淋证

中医所谓淋证指尿道不利，小便频数短涩，滴沥刺痛，欲出未尽，小腹拘急，痛及脐中而言。与现代医学所说的淋病(性病)不同。一般分五种：气淋、血淋、膏淋、石淋、劳淋，合称五淋。后又补入寒淋、热淋。淋病之成，《金匮要略》认为是热在下焦，《诸病源候论》认为肾虚而膀胱积热，后世医家则多认为热积膀胱，亦有七情郁结和肾虚而成者。

    【病因病机】其病因有以下4种。

    1．下焦积热  因多食肥甘酒热之品，致使下焦湿热蕴积，或肾虚火动，热煎尿液，结为砂石。《普济方·砂石淋》说：“由肾气虚损，则饮液停聚不得宣通，膀胱客热，则水道痛涩，胞内壅积，故令结成砂石随小便而下。”

    2．湿热蕴聚湿热蕴聚膀胱，使血络受伤，迫血妄行。《医宗金鉴·幼科心法·淋证门》说：“湿热下移，乘入膀胱，以致水道涩滞，欲出不出，淋漓不断。”或湿热蕴结，气化不利，不能约制脂肪，则小便为脂为膏。《诸病源候论·淋病诸候》说：“膏淋者，淋而有肥，状如膏……此肾虚不能制于肥液，故于小便俱出也。，，

    3.郁怒伤肝郁怒气滞，伤肝化火，气滞不宣，郁于下焦，影响膀胱气化而成气淋。《诸病源候论·淋病诸候》：“气淋者，膀胱热气胀所为也。”

    4.肾虚脾弱  因房室劳倦，损伤脾肾，肾气不固，脾虚气陷，遇劳即发。《普济方·小便淋门·劳淋》说：“因劳伤肾经，肾虚膀胱有热，气不传化，小便淋漓，水道涩痛，劳即发，故称谓之劳淋。，，

《扁鹊心书·淋证》说：“此由房事太过，肾气不足，致胞络凝滞，不能通行水道，则成淋也。”

    现将气、血、膏、石、劳、寒、热诸淋分述如下。

    (一)气淋

    【病因病机】  “气淋为病，小便涩，常有余沥，，(《济生方．五淋》)。由于情志郁结，肝失条达，气化失宣，膀胱之气滞不利而成。《三因极一病方论·淋证治》说：“多因五内郁结，气不得舒，阴滞于阳而致壅闭。”症见小腹坠胀急满，尿涩滞而痛，欲解不能，常有余沥。

    【辨证用药】  治以固肾利尿，清气祛滞。方用沉香散、瞿麦汤。

    (二)血淋

    【病因病机】“血淋，遇热即发，甚则尿血’，(《济生方》)。由下焦积热蕴结，热迫膀胱，血从下溢而发病。《三因极一病方论》说：“血淋，多因下焦结热，便黄赤，淋闭疼痛，所出如血。，，《丹溪心法．溺血》说：“尿血，痛者为淋，不痛为尿血。”《普济方．小便淋秘门．血淋》说：“热则搏于血脉，血行流入膀胱，与溲便俱下，故为血淋也”。症见尿血红紫，或如线如条，疼痛满急，小便时热涩刺痛，苔薄黄，脉数。

    【辨证用药】治以清热通淋，凉血止血。方用小蓟饮子、瞿麦汤。

    (三)石淋

    【病因病机】“石淋，茎中痛，尿不得卒出”(《济生方》)。由过食肥甘酒热之品，使湿热蕴积下焦，尿液受热而成砂石，不能随意而出则现是病。《--N极一病方论·淋证治》说：“多因忧郁，气注下焦，皆所食咸气而成。”《普济方·小便淋秘门·石淋》说：“膀胱客热，则水道痛涩，胞内壅积，故令结成沙石。”症见尿中夹有砂石，小便难，色黄而浊，时或突然尿中断，小便刺痛，或腰痛难忍，甚则尿中带血。

    【辨证用药】治以利水通淋、化石排石法。方用神效琥珀散、海金沙散加金钱草。

    (四)膏淋

    【病因病机】“膏淋，尿似膏出”(《济生方》)，“膏淋者，淋而有肥，状似膏，故谓之膏淋，亦日肉淋”(《诸病源候论》)。由于湿热下注，蕴结于膀胱，导致气化不行，不能约制脂液下流而发病。《三因极一病方论·淋证治》说：“多因忧思失志，意舍不宁，浊气干清，小便淋闭。”《普济方·小便淋秘门·膏淋》说：“阴阳不调，劳役所伤，则肾气虚不能制其肥液，故与小便俱出，色若脂膏，故谓之膏淋，又曰肉淋。，，《类证治·淋浊论治》说：“膏淋……此肾虚不能约制脂液而下流也”。症见小便浑浊如米泔，或有滑腻之物，尿时尿道热涩疼痛，舌红、苔腻，脉细数。

    【辨证用药】治以清热化湿，通利膀胱。方用革薜饮。肾虚者补肾固摄，方用加味六味丸。

    (五)劳淋

    【病因病机】“劳淋，劳倦即发，痛引气冲”(《济生方》)。由酒色劳倦，或患淋日久，过服寒冷等，致使脾肾俱虚，清阳之气，不能施化，因而过劳即发，缠绵难愈。《普济方·小便淋秘门。劳淋》说：“夫人因伤肾经，肾虚膀胱有热，气不传化，小便淋沥，水道涩痛。”《金匮翼》说：“劳淋者，劳伤肾气，内生虚热，热传膀胱，气不施化，以使小便淋涩作痛。”《医学衷中参西录》说：“因劳而成，其人或劳力过度，或劳心过度，或房劳过度，皆能暗生内热，耗散真阴，阴亏热炽，薰蒸膀胱，久而成淋。”症见小便赤涩，淋漓不已，时作时止，遇劳即发，绵缠难愈，脉虚弱。

    【辨证用药】治以补肾益脾。脾虚用补中益气汤、归脾汤；肾虚用肾气丸、鹿茸丸。

    (六)寒淋

    【病因病机】“先寒战，然后便尿成淋，谓之冷淋也”(《普济方·冷淋》)。由于肾气虚弱，寒冷之气容于下焦，正邪交争，阻于胞内，水道不宣而成。《普济方·小便淋秘门·冷淋》说：“夫肾与膀胱为表里，下通于胞，宣行水道。肾气虚弱，冷气客于下焦，邪正交争，满于胞内，水道不宣。”《证治汇补·淋病》说：“膀胱为津液之腑，气化则出，今寒邪客于胞中，则气不化而成淋。”症见小便塞，胀痛难禁，不时淋漓，先寒战而后淋，小腹隐痛。

    【辨证用药】治以温肾祛寒。方用巩堤丸、缩泉丸、肉苁蓉丸。

    (七)热淋

    【病因病机】  “热淋，小便热而赤，短而涩，脐下先痛者是”(《验方新编·淋症》)。由肾气虚弱，膀胱蕴热，热邪壅阻，水道不通而成。《三因极一病证方论·淋证治》说：“肾气不足，膀胱有热，水道不通，淋沥不宣。”《普济方·小便淋秘门·热淋》说：“三焦壅盛，移热于膀胱，流传胞内，热气并结，故水道不利而成淋也。”症见小便赤涩痛，或如血汁，甚则尿血，腹下急痛。

    【辨证用药】治以清热通淋利尿。方用八正散、十味导赤散。

    【典型医案】

    例一

    禹某，男，55岁，离休干部。主诉尿频、急、涩、痛、带血，反复2年。

    2年前患膀胱乳头状瘤，先后2次手术，术后用噻替哌行膀胱灌注，每年2次，用药后局部不适，伴尿频、急、涩、痛，小腹胀痛，一次重于一次，等4次灌注后由于症状特别严重，用抗生素、解痉药等治疗仍不见效，化验尿常规呈急性炎症，被迫停止化疗，求治中医。

    症见尿频、急、涩、痛，小腹胀痛，每5分钟即入厕1次，表情痛苦，弯腰捧腹，辗转不安，不时在地上跳动，以冀减轻疼痛，不发热，舌苔腻、微黄，脉弦滑。

    辨证：此系膀胱湿热之淋痛病。治法：清热利湿，急祛膀胱之热。方用八正散。

    处方：木通l0克，车前子l0克，蒲蓄l5克，大黄l5克(后下)，滑石30克(包煎)，生甘草l0克，瞿麦l5克，栀子15克，灯心草5克。水煎服。

    4剂后症状即明显好转，化验尿常规明显进步。又4剂症状全消。此后每次化疗均以此方，皆收良效。再后改在化疗前用上方预防，则膀胱刺激症状不出现或很轻微。

    例二

    刘某，男，72岁。主诉尿频4天。

    于4天前出现尿频，1小时l次，夜间l～2小时入厕l次，尿痛不明显，经用西药不效，化验尿常规正常。

    症见尿频乏力，1～2小时入厕l次，舌淡苔薄，脉沉细。

    辨证：肺脾气虚，治节失司，膀胱失于约制乏力，而现是症。治法以益气温肾，固涩止尿。方用巩堤丸合缩泉丸加减。

    处方：益智15克，乌药l5克，菟丝子15克，桑螵蛸15克，山药15克，龙骨30克，牡蛎30克，五味子15克，附子l5克(先煎)，灯心草10克。水煎服。

    5剂症消而愈。

    例三

    王某，女，65岁，退休工人。主诉尿频尿急1个月。

    1个月前患尿频尿急症，夜间尤重，并面部浮肿，用吡哌酸、氟哌酸等治疗不效。因求治中医。

    症见尿频尿急，面部浮肿，舌淡红、苔薄，脉弦滑。化验尿常规尚正常。

    辨证：肾气不足，下元亏虚，膀胱虚冷，不能约束水液，而成冷淋。治法：温肾祛寒，缩尿上遗。用缩泉丸合桑螵蛸散加减。

处方：乌药15克，益智l5克，菟丝子15克，龙骨30克，桑螵蛸，茯苓30克，肉桂l5克，忍冬藤30克，滑石30克(包煎)，灯心草10克，车前子15克(包煎)。水煎服。

    5剂药后症状消除治愈。

    1年半后又因受凉而复发，尿频尿急，白天每10分钟人厕l次，夜间尤重。用氟哌酸、中药丸2天不效，用前法。

    处方：益智15克，乌药5克，桑螵蛸15克，菟丝子15克，茯苓30亭，龟甲l5克，肉桂l0克，忍冬藤30克，滑石30克(包煎)，灯心覃l0克，车前子15克(包煎)。水煎服。

    5剂又症消病愈。

例四

孔某，女，61岁，退休工人。主诉：尿频尿急痛反复发作达l9年，朋重5个月。

    自述于19年前妇科手术时导尿后即现尿频尿急痛，对症治疗只症状消失，五六年后复发，此后每年必犯，经用吡哌酸、氟哌矗蓦治疗，症状尚能控制。5个月前再犯，即因受凉，用环丙沙星6天（12支)、氧氟沙星10天(20支)，又氟哌酸、呋喃坦啶、三金片、可乐必妥（左旋氧氟沙星)1个月，尿每天l2～16次。现腰痛尿急：不能憋尿。化验尿常规：白细胞l5～30个／HP。

    症见尿急尿频，腰痛，受凉加重，舌红少苔，脉沉弦。

  辨证：脾肾虚弱，清阳之气不能施化，遇冷或遇劳即发，缠绵不愈。治法：温肾健脾利水。方用八正散加减。

处方：乌药l5克，牡蛎30克，木通l0克，车前子15克(包煎)，大黄15克(后下)，滑石30克(包煎)，灯心草l0克，肉桂l0克，忍冬藤30克，革薄l5克，土茯苓30克。水煎服。

    3剂后症状全消。再2剂以巩固疗效。

    蒋某，男，63岁。主诉反复间断血尿2年，加重3个月。

    患者于4年前始患前列腺肥大并行手术切除，2年前又现血尿，3个月前住某医院，用庆大霉素静脉滴注半个月，不效，用甲硝唑6天。后行膀胱镜检，诊断为尿道炎，遂用环丙沙星无明显改善。经邻居介绍来诊。

    症见血尿3个月，经西药治疗不效，其他症状不明显，舌淡苔薄，脉弦滑。

    辨证：本证由“肾阳不足，君相之火下移小肠，逼血下行，小溲带血，(《丁甘仁医案》)。治法：滋阴清火，止血利湿。用小蓟饮子加减。

    处方：小蓟15克，生地黄20克，炒蒲黄5克(包煎)，藕节15克，地榆l5克，茜草l5克，血余炭15克，大黄l0克(后下)，灯心草10克，滑石30克(包煎)，竹叶16克。水煎服。

    二诊：药后血渐少，尿黄，苔薄黄。前方加石韦、土茯苓。

    三诊：尿黄时有血，苔白腻。前方加白及、侧柏叶。

    5剂病愈。

    【附方】

    巩堤丸(《景岳全书》)组成：熟地黄、菟丝子、五味子、益智、补骨脂、附子、白术、茯苓、韭菜子、山药。功用：温阳补肾，健脾固摄。主治：下元虚冷，小便频数。

    缩泉丸(《妇人良方》)  组成：乌药、益智。功用：温肾祛寒，缩尿止遗。主治：下元虚冷，小便频数。

    沉香散(《三因极一病证方论》)组成：沉香、石韦、滑石、王不留行、当归、冬葵子、白芍、炙甘草、橘皮。功用：舒郁理气，活血利水。主治：气郁塞闭，小便不利。

    瞿麦汤(《金匮翼》)  组成：瞿麦、桑白皮、炙甘草、木通、赤茯苓、陈皮、滑石、冬葵子。功用：清热利湿，清肺疏气。主治：气郁壅闭，小便不通。

    小蓟饮子(《济生方》)见“尿血”。

    瞿麦汤(《金匮翼》)  组成：滑石、赤芍、瞿麦、生车前子、赤茯苓、石韦、桑白皮、阿胶、黄芩、生地黄、甘草、白毛根各等份。功用：通淋清热，凉血止血。主治：血淋尿血，热瘀下焦，淋闭不通。

    神效琥珀散(《医宗必读》)  组成：琥珀、桂心、滑石、大黄、冬葵子、腻粉、木通、木香、磁石、葱白。功用：泻热利湿通淋。主治：石淋，膀胱蓄热。

    海金沙散(《金匮翼》)  组成：海金沙、滑石、石膏、木通、井泉石、炙甘草、灯心草。功用：通淋清热。主治：砂石淋证。

    草薜饮(《医学心悟》)  组成：革薜、文蛤粉、石韦、车前子、茯苓、灯心草、莲子肉、石菖蒲、黄柏。功用：清热利湿通淋。主治：膏淋证。

    加味六味丸(《医学心悟》)  组成：山药、茯苓、泽泻、生地黄、山茱萸、牡丹皮、菟丝子、龙骨、牡蛎、五味子、芡实。功用：补肾固涩，滋阴清热。主治：肾虚膏淋。

    补中益气汤(《脾胃论》)见“发热”。

    归脾汤(《济生方》)见“便血”。

    肾气丸(《金匮要略》)  组成：生地黄、山药、山茱萸、泽泻、茯苓、牡丹皮、桂皮、附子。功用：温补肾阳。主治：肾阳不足，痰饮，消渴，转胞等。

    鹿茸丸(《医碥》)  组成：牛膝、鹿茸、五味子、石斛、丝子、附子、川楝子、沉香、磁石、肉桂、泽泻。功用：温阳补肾。主治：肾气不足诸证。

    肉苁蓉丸(《医宗必读》)  组成：肉苁蓉、熟地黄、山药、石斛、牛膝、肉桂、槟榔、附子、黄芪、黄连、细辛、甘草。功用：温肾散寒。主治：冷淋。

    五苓散(《医宗金鉴》)  见“肾泄”。

    八正散(《太平惠民和剂局方》)  组成：车前子、瞿麦、篇蓄、滑石、栀子、炙甘草、木通、大黄、灯心草。功用：清热泻火，利水通淋。主治：湿热下注，热淋血淋。

    十味导赤散(《医宗金鉴》)  组成：生地黄、栀子、木通、瞿麦、滑石、竹叶、茵陈、黄芩、甘草、猪苓。功用：清热利湿，泻火通淋。主治：湿热下注，热淋、血淋。