第六节 补脾益窍法 (概述) 祖国医学认为，人体的九窍(眼、耳、鼻、口、前后二阴)与五脏六腑有着极为密切的生理联系和病理影响，其作用机理多与某一脏或某一腑之经络循行络屑某一苗窍有关。《内经)首言脾。不及则令人九窍不通。之说，历代医家从脾胃角度对苗窍病证的辩证论治多有阐发。(脾胃论》说：“脾胃虚则九窍不通”，“脾胃既为阴火所乘，谷气闭塞则下流，即清气不升，为九窍不利的主要病机。因此，对于九窍不利之病证，除从五脏各有所主苗窍，并从有关脏腑治疗相应苗窍病证外(如“肝主目”等)，还可根据上述理论用补脾益窍法治疗。常用药物有党参，白术、黄芪、升麻、白芍、黄柏、葛根、陈皮、当归、甘草等组成方剂，以治九窍不利诸证。 ． (常用方剂] 1．补中益气汤(见补中益气法) …． 2．升阳益胃汤(见升阳除湿法) 3．益气聪明汤(《证治准绳》) 本方由黄芪、党参，葛根、白芍各12克，升麻、甘草各3克，蔓京子，黄柏各9克组成．功能益气升阳，敛阴清热。主治中气不足，清阳不升而见目生障翳，视物不清及耳鸣耳聋等证。 本方为中气不足，清阳不升，九窍不利而设。故方用党参，黄芪、甘草补益中气，配升麻，蔓京子、葛根升清阳，白芍滋阴和营，黄柏坚阴．诸药合用，其奏益气升阳，敛阴清热之功。 (主治病证) 1．睑废 睑废之证，上睑下垂，无力展开，遮住整个角膜，伴神疲乏力，纳食不香，脉缓或细，或弦细。乃脾虚脉络失和，肌腠疏开，邪风客于眼睑所致。治宜补脾益窍，补中益气汤加减。 2．视惑 视惑发病与肝，脾、肾三脏有关。属脾气虚弱，气血不足者，则见黄斑部渗出或水肿吸收后，出现色素沉着，或有黄色陈旧性渗出斑点，伴纳差，便溏等。治以健脾益窍，养血安神，方用归脾汤加减。脾虚清阳不升者，用升阳益胃汤化裁。 3．银内障 ． 银内障是晶状体或其囊膜失去正常的透明性，而发生部分或全部晶状体混浊，以致影响视力的一种常见的慢性眼病。由于其晚期晶状体混浊如银白色，故日银内障。 本病初起视物不清，眼前黑点，或黑影随眼移动。随着病情的发展，可见到瞳仁周围发生灰白色的纹状混浊，状如枣花，或如油点浮于水面，或深入内部9或灰白色混浊于中央，其边缘尚显清晰。视力逐渐下降，瞳孔完全变成银白色。此时，患者不能辨别物体，只存感光或辨别明暗。 临床上常将本病分为脾胃虚弱、．肝肾阳虚、心肾不交三型，对于脾胃虚弱者，宜补中益气，健脾升阳，方用补中益气汤加减。药如党参、黄芪、白术，茯苓、当归、陈皮，升麻、白芍，甘草，川芎，防风，葛根等。若兼见肾虚者，加枸杞，熟地，可获一定疗效。 ． 4．脾虚耳鸣 耳鸣之为病，多责之肾，以肾开窍于耳故也。然脾虚也可发生，脾乃后天之本，气血生化之源。经云：“气血皆上走于面，而走空窍”，“其别气上走于耳，而为听。”若脾胃一伤，化源不继，则“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣”，《内经》此论，诚至言也．笔者曾以益气聪明汤加炒枣仁，石菖蒲治疗气虚耳鸣，每收佳效． 5．脾虚耳聋 耳聋之因有多途，因于脾虚耳聋者，多因脾虚胃弱，生化乏源，气血不充，无以生精滋肾，耳窍失养，乃致耳鸣耳聋。治如补中益气汤或归脾汤加石菖蒲、远志之属以益气开窍。 6．鼻燥(萎缩性鼻炎) 鼻燥以鼻腔干燥，鼻粘膜萎缩为其特点，故西医又称萎缩性鼻炎，临床以脾胃阴虚或脾虚肺燥多见。脾为后天之本，气血生化之源，脾胃虚弱，阴血虚乏，肺金失养，鼻窍失濡则萎缩性鼻炎发生。治宜补脾益窍法。常用药物如黄芪、麦冬、北沙参、淮山药、生地、百合，并胃阴虚者加石斛，玉竹，便溏者加炒苡仁、芡实，衄血加仙鹤草、旱莲草。笔者曾用上法治疗脾虚肺燥型萎缩性鼻炎6例，治愈4例，显效1例，好转一例。 7．鼻衄 鼻衄一证有实有虚。实者肺热、胃热、肝火是也。治以清泄肺热，或清胃凉血，或清肝泻火则愈。虚者脾虚气弱，气虚血脱，脾虚不摄，心脾两虚是也。 脾虚气弱致衄者，以人参饮子加减(人参、麦冬、黄芪、当归，白芍、五味子，甘草)；气虚血脱者，先用大剂红参煎服，待鼻衄减后，再用红参、炮姜、艾炭、荆芥炭、阿胶珠、炒白芍、熟附片、炙甘草调理，心脾两虚者，用归脾汤加减，脾虚不摄者，又宜黄土汤治之。 8．倒经 倒经，又称。经行吐衄”，乃指月经来潮1~2天，或正值经行时，或在行经后发生的周期性口鼻出血症状而言。多数患者伴有月经量减少，甚至闭经不行。 临床上有肝经郁火，胃火血热，阴虚肺燥，脾不统血之倒经。前两者属实，后二者属虚。因于肝经郁火者，治以清肝解郁，降逆止血，用丹栀逍遥散加减。胃火血热者，宜清热泻火，凉血止血，用犀角地黄汤加味，或用麦门冬汤加减，重者可用四生丸加黄芩，黄连等。阴虚肺燥者，当养阴润肺，清热凉血，用沙参麦门冬汤加减。脾失统血者，必见出血淡红，质地清稀，伴倦怠纳呆，少气懒言，腹胀便溏，经色浅淡，清稀量多，舌质淡，脉虚，当补脾益窍，摄血归经为治，方用归脾汤加减。笔者曾以党参，炒枣仁、黄芪各18克，炒白术工2克，山药30克，大枣10克，麦冬15克，甘草6克，牛膝30克，治疗1例脾虚倒经伴心悸、于经前5日连服3剂，经两次月经周期前服药，证获痊愈。 9．唇风(剥脱性唇炎) 唇风，因其唇部红肿，疼痒，日久破裂流水，嘴唇不时困动故名。临床上有虚实之分。实者，脾胃素积湿热，复成风邪，风热相搏，病邪随经脉凝结于唇部而成。其证唇发痒，色红肿痛，日久破裂流水，痛如火烧，尤如无皮之状。伴口渴，口臭，便结，脉滑数或口唇不时困动。治宜祛风清热，嚷医宗金鉴》双解通圣散加银花治之。若见鼻孔发痒，口甜粘腻，小便黄赤短涩，舌干无津，脉数而实，此乃脾经血燥之象，又宜祛风凉血润燥，用《外科证治》四物消风汤加丹皮，玄参，麦冬，玉竹，石斛等治之。偏湿盛者，用健脾除湿汤加减。药如白术、茯苓、山药、草蔻、生苡仁、生扁豆，萆藓、枳壳、黄柏、芡实、花粉、桂枝为主方。口干渴加沙参、石斛等。虚者乃风盛而脾虚不能收摄所致。证见口唇困动而不痒，红肿、掀痛、唇破裂，伴食纳不化，大便溏泻，四肢清冷，面色微黄，气短乏力。法当健脾补气，用参苓白术散加黄芪、防风、当归、丹参，可获疗效。 10。多涎症 涎乃脾之液，涎液之分泌，乃气血化生所变，舌得此而泽，咽喉得此而润，口唇得此而华，脾胃得此而和，水谷得此可化。脾阳虚弱，不能摄津，则多涎见矣。可用理中汤加苍术，多能奏效。 11。脾虚癃闭 脾虚癃闭以排尿困难，甚至点滴不出为主证。李东垣云：“脾病九窍不通”。脾气不足，升运无力，影响下焦气化，癃闭发生。临证除排尿点滴不出外，常伴腹重肛坠，似欲大便，神疲气短，体重身倦，舌质淡，脉缓弱，用补中益汤加肉桂，白通草，一升…降，气化得行，小便自通。笔者用本方治疗2例产后脾虚癃闭，1剂排尿，3剂诸恙若失。 12。脾虚遗尿 遗尿者，多见于儿童。本病除因肾所致外，脾虚及肺亦不少见。尤在泾说；。脾肺气虚，不能约束水道而病为不禁者，《金匮》所谓“上虚不能制下者。”当补脾益窍，佐以固涩。用补中益气汤加益智仁，五味子，金樱子。 13。痔疮 中医谓痔疮为“隐疮”。本病发病率较高，尤以男性为多，故前人有“十男九痔。之说。对于脾虚气陷所致痔疮出血，痔核脱出，经久不收，笔者常用黄芪、党参、白术，槐花、芡实、升麻，柴胡，木香，黄连、赤芍等，并以苦参，鱼腥草，枯矾煎汤熏洗患处，投之常效。 [临证心得) 中医学认为人体五脏六腑通过经络的络属和内外沟通，而与机体的苗窍存在某些特有的联系，如目为肝窍，鼻为肺窍，口为脾窍……等，成为中医整体恒动观，用以有效地指．导临证治疗的生动范例，古今医家于此积累了许多宝贵经验。脾胃与九窍，《内经》<难经，已有所论述，李东垣从脾胃为后天之本的角度出发，创言。脾胃虚则九窍不通。之说，另辟九窍病证整体治疗之途径，丰富和扩充了九窍病证的治疗手段与方法，后世医家对东垣之论颇为重视，积累了宝贵经验。近代用脾胃的理论指导九窍病证的治疗，临床适应证亦日益扩大，且多有良效，成为中医整体观念和脾胃理论相为交融，合内外形窍，审度而治，富有特色的内容。 中医学从整体恒动观出发，认为人体之苗窍，与脏腑经络有密切的联系，而脾胃则由于其功能特性所决定，与诸窍之间皆有紧密之联系。脾为中土，旁灌四脏，通于九窍。故李东垣云：“九窍者，五脏主之，五脏皆得胃气乃能通利……胃气一虚，耳，目．口，鼻俱为之病。”譬如。 脾胃与目窍．脾胃与目窍在经络上有着直接或间接的联系，《灵枢．经别篇》云：“足阳明之正……属胃，散之脾…还目系。”由于脾胃与目窍在经络方面有着络属关系，脾胃受邪每亦循经上扰目系，引起多种目疾。目为肝窍，目之能视，有赖肝血之濡养，经云：“肝气通于目，肝和则能辨五色”，“肝受血而能视”，然肝气，肝血，皆禀受于脾胃，《素问．经脉别论》云：“食气入胃，散精于肝……浊气归心，淫精于脉。”表明脾胃所化生的气血，散精于肝，通过经脉上荣于目，目得其养则明矣。故李东垣进而言之：“五脏六腑之精气，皆禀受于脾，上贯于目，脾者诸阳之首也，目者血脉之宗也，故脾虚则五脏之精气皆失所司，不能明于目矣。”近有人认为，视网膜的黄斑区属于脾腑之精华，当黄斑区病变时，必须治疗脾经。此看法与前人所述颇有谋合之处。可见目之能视，除肝之外，与脾亦相关，此亦是目疾可从脾治疗的道理所在。 脾胃失调可引起青盲，内障，视力模糊，视力疲劳，目赤，目瞑，睑弦赤烂，眼睑下垂等病症。常见症状如久视易疲，头痛，视力模糊，雾视、目系萎缩，黄斑部渗出水肿，色素沉着，晶状体内有羽毛状混浊，纳食乏味，便溏，舌淡，脉缓弱无力等，病机多与脾虚精气不足，清阳不升，目失所养有关。 脾胃与耳窍；耳为清阳交会之所，手足三阳经均与耳之经脉相连。《灵枢。经脉篇}曰：“胃足阳明之脉……循颊本，上耳前”。{灵枢．经筋篇》云：“足阳明之筋……其支者，从颊结于耳前”，二者均指出了足阳明胃脉与耳窍的联系。 耳为肾之窍，司听觉，《难经》曰：“肾气通于耳，肾和则能闻五音矣。”肾为先天本，实有赖后天脾胃滋养，若脾胃虚弱，气血生化之源不足肾精必亏，耳窍失养，即可令耳鸣、耳聋诸疾。《灵枢．口问篇》曰：“耳者，宗脉之所聚，故胃中空则宗脉虚，虚则不留，脉有所竭，故耳鸣。”东垣进而论道：“《内经》云耳鸣、耳聋、九窍不利，肠胃之所生也，此胃弱不能滋养手太阳小肠、手阳明大肠，故有此症，然亦只从胃弱而得之。”故后世认为，治耳鸣，耳聋，有治肝肾，治脾胃之不同。由肝肾所致者，当以治肝肾为主，脾胃失调者，当以理脾胃为先。 脾胃失调引起的耳窍病症有；耳鸣不已，耳鸣掉眩、耳聋、耳疮、耳癣，中耳积液或耳中干结等。其病机多与脾虚气弱，水湿不行，痰浊内生、耳道闭阻，清窍失养有关。 脾胃与鼻窍；肺开窍于鼻，肺之经脉与胃肠之脉相通，足阳明胃脉起于鼻，故脾胃之经脉亦与鼻窍相连。《灵枢。经脉篇》曰：“胃足阳明之脉，起于鼻之交额中，旁纳太阳之脉，下循鼻外。”脾为湿土，肺属燥金，肺为土子，脾土生肺金也，故脾胃健如常，则肺气充沛，鼻窍通利，反之则为病。李东垣有言云：“夫阳气宗气者，皆胃中生发之气也……若因饥饱劳役，损伤脾胃，生发之气既弱，其营运之气不能上升，邪塞孔窍，故鼻不利而不闻香臭也。”东垣不仅精辟阐述了鼻窍不利与脾胃的关系，并强调治疗“宜养胃气，使阳气中气上升鼻管则通矣。”近代据此理论，用补脾益肺或健脾养胃法治疗慢性鼻炎收到良效，从临床角度验证了脾胃与鼻窍的内在联系。 脾胃失调可引起鼻腔干燥萎缩，易感冒且鼻塞难愈，嗅觉失灵，鼻流清涕，鼻渊、鼻衄，倒经等病症。病机多与脾胃虚弱，气津不足，气失摄血或肺胃虚火上冲鼻窍有关。 脾胃与口窍：脾开窍于口，其华在唇，脾胃之经脉与口、唇、齿、龈等均有关联。《灵枢．五阅五史篇》云：“口唇者，脾之官也。”哎灵枢．经脉篇》曰：“胃足阳明之脉……，入上齿中，还出挟口，环唇、下交承浆。”口为脾窍，主涎液，司五谷。五谷入口，生化于脾胃，化生气血，培津滋液。津液气血者，口腔得此而润，唇得此而华，五脏得此而养。若脾气虚弱则纳谷不香，气血不荣则唇萎色淡，津液不化则反成稀涎且不能摄。 脾胃失调所致的口窍病症较多，常见如口疮，口甘，口臭，流涎，唇风，齿痛，龈肿，口腔溃疡，牙龈萎缩，牙宣等。病机多与脾失健运，湿浊内阻，浊邪上泛有关，临证应注意虚实夹杂，寒热交错之别。 脾胃与前后阴．前阴，前阴包括精窍与溺窍，主排尿与生殖。《素问．厥论》曰；“前阳者，宗筋之所聚，太阴阳明之所合也。”可见与脾土至为相关。肾为水脏，脾为中土，共司水液之代谢化生。脾气健旺，清气得升，浊气得降，助肾化水以司小溲，脾虚升降失司，可致小便不畅，甚或癃闭不出，脾气下陷，每致遗尿或小便失禁等症。 生殖之精藏于肾，肾精尚需后天之精源源补充。若脾胃气虚，则精血亏乏。经云：“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月。”脾虚气陷，升举无力可见疝气，子宫下垂，脾经湿热下注，则病带下，阴痒等症。后阴，后阴即肛门，因上合于肺，故亦名魄门，五脏之浊由此而出。《素问。五脏别论》曰：“魄门亦为五脏使，水谷不得久藏。”(嚷灵枢．口问篇>>)曰：“中气不足，溲便为之变，肠为之苦鸣。”脾虚水谷不得运化，骤湿为水，下走肠间则肠鸣、飧泄，清气下陷则病久泻、脱肛、痔核出血或脱出不收，气不摄血则见便血，脾不能为胃行其津液，加之中气不足，腑气下降，又每令虚秘作矣。 如上所述，九窍疾患除因直接所主脏器致病外，脾胃失调是引起九窍不通的常见原因；妇人、小儿以及慢性、虚损疾患更是如此，故调理脾胃实为九窍病症的治疗提供了有效的手段。笔者归纳近代应用调理脾胃可治疗九窍病症达几十种之多，常用治法如补中升阳、健脾养血、健脾祛湿、补脾养阴、益胃滋阴、清胃泄火等等。笔者体会临证使用调理脾胃法治疗九窍病症， 在田某脏主某窍的概念难以作一元化释理时，临证务需开阔思路，善于应用脏腑气血相关理论，在九窍杂病中辨识与脾胃有关的症候、体征，从而可有的放矢地施以理脾之法，使九窍病症的治疗既注意到主脏病变，又不忽略它脏影响，治疗方面则更趋完善，才能取得满意的疗效。