苦，咽干，脉弦，老师认为小柴胡汤和解少阳，加以桂枝汤，调和脾胃，发表解肌，使黄从汗去，常收奇效。我科常年收治梗阻性黄疸病人，每遇少阳胆经证者，老师常以该方投治，并以酒军、厚朴、枳实等通腹之药合用，效果灵验。余曾运用此法治一 胆总管结石、化脓性胆管炎的老年患者，就诊时身目黄染，发热寒战，恶心呕吐，胁肋胀满疼痛，急诊行内镜下介入取出结石，术后服用上药加蒲公英、败酱草各15g，1周得愈，无任何手术并发症出现。

　　7.治胸痹 老师认为，胸痹心痛病机不外心气血阴阳不足，兼以血瘀、痰浊等邪阻滞血脉。柴胡桂枝汤方中桂枝、甘草辛甘化阳，以助心胸之阳；芍药、甘草酸甘化阴；人参、生姜、大枣、甘草等益气生血，气血阴阳面面俱到，加之柴胡疏肝理气，半夏降逆和胃，气机得以调畅，切中胸痹基本病机。临证时兼有血瘀者加用桃仁、红花、赤芍等活血化瘀；兼有痰浊者，加用菖蒲、胆星、白术等健脾祛痰，阴血虚重者加阿胶、熟地、麦冬等滋阴养血。老师曾诊治一78岁王氏，自诉心慌、心烦、胸闷、气短，易自汗出，几天前因家事不顺心，遂觉症状加重，心前区闷痛，查见面色白光白，声音低微，舌淡苔白，脉细弱，师曰此系心阳气不足兼有气郁，可予柴胡桂枝汤治疗，果然6剂诸症皆减，半月后症状全无。

　　8.治郁证 郁证是由于情志不畅，气机郁滞所引起的如心情抑郁，情绪不宁，胁肋胀满，或易怒善哭，或咽中异物，失眠等一系列复杂症状，日久可以耗伤心气营血，以致心神不安，脏腑阴阳失调。古时有气、血、痰、湿、热、食六郁之分，但以气郁为先。老师以为，郁证之患，与阴阳失和，枢机不利有关，气郁之心烦，微呕，心下支结，腹胀，嘿嘿不欲饮食，周身不适等症皆可见于《伤寒论》柴胡桂枝汤证条，虚证郁证之气血阴阳失和亦可出现上述症状，治疗无论虚实，均可给予柴胡桂枝汤加减服用，且无论新恙久病，总与香橼、佛手合用，取其药性平和，理气而不伤阴，不忘百郁皆以气郁为先之古训。有一女患者，50岁，常因独自猜测而致心情抑郁不舒，失眠易惊，情绪不稳，时而哭泣，因家中经济条件较好，四处求诊，症无好转，反有加重，因闻吾师之名而求治，乃予柴胡桂枝汤加香橼、佛手各15g治疗，反复细心加以开导，1月得愈。后师曰：治郁证，辨证施治自然重要，但一定要记住治心为上，三分药治，七分心治才是上策。

 柴胡桂枝汤证（脘痛）

吕某，女，47岁，忻州建筑公司工人，1984年3月6日初诊。胃脘胀痛五年余，加重一周。痛时喜压，得矢痛减，饥饿则心下灼痛。多嗳逆，喜太息，咽中梗塞若有梅核。

乳房经常胀痛，触之微痛，无结节。口干，口苦，思冷，食冷则大便稀溏，腹内不适。今春复增肢节疼痛，屈伸不利，天冷则疼痛尤甚。舌质红，苔薄黄，脉象弦细略数。

观其脉症，知为肝胃不和，上热下寒，兼夹风邪侵袭经络。本欲投太阳、少阳合病之柴胡桂枝汤以治，因其有心中灼热、思冷、舌红、脉细等阴虚症状。故合陈修园得于海上之百合乌药汤。如是则珠联璧合，相映成辉。

柴胡12g 黄芩10g 半夏10g 党参10g 桂枝10g 白芍10g 甘草6g 百合30g 乌药10g 生姜2片红枣5枚三剂

二诊：胃脘疼痛明显得减，骨节痛楚亦轻，心下仍感非气郁也。而予导气开郁，实乃缘木求鱼、深山采珠。余初学医时，读陈修园书，便对《万病回春》存有偏见，然此例非书之谬，乃医之误也。如此重急之证，仅此一剂，便痛止厥回，转危为安。陈修园谓：“儒者不能舍圣贤之书而求道，医者岂能外仲景之书以治疗。”由此益信。

腹痛属脾胃虚弱，寒邪直中者，理中汤、附子粳米汤同能胜任。二者之别：理中汤以下利为标，附子粳米汤以呕吐、四肢厥冷为的。

颈腰腿痛  

    读高树中《灵枢诠用》，载其应用柴胡桂枝汤治疗“坐骨神经痛”的临床经验，据谓效果良好。或问“经言风寒湿三气杂至而为痹，为何此病屡用祛风散寒除湿止痛中药不效而用此独速效？”其答曰：“病人疼痛与天气变化无关，显然非风寒湿邪所致，故祛风散寒除湿止痛之剂难以取效，肝气行于左，肝胆相表里，病人痛在左腿后侧与外侧，病在太阳、少阳两经，疼处胀甚，痛即心烦，且左关独弦而大，显系肝胆气郁外窜胆经所致，此病是病在脏腑而表现于经络，柴胡桂枝汤由小柴胡和桂枝汤药量减半组成，是疏达肝胆气机的良方，且小柴胡汤入少阳，桂枝汤入太阳，用之焉有不效之理。”

由柴胡桂技汤治“支节烦疼”体会“少阳主骨”

作者：刘永臣  内蒙古开鲁县中医院

　　患者左××，女，58岁。2003年5月8日初诊。患骨质疏松症10年，一直腰酸背痛。5月7日不慎骑自行车摔倒，当即腰部偏左侧剧痛，10多分钟后始勉强爬起。回家后自服高钙片、乙烯雌酚、骨折挫伤散不效，反增腹痛，大便秘结，肢体浮肿。今日来诊拍x线片示第五腰椎压缩性骨折，腰椎广泛密度减低，腰椎弯向左侧，第三、四腰椎骨刺形成骨桥。方以骨质增生丸改汤加味，3剂罔效。转方用复元活血汤，仍无寸功。因思《内经》有“少阳主骨”之论(《素问·热论》)，且仲景伤寒论柴胡桂技汤有治“支节烦疼”之功，乃用下方：柴胡20g，黄芩15g，党参30g，半夏15g，甘草10g，生姜15g，大枣12枚，桂枝15g，白芍20g，元胡20g，煅自然铜20g，鹿含草15g，杜仲炭30g，川断30g，骨碎补20g。药进1剂，腰腹痛均缓，肢肿尽消，大便亦转至正常。遂以上方为主连服18剂，连平素腰酸背痛亦告消失，随访至今未复发。

　　体会：《灵枢·经脉篇》有“胆足少阳之脉……，是主骨所生病者”诸论；伤寒论146条更有“伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之”之语，多年来，一直未引起足够重视。据资料介绍，柴胡桂枝汤用于骨科疾病见于日本大冢稔（柴胡桂枝汤对骨科疾病的疗效，国外医学·中医中药分册，1996，46(6)：86），对骨质疏松症，目前西医仍采用高钙和雌激素，中医多宗补益肝肾、强筋壮骨为主进行治疗。本例用常法数易不效，而用仲景法投剂则效，说明有其临床基础。

　　关于“支节”，方有执认为是“四肢百节”；张锡驹则认为“支者，经脉之支也；节者，骨节之交也”。如此，“支节”不仅包括了现代所称之“关节”，还包含了调控关节之经脉，即与神经、血管、淋巴系统等有关。《素问·五脏生成篇》又云：“诸筋者，皆属于节”。那么，支、节、筋、骨构成的“骨”系统，实际上包涵了四肢百节的全部活动功能，亦即少阳所主之骨和仲景所称之支节。

　　肝主筋、肾主骨，众所周知。而少阳主骨实际上也是顺理成章之事。肝藏血所以主筋，肾藏精所以主骨。而少阳为枢；少阳三焦为人体原气之总司，主持诸气；少阳胆内附于肝，贮存肝之“精汁”，疏泄于胃肠而营行三焦，故少阳胆与三焦关乎人体气血、津液、精之生化、疏泄者甚多，是以人体精微物质的生化疏泄，其正常与否，取决于少阳之枢，而筋骨之荣枯亦然。 

桂枝

【本经】牡桂。味辛温。主上气咳逆，结气喉痹，吐吸，利关节，补中益气。久服通神，轻身不老。生山谷。

味甘、辛，气香，性温。入足厥阴肝、足太阳膀胱经。入肝家而行血分，走经络而达营郁，善解风邪，最调木气，升清阳脱陷，降浊阴冲逆，舒筋脉之急挛，利关节之壅阻，入肝胆而散遏抑，极止痛楚，通经络而开痹涩，甚去湿寒，能止奔豚，更安惊悸。

《伤寒》桂枝汤，桂枝三两，芍药三两，甘草二两，大枣十二枚，生姜三两。治太阳中风，头痛发热，汗出恶风。以营性发扬，卫性敛闭，风伤卫气，泄其皮毛，是以汗出。风愈泄而卫愈敛，郁遏营血，不得外达，是以发热。甘草、大枣，补脾精以滋肝血，生姜调脏腑而宣经络，芍药清营中之热，桂枝达营气之郁也。

桂枝人参汤，桂枝四两，人参、白术、炙甘草、干姜各三两。治太阳伤寒，表证未解，而数下之，利下不止，心下痞硬。以误下伤其中气，己土陷下而为泄，戊土逆上而为痞，而表证犹存。人参汤理中气之纷乱，桂枝解表邪之怫郁也。

桂枝甘草汤，桂枝四两，甘草二两。治太阳伤寒，发汗过多，叉手自冒其心，心下悸动，欲得手按者。以阳亡土败，木气郁勃，欲得手按，以定撼摇，甘草、桂枝，培土以达木也。

桂枝加桂汤，桂枝五两，芍药三两，甘草二两，大枣十二枚，生姜三两。治太阳伤寒，烧针发汗，针处被寒，核起而赤，必发奔豚，气从小腹上冲心胸者。以汗后阳虚脾陷，木气不达，一被外寒，闭其针孔，木气郁动，必发奔豚。若气从小腹上冲心胸，便是奔豚发矣。先灸其针孔，以散其外寒，乃以桂枝加桂，疏乙木而降奔冲也。

凡气冲心悸之证，皆缘水旺土虚，风木郁动之故。苓桂术甘汤，方在茯苓。治太阳伤寒，吐下之后，心下逆满，气上冲胸，又发汗动经，身为振振摇者。《金匮》桂苓五味甘草汤，桂枝四两，茯苓四两，五味半升，甘草三两。治痰饮咳逆，服小青龙汤后方在麻黄。饮去咳止，气从少腹上冲胸咽者。与桂苓五味甘草，治其冲气。防己黄芪汤方在防己。治风湿脉浮身重，气上冲者，加桂枝三分。伤寒太阳病下后，其气上冲者，与桂枝加桂汤。茯苓桂枝甘草大枣汤，方在茯苓。治太阳伤寒汗后，脐下悸动，欲作奔豚者。《伤寒》理中丸，方在人参。治霍乱吐利，若脐上筑者，肾气动也，去术，加桂四两。《伤寒》四逆散，方在甘草。治少阴病，四逆，悸者，加桂五分。以足之三阴，自足走胸，乙木生于癸水而长于己土，水寒土湿，脾气郁陷，乙木抑遏，经气不畅，是以动摇。其始心下振悸，枝叶之不宁也，及其根本摇撼，脐下悸作，则木气奔突，势如惊豚，直冲于胸膈咽喉之间。桂枝疏肝脾之郁抑，使其经气畅达，则悸安而冲退矣。

乌梅丸，方在乌梅。治厥阴病，气上冲心，心中疼热，食则吐蛔。以木郁则虫化，木气勃升，故冲击而作痛。桂枝疏木达郁，下冲气而止心痛也。

《金匮》桂姜枳实汤，桂枝三两，生姜三两，枳实五两。治心中悬疼，气逆痞塞。以胆胃不降，心下痞塞，碍乙木上行之路，冲击而生疼痛。枳、姜降浊而泻痞，桂枝通经而达木也。

《外台》柴胡桂枝汤，柴胡四两，黄芩二两半，半夏二合半，甘草一两，芍药两半，大枣六枚，生姜、桂枝各一两半，人参一两半。治心腹卒痛。以甲木郁则上克戊土，而为心疼，乙木郁则下克己土，而为腹疼。小柴胡补土而疏甲木，芍药、桂枝，清风而疏乙木也。此本太阳少阳合病之方。少阳伤寒，肢节烦疼，微呕，心下支结，是少阳之经证也。而外见发热恶寒，是太阳之经证也。故以柴胡而加桂枝，双解太少之经。然心腹疼痛之理，亦不外是也。

《金匮》桂甘姜枣麻附细辛汤，桂枝三两，甘草二两，生姜三两，大枣十二枚，麻黄二两，附子一枚，细辛三两。治气分、心下坚，大如盘，边如旋杯。气分，清阳之位，而浊气痞塞，心下坚，大如盘，边如旋杯，此下焦阴邪逆填于阳位也。阴邪上逆，原于水旺而土虚，甘、枣补其土虚，附子温其水寒，姜、桂、细辛，降其浊阴，麻黄泻其滞气也。

桂枝茯苓丸，桂枝、芍药、丹皮、桃仁、茯苓等分。治妊娠，宿有癥病，胎动漏血。以土虚湿旺，中气不健，胎妊渐长，与癥病相碍，中焦胀满，脾无旋运之路，陷遏乙木，郁而生风，疏泄失藏，以至血漏。木气郁冲，以致胎摇。茯苓泻湿，丹皮、桃仁，破癥而消瘀，芍药、桂枝，清风而疏木也。

桂枝芍药知母汤，桂枝、白术、知母、防风各四两，芍药三两，生姜五两，麻黄、甘草、附子各二两。治肢节疼痛，脚肿，身羸，头眩，欲吐，以四肢禀气于脾胃，中脘阳虚，四肢失养，湿伤关节，而生肿痛。浊阴阻格，阳不下济，郁升而生眩晕，逆行而作呕吐。术、甘培土以障阴邪，附子温下而驱湿寒，知母清上而宁神气，桂、芍、姜、麻，通经而开痹塞也。

八味肾气丸，方在地黄。治妇人转胞，不得小便。男子虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利。男子消渴，小便反多。以木主疏泄，职司水道，水寒土湿，木气抑郁，疏泄不遂，而愈欲疏泄。泄而弗畅，则小便不利，泄而失约，则小便反多，桂枝疏木以行疏泄也。其短气有微饮者，宜从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之，桂枝善行小便，是以并泻水饮也。

桂枝附子汤，方在附子。治风湿相抟，骨节疼痛，小便不利，大便坚，小便利者，去桂，加术。便利而去桂者，木达而疏泄之令行也。

桂枝辛温发散，入肝脾而行营血。风伤卫气，卫闭而遏营血，桂枝通达经络，泻营郁而发皮毛，故善表风邪。

肝应春，而主生，而人之生气充足者，十不得一。即其有之，亦壮盛而不病，病者，皆生气之不足者也。盖木生于水而长于土，水温土燥，阳气升达，而后生气畅茂。水寒土湿，生气失政，于是滞塞而克己土，以其生意不遂，故抑郁而作贼也。肝病则燥涩堙瘀，经脉亦病。木中孕火，其气本温，温气存则郁遏而生风热，温气少则风热不作，纯是湿寒。其湿寒者，生气之衰，其风热者，亦非生气之旺，此肝病之大凡也。

桂枝温散发舒，性与肝合，得之脏气条达，经血流畅，是以善达脾郁。经脉荣舒而条风扇布，土气松和，土木双调矣。土治于中，则枢轴旋转而木气荣和，是以既能降逆，亦可升陷，善安惊悸，又止奔豚。至于调经开闭、疏木止痛、通关逐痹、活络舒筋，噎塞痞痛之类，遗浊淋涩之伦，泄秽、吞酸、便血之属，胎坠脱肛、崩中带下之条，皆其所优为之能事也。大抵杂证百出，非缘肺胃之逆，则因肝脾之陷，桂枝既宜于逆，又宜于陷，左之右之，无不宜之，良功莫悉，殊效难详。凡润肝养血之药，一得桂枝，化阴滞而为阳和，滋培生气，畅遂荣华，非群药所能及也。

去皮用。

  柴胡桂枝汤(转载)

 【方剂组成】柴胡12克，半夏10克，黄芩、人参、桂枝、芍药、生姜各5克，大枣3枚，炙甘草3克

 【用法】水煎温服。 

【方解】此即柴胡桂枝各半汤，故治二方证的合并者。 

【仲景对本方证的论述】 

《伤寒论》第146条：伤寒六七日，发热、微恶寒、支节烦痛、微呕、心下支结、外证未去者，柴胡桂枝汤主之。 

注解：支节烦痛，即四肢关节痛甚的意思。心下支结，支为侧之意，即心下两侧有结滞不快感，为胸胁苦满的轻微者。 

伤寒六七日，以传少阳为常，又以治用柴胡汤为常，今发热微恶寒、支节烦疼，则太阳病证未已。但微呕、心下支结，则柴胡汤证已显。外证未去者，暗示伤寒已发汗而桂枝汤的外证还未解，故以柴胡桂枝汤主之。

 按：太阳病转属少阳柴胡证，外证未去则与柴胡桂枝汤。假设表证未去，当然亦有用柴胡、麻黄的合方机会，不过依据经验则以柴胡与葛根汤合用的机会较多。外感重证往往于发病之初即常见柴胡葛根汤方证。可见太少并病，或合病，均有用以上合方的机会。无论柴胡桂枝汤，或柴胡葛根汤，若口舌干燥者，均宜加石膏。又由于本条有支节烦疼之治，则本方可用于治疗急性风湿性关节炎。

 《金匮要略·腹满寒疝宿食病》附方（二）：《外台》柴胡桂枝汤方：治心腹卒中痛者。

 注解：心腹卒中痛，即指心下及腹中突然疼痛的意思。

 【辨证要点】小柴胡汤证与桂枝汤证同时并见者。

 【验案】岩某，女性，34岁，病历号16753，1961年1月26日初诊。三天前感冒经水适来，因致寒热往来，身体疼痛，口苦咽干，微呕，微恶风寒，在本国使馆以西药治疗不效而求中医会诊。苔薄白，脉弦细。证属太少合病，治以和解少阳兼以解表，与柴胡桂枝汤：

 柴胡12克，桂枝10克，白芍10克，生姜10克，半夏l0克，黄芩10克，大枣4枚，党参10克，炙甘草6克

 结果：上药服三剂诸证已，月经已净。 

医案 

    某科长，精神忧郁症，无法工作。思维迟钝，动作迟缓。予柴桂温胆定志汤，配合西药抗抑郁药。三月后继续上班，仅服西药，后升为处长。 

原文

伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。（146）

 评语

    柴桂温胆定志汤为郝老师治疗精神忧郁症之经验方。以柴胡桂枝汤中桂枝甘草，温心阳，助胆阳。温胆汤化痰浊，理三焦气机。针对痰浊蒙蔽清窍之思维迟钝。千金要方定志小丸（人参、茯苓、菖蒲、远志），治疗忽忽喜忘，朝发暮差，暮发朝差。与精神抑郁症晨重夜轻相符。故加入之。

    柴桂温胆定志汤组成：柴胡10g  黄芩10g  桂枝6～10g  赤白芍各10g 陈皮10g  茯神20g  枳壳10g  法半夏10g 天竺黄10g  党参10g  菖蒲 6g  远志10g  炙甘草10g  炒枣仁20～30g  生龙牡各30g（先煎）。    心烦焦虑重，去桂、芍，加焦山栀10g  莲子心2g ，痰盛加制胆星10g。更年期抑郁症，配合加减二仙汤（仙灵脾  仙茅当归  巴戟天  黄柏  知母  山萸肉  天冬  生地黄）产后抑郁和经后抑郁，合四物汤。

来源：郝万山讲《伤寒论》

 柴胡桂枝汤

桂枝一两半（去皮），黄芩一两半，人参一两半，甘草一两（炙），半夏二合半（洗），芍药一两半，大枣六枚（擘），生姜一两半（切），柴胡四两

        本汤为小柴胡汤与桂枝汤之合方，治太少两阳并病，因太阳证未罢故有发热微恶寒，肢节烦痛。少阳证已现，故有微呕、心下支结。以桂枝汤调和营卫,以小柴胡汤和解少阳。

 【痹证】靳x，女，53岁，工人，1983年5月24日初诊。右半身麻木，头胀，心烦，恶心，头痛，恶寒，口苦咽干已两年，发病原因不明。苔薄白，脉弦，辨证：太阳未罢，邪入少阳。治则：发散太阳，和解少阳。处方：柴胡24克，黄芩9克，半夏9克，党参15克，桂枝9克，白芍9克，生姜9克，甘草9克，大枣3个，白术18克，泽泻45克，服三剂。 

5月27日复诊：服药后出汗较多，于服头剂后二生小时许右半身发麻和头晕等大为好转，但仍口干，脉弦。处方：在初诊方中加麦冬30克，五味子9克，浮小麦30克，服三剂，症状消失。

 【类风湿性关节炎】刘xx，女，27岁，售货员，1953年4月14日初诊。全身肌肉关节疼痛已二十余天。因产后五、六天，病房内大搞卫生，门窗大开，身着甚单，为冷风所吹，当晚又用湿毛巾擦身，当夜全身肌肉关节均痛，指（趾）关节痛，头痛。现各关节肿胀，两臂不能抬举，不能抱小孩喂奶，两腿勉强能立，但步履困难，血沉第一小时末60毫米，类风湿因子阳性，口苦咽干，头痛头晕，目眩，恶寒，恶心，纳呆。舌苔白，脉弦。印象：类风湿性关节炎。辨证：产后血虚，太少两感。治则：发散表邪，和解少阳。处方：柴胡24克，黄芩9克，半夏9克，党参15克，生姜9克，甘草9克，大枣3个，桂枝9克，白芍15克，川芎9克，服三剂。4月18日复诊，全身肌肉和关节疼痛明显减轻，上下楼梯已自如，左臂活动自如，右臂仍不能高举，又继服原方十五剂，关节肿消痛止，血沉正常。 

《金匮要略◎妇人产后病》曰：“治妇人在草蓐，自发露得风，四肢苦烦热，头痛者与小柴胡场。”此案致病原因，与经文相同，疗效亦佳。 

【颜面神经麻痹】王XX，男，6岁，农另，1984年6月11日初诊。左侧面瘫已五天，左眼裂增大不能闭合，左额纹消失，口角牵向右侧，饮水时自左口角向外流，头眼发胀，口苦咽干。舌苔薄白，脉弦。印象：面瘫。辨证：经络空虚，太少两感。治则：解表祛风，和解少阳。处方：柴胡24克，黄芩9克，半夏9克，党参15克，桂枝9克，白芍15克，蝉蜕9克，白术18克，泽泻15克，服六剂后左眼已能闭合，口角不歪，口苦减，又服前方六剂，痊愈。

 柴胡桂枝汤临床应用种种

   郝万山讲《伤寒论》辑要

       柴胡桂枝汤，是小柴胡汤和桂枝汤两个方子合在一起以后，把它的剂量减少的一张合方。它治疗太阳表证又兼有少阳不和，太阳表证也不重，少阳不和也不重，所以是太少两证都轻的证候。可是我们在学小柴胡汤适应证的时候曾经提到过，说"伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具"，这样一个少阳和太阳同病的证候，专用小柴胡汤不就可以了吗，为什么要小柴胡汤和桂枝汤合起来用呢？最主要的是它有一个支节烦疼这个症状，支节烦疼就是四肢关节剧烈的疼痛，"烦犹剧也"，这个证候不见于太阳表证而见于太阴中风。在太阴病篇有太阴中风，四肢烦疼。这个证候如果正气恢复、邪气衰退以后，它可以自愈。但是如果不能自愈的话，在太阴病篇，是用桂枝汤来治疗的。正由于柴胡桂枝汤适应证的这条条文中虽然说是太阳和少阳两证都轻，但是它有一个四肢剧烈疼痛的这种太阴中风的临床表现，所以必须加上桂枝汤。因此，柴胡桂枝汤就有疏解少阳郁热、解肌袪风、调和营卫、疏络止痛的效果。

    我们在临床上柴胡桂枝汤主要用于哪些方面呢？它可以治外感兼有四肢疼痛的，既有外感，又有明显的四肢疼痛的。在临床治疗杂病的时候，治疗整个消化系统的病，小柴胡汤不是可以治疗整个消化系统的病吗，整个消化系统的病，像肝、胆、胰、胃、肠、胰脏这些消化系统的病变用小柴胡汤。如果又伴有四肢关节肌肉的疼痛的这种证候，比方说兼有痹证的，我们用柴胡桂枝汤，也是非常全适的。治疗痹证又伴有肝气郁结的，比方说我们治疗风湿性关节炎，类风湿性关节炎这种痹证，或者甚至痛风又兼有气郁的，也可以用柴胡桂枝汤。

    我们还提到了用柴胡桂枝汤治疗精神方面的病变。比方说经常见到老年妇女情绪不稳定的时候见到全身窜痛，我们可以用柴胡桂枝汤。治疗精神抑郁证，我们可以用柴胡桂枝汤加减应用。

    另外还有报导用柴胡桂枝汤治疗脂膜炎，脂膜炎这种病以皮肤泛红，皮下有结节，伴有发热、怕冷、乏力，甚至是肢节酸疼，四肢关节酸疼。这个病我只遇到过两例，第一例病人呢，我是无意识的用了柴胡桂枝汤，因为她有明显的气机郁结的情况，而肚子、腹部皮下一个疙瘩一个块，一个疙瘩一个块，她又有一阵冷一阵热的少阳病的表现，又有四肢关节的剧烈疼痛。那个时候我不认识这个病，她也没有到西医的医院做具体的诊断。给她治疗之后，发烧退了，四肢关节疼痛缓解了，腹部皮下的疙瘩块就都消失了。后来我就请教一个西医大夫，她说这很可能就是一个脂膜炎。我就用柴胡桂枝汤治疗脂膜炎还是很有效的。再有一个病人，他是西医明确诊断的，用柴胡桂枝汤也是有效的。

    除此之外我还用柴胡桂枝汤治疗过不安腿综合证。不安腿综合证这个证候，是四肢酸疼，其中尤其是两下肢酸痛，没地方待，没有地方搁，坐着不合适，躺着也不合适，甚至夜间彻夜不眠，中方把它叫做不安腿综合证，也有人把它叫做不宁腿综合证。如果是辩证为阴血不足、筋脉失养的，你可以用芍药甘草汤。如果又有轻度的阳气不足，或者阳气不能通达的，你只可以用桂枝汤。如果既有阳气不能通达，血虚失养，又有肝气郁结的，你就可以用柴胡桂枝汤。我观察到的不安腿综合证的病人常常见于年轻的女性，没干什么活，腿就是酸懒疼痛，怎么待着都不合适。我用过芍药甘草汤，用过桂枝汤，用过柴胡桂枝汤，主要根据辨证情况来用，都有一定的效果。但是这个病过上一个阶段，它容易反复，反复你再用这些方子还是有一定的效果。

关于柴胡桂枝汤，我们就介绍这么多。

                                  ——郝万山讲《伤寒论》辑要

 加减柴胡桂枝汤临证思辨录 （梅国强）

       柴胡桂枝汤出自《伤寒论》146条：“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”按仲景原意，此方为少阳兼太阳表证之主方。其发热微恶寒、支节烦疼是太阳证而轻；微呕、心下支结，是少阳柴胡证亦轻。惟病关少阳，不宜峻汗，故欲解太阳之邪，必舍麻黄而取桂枝法。惟二证皆轻，故以柴胡、桂枝二方原剂量减半相合，名曰柴胡桂枝汤。反之，若二证皆重，似可依原量相合，其大法当无变异，乃视病情轻重，而为剂量之增减，亦仲景心法也。

　　小柴胡汤寒温并用，攻补兼施，升降协调。外证得之，重在和解少阳，疏散邪热；内证得之，还有疏利三焦，调达上下，宣通内外，运转枢机之效。桂枝汤外证得之，重在调和营卫，解肌祛风；又因肺主气属卫，心主血属营，故内证得之，还有调和气血，燮理阴阳之功。柴胡桂枝汤以二方相合，故其功效，当是二者之总括。至于临床运用，有因外感病而用者，自然不越146条之宗旨。有因杂病而用者，包括内妇诸科，则必然会其意，引伸用之。如何引伸？笔者曾提出“突出主证，参以病机”、“谨守病机，不拘证候”、“根据部位，参以病机”、“循其经脉，参以病机”、“斟今酌古，灵活变通”等方面。引申之途径如此，而观其旨趣，仍在146条之规矩中。

　　今就笔者之临床实际，于近3000份门诊病历中总结本方所治病证有头痛、心悸、胃脘痛、痹证、肢体疼痛、心下痞、低热、骨蒸、颈项肩（臂）痛、胸痹心痛、胁痛、月经不调等。其西医病名近20种，如神经、血管性头痛，急、慢性胃炎，胃溃疡，颈椎、腰椎骨质增生，肩周炎，冠心病，急、慢性胆囊炎等。兹以笔者所治病证，经过分析综合，将本方所治证候及其机理，分类归纳，重在彼此间的内在联系，条述于下。

　　1 外感内伤，经脉不利，脏腑相关

　　本方治疗外感病，不论西医之诊断如何，总以146条为归属，其辨证用方，尚属不难，故略之不论。而外感内伤相兼，或纯为内伤杂病而用此方，其原理虽与146条相通，而其具体运用，则需医者能动思辨，依其规矩，自为方圆，兹引2例以剖析之。

　　如倪某，女，34岁。诉午后低热，周身疼痛2月，加重半月。2月前开始低热而恶风，周身酸痛，自认为感冒，而服强力银翘片之类不效，故尔就医，中西药杂投，治疗未断，而病证依旧。近半月来，不惟低热（37.3℃－37.5℃）不退，仍恶风寒，且周身酸痛加重，以胸、左胁、头、项、背部为甚。伴胃脘隐痛，纳差，反胃，反酸，偶发心悸，小便有时涩痛，大便数日一行。月经愆期，经期腰腹痛。舌苔薄白，脉数。有乙肝病史多年。查：血红蛋白97g／L，红细胞数3.0l×1012／L，白细胞总数2.8×109／L。 HbSAg（＋），HbeAb（＋），HbcAb（＋），肝功能正常。西医诊断除乙肝外，其余诊断未明。余沉思良久，先作外感内伤之辨。因思2月来，低热恶风，周身酸痛，又自行（或道医嘱）服表散剂过多，似属解表不当，余邪未尽。所伴症状，如纳差、反胃、反酸、心悸、小便涩痛、便秘等，显属内伤杂病范畴。况且内伤之候，多有脏腑功能失调，岂非低热不退之因？！而低热恶风，余邪未尽，何尝不是脏腑功能失调之由？！是以外感内伤，相互影响，以致缠绵难解。再辨病机之真谛，观低热恶风，发在午后，状若阴虚，而面不潮红，无咽干口燥，则知其非。盖外邪未尽，历时2月，虽与表证相若，然非纯属在表；又无阳明里热征象。以三阳病证而论，其病不纯属在表，亦无阳明征象，以理求之，当是其邪入于少阳，在半表半里之间。于是则枢机不利，更兼脏腑功能失调，驱邪无力，而使热型发生变异，表现为午后低热恶风。观身痛之严重部位，俱系太、少二经循行之地，亦与上述分析相合。至于胃脘隐痛、反胃、反酸诸症，与《伤寒论》97条所言“……脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也”之胆木犯胃证，如出一辙。《灵枢经·经别》篇曰：“足太阳……别入于肛，属于膀胱，散之肾，循膂，当心入散”，又曰：“足少阳……别者入季胁之间，循胸里属胆，散之，上肝，贯心，以上挟咽……”。本例病兼太少二经，少阳郁热上逆则犯心，下窜而碍水道；太阳经气不利，久久不解，则自然涉及其腑。以此求之，则前述胸胁头项疼痛、胃痛、反酸、心悸、小便涩痛等，乃情理中事也。看似复杂之病，而循六经辨证执简驭繁之法，则外感内伤可寓于一方之中。药用：柴胡10g，黄芩10g，法半夏10g，生晒参8g（另煎），桂枝10g，白芍10g，生姜10g，青蒿15g，葛根10g，当归10g，川芎10g，黄芪30g，地骨皮15g。日1剂，水煎服。服药5天，体温已退至正常，而自觉午后微潮热，余症依旧，因而据证而略事增减，再服16日而诸症消失。继因秋收，于田间劳累太过，以致周身酸楚，恶寒发热，左侧头痛，胃脘不适，轻度压痛。显系劳复，而病机未变，书方于下：柴胡15g，黄芩10g，法半夏10g，太子参10g，桂枝10g，白芍10g，炙甘草6g，大枣10g，当归10g，川芎10g，玄胡15g，半枝莲30g。服药1周，诸症豁然，继服2周，未曾复发。

　　有低热恶寒而纯属杂病者，如刘某，女，31岁，教师。腰背痛间断发作10余年。患者禀赋不足，形体纤弱，自中学时代起，常觉腰背酸痛，继经X光摄片发现颈、胸、腰椎骨质增上查血沉、抗“O”均正常。近半年来不惟疼痛拘强加重，坐不耐久，平卧则痛缓。且间断低热，近月来转持续低热（37.5℃左右），微恶风寒，微汗，饮食尚可，晨起恶心头晕，口干，舌质鲜红、苔薄白，脉弦。经中西医治疗罔效。余视其腰背痛乃陈年痼疾，而低热半年，除微恶风、微汗之外，别无表证征象，当是气血虚弱，营卫失调，更兼肝肾不足，筋骨不健之象，而无关外邪。或问：既无外邪，何以寒热自汗？答曰：气血双虚，则营卫自难协调，卫气当开者不开，当合者不合，营阴当守者不守，故尔寒热自汗，此属内因所致之营卫失调。仲景曰：“病人脏无他病，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤”（54条），与此相符。又头晕恶心、口干、脉弦，当是少阳见证，且前述疼痛部位，兼属太少二经。舌鲜红、苔薄白，是兼湿热征象，故以柴胡桂枝汤为法。药用：柴胡10g，黄芩10g，法半夏10g，桂枝10g，白芍10g，苍术15g，黄柏10g，莱菔子10g，忍冬藤30g，豨莶草30g，老鹳草15g，威灵仙15g，海桐皮15g。服药1周，寒热已退，汗出正常，余症依旧。其后之治疗，或以黄芪桂枝五物汤，或仿右归丸法，依证增损而投，历时半年余，疼痛甚微，能坚持工作，而寒热不再。由是言之，病由外感而有太少证候者，本方主之；病因内伤而致太少证候者，本方亦佳。因思仲景之言：《伤寒杂病论》“虽未能尽愈诸疾，庶可见病知源，若能寻余所集，思过半矣”，是教人挈其辨证原理，以驭繁杂。

　　2 肝胆气郁，经脉不利，兼调营卫

　　肝胆气郁，法宜疏肝解郁，人所共知；若因气郁而致血瘀者，兼以活血，亦为常法。而病有气郁为主，更兼厥阳逆气烦扰，经脉严重阻滞者，若纯于解郁，则难制其厥阳；若兼以化瘀，则病证之重心并不在瘀血，遂尔经气难通。笔者以为当疏解肝胆气郁，并制厥阳扰动，兼调营卫以利经脉，则治法与病证相合，其效始彰。或曰何以舍气血而言营卫？《灵枢经·营卫生会》篇曰：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身，莫贵于此，故独得行于经隧，命曰营气。”虽然“血之与营，异名同类”，而活血化瘀以利经脉与调和营卫以利经脉，临床之际，仍有分辨。大凡瘀血较重者，使用前法；气郁较重者，宜乎后法，此所以兼调营卫之来由。

　　如郑某，女，48岁。心悸数年，伴胸闷，喜叹息，时心烦，易惊惕，恶梦纷坛，胸背胀，目胀，左侧头痛，食后心下痞满。月经期小腹及腰痛，经色红，伴双乳胀痛而有结块，经后则消。舌苔薄白，脉弦缓。纵观此证，厥阴少阳气郁，显而易见；然心烦、易惊惕、恶梦、经色红，当是厥阳逆气烦扰所致。于是疏肝解郁难制郁阳烦扰，故需厥阴少阳同治，以制亢害；调营卫者，旨在通经隧，以利瘀滞之畅达。遂为书方：柴胡10g，黄岑10g，法半夏10g，太于参10g，桂枝10g，白芍10g，生姜10g，炙甘草6g，当归10g，川芎10g，郁金10g，橘核10g，乌贼骨20g，茜草10g。此为柴胡桂枝汤加橘核之类，是厥阴、少阳同治而制其厥阳。其中桂枝汤调和营卫，而当归、川芎亦调营卫，以增通利经脉之效，是病不关太阳，而借用其方。乌贼骨、茜草是仿四乌贼骨一芦茹丸意（芦茹即茜草），功能凉肝活血，以协同前述功效。服药1周，头痛缓解，情绪紧张时，偶发心悸。服药期间，适逢月经来潮，未见乳房胀痛结块，亦无腰痛，惟存胸胀、不欲食、多梦。仍守前方加夜交藤30g，再服1周，诸症消失。

　　3 产后虚损，太少同病，气阴不足

　　产后气阴（血）不足，恒属多见，似可直补其虚，然因虚以致他病者，则治有先后之分。盖纯虚者，确补无疑；因虚致邪者，宜治其邪，兼顾其虚；邪气在急者，先治其邪，后补其虚，是承表里先后治法而加以变化。

　　如李某，女，28岁，心悸4月。患者于4月前顺产第二胎，便觉体力不支，心悸频发，伴筋惕肉（目闰），心情抑郁，曾用抗忧郁西药多虑平治疗，心悸虽有改善，但头晕、头痛加剧，以头颈部为甚。失眠，口苦而干，少气懒言，饮食尚可，二便自调。经常患感冒，发则前额及两太阳穴痛剧。舌质紫暗欠润，脉缓。此证产后心卧筋惕肉（肉闰）、口苦而干、少气懒言，是产后气阴双虚之象，然则纯虚者，未必心情抑郁，头痛剧烈，是必因气阴之虚，而枢机运转失常，营卫难以畅达，经脉为之郁滞使然。舌质紫暗，盖由营卫不利所致，未必便是瘀血。观其痛位，只在太少二经；而心情抑郁、口苦，则属小柴胡汤证范畴。因投方于下：柴胡10g，黄芩10g，法半夏10g，生晒参6g（另煎），桂枝10g，白芍10g，煅龙牡各20g，玄胡15g，麦冬10g，五味子10g，当归10g，川芎10g，夜交藤30g。7剂之后，诸证大减，头颈部基本不痛，心情较为和畅。适逢感冒，仅觉周身不适，其苦不甚。仍以原方加减7剂，惟余筋惕肉（目闰），夜寐不安，当是气阴未复之象，故以黄芪生脉饮加养血活血、宁心安神之品收功。综观治疗全程，是以疏解为主，补虚相继。

　　4 诸虚百损，实邪内结，和缓图之

　　《素问·三部九候论》曰：“实则泻之，虚则补之。”故纯虚、纯实者，尚属易治。其有虚实相兼者，则治疗颇费周折。一般说来，以实为主者，则攻其实，兼以补虚；以虚为主者，则补其虚，兼以攻实；虚实相当者，则攻补兼施，亦可酌情而定。惟大实有羸状者，一般病情危笃，救治诚难。若就大实而言，峻攻尤恐不及；就体虚而论，峻补尚嫌其缓。笔者以为，决不可将虚实对立看待，而应作唯物辩证法分析。盖人体之内，决不会有无缘无故之实，亦不会有无缘无故之虚。若因邪气过实，久延不解而致正虚者，除非正气过虚，危在旦夕，则不必轻议补法。盖实邪不祛，终为正气之害。故祛得一分实邪，便可恢复一分正气，此即祛邪之实，即所以补正之虚。反之，若因正气久虚，人体机能难以运动变化，或病邪相侵而实者，是正虚为邪实之根源。此时补正之虚，即所以祛邪之实。

　　本节所言，仅以邪实致虚为例，简要说明思辨过程，重点阐述待病倩缓解之后，以和缓为法，作长久之计。如尹某，男，37岁。患病毒性肝炎多年，伴肝硬化腹水、食道静脉曲张，于1994年9月27日来诊。诉2月前曾因上消化道大出血1次，轻度休克，而急诊住院。经用各种抢救措施，出血停止，体力略有恢复而出院。出院时，嘱用中药利水，待腹水消失后，再行手术治疗。望之形体消瘦，面色晦暗，爪甲苍白，少气无力，腹部膨隆。诉精神不振，睡眠难安，腹胀，小便少，不欲食，偶尔右胁痛。叩之有中度腹水征。下肢浮肿。舌苔薄白，脉弱。此病若论其虚，则气血内外皆虚，然则致虚之由，显系病邪未解、结为积聚所致，故取活血利水消痞为法：金钱草30g，海金沙15g，鸡内金10g，泽泻10g，益母草30g，猪苓10g，茯苓30g，阿胶10g，五灵脂10g，制鳖甲10g，制香附10g，制三棱10g，制莪术10g。另用云南白药每日4g，分3次冲服。此方系仿二金汤、猪苓汤、鳖附散之意化裁而成，攻而不甚峻猛，以其大出血方止故也。用云南白药意在防止再度出血，且能疏络中之瘀滞。治疗3周，于10月21日作腹部彩超探查：无腹水征，肝脾肿大，门静脉增宽。腹胀消失，小便如常，面色晦暗大有减轻，精神好转，可以较长时间散步或弈棋。仍与上方加减治疗至11月中旬，未见腹水征象，然后停药。11月底行脾切除术及贲门周围血管离断术，伤口愈合良好，月余出院。惟胸片显示盘状肺不张，膈肌升高。再次就诊于笔者，诊知胸闷、嗳气、干噫食臭、二便自调，曾以生姜泻心汤，治疗2周。再拍胸片：肺不张现象消失，双肺活动正常。诉食后胃脘饱胀，左上肢上举困难，酸软无力。继以香砂六君子汤略加疏肝和血之品，孰料调治月余，病证反而加重，更见胸闷憋气、肢体乏力、食欲不振、胁痛、关节疼痛等。初，笔者大惑不解，以为病人腹水消退，手术顺利，肺不张消失，是大病方愈无疑，又见胃脘饱胀等症，用上述方药，何以有此反常现象？！反躬自问，始觉必是方药与病症之间，尚有一间未达。因而恍然有悟：脾脏虽已切除，贲门周围血管虽已离断，但肝之积聚尚存，仍是内有大实，未可孟然进补。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》篇曰：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，“肝虚则用此法，实则不在用之”。观此，是犯实实之戒明矣；令人愧悔有加。其理虽是，而不可矫枉过正，便议攻法。盖患者必竟正虚，又经大吐血及大手术两次创伤，若径用攻法，岂非驼医乎！补法既已失误，而攻法又不可妄行，踯躅再三，惟从和法中求之，或能别开生面。观柴胡桂枝汤，依证化裁，则能疏导肝胆，通行三焦，伐木邪于瘀滞之中，则脾胃自无贼邪之患，水道可无停积之忧；又能调畅营卫以利经脉气血，是补不见补、攻不见攻之和缓法也。基本万：柴胡10g，黄芩10g，法半夏10g，生晒参6g（另煎），桂枝10g，白芍10g，黄芪30g，当归10g，川芎10g，焦术10g，制鳖甲10g，制香附10g。或加制三棱、制莪术等，调理3月余，症状全部消失，体力恢复尚佳，肝硬化虽然仍在，而肝功能正常，可坚持半日工作。继以上方加减，制成丸剂，再服3月，疗效堪称巩固。因而提出“诸虚百损，实邪内结，和缓图之”，或有可取之处，必就正于同道。