半夏散及汤--少阴病·咽中痛

[原文] 少阴病，咽中痛，半夏散及汤主之。(313) 半夏洗 桂枝去皮 甘草炙 上三味，等分，各别檮筛已，合治之。白饮和服方寸匕， 曰三服。若不能散服者，以水一升，煎七沸，内散两方寸匕，更煮三沸，下火，令小冷，少少咽之。半夏有毒，不当散服。 [提要] 少阴客寒咽痛的证治。 [释义] 本条叙证简略，仅据咽中痛一证，是很难辨其寒热虚实的，辨证不明，何以论治?然从以方测证来看，治以半夏散及汤，半夏散及汤是由半夏、桂枝、甘草组成，桂枝辛温散寒，半夏辛燥涤痰。若无风寒，则不用桂枝，若无痰阻，则无须用半夏，是知此之咽痛当属风寒客于咽嗌，且痰湿阻滞。寒邪痰湿客阻咽喉，其咽痛一般较甚，同时伴有恶寒，痰涎缠喉，咳吐不利，气逆欲呕等证。治以半夏散及汤散寒通咽，涤痰开结。 [选注] 成无己：甘草汤主少阴客热咽痛，桔梗汤主少阴寒热相搏咽痛，半夏散及汤主少阴客寒咽痛也。(<注解伤寒论．辨少阴病脉证并治)) 方有执：此以风邪热甚，痰上壅而痹痛者也。故主之以桂枝祛风也，佐之以半夏消痰也，和之以甘草除热也，三物者，是以为咽痛之一治法也。((伤寒论条辨．辨少阴病脉证并治}) 柯韵伯：此必有恶寒欲呕证，故加桂枝以散寒，半夏以除呕，若夹相火，则辛温非所宜矣。(<伤寒来苏集。少阴脉证)) 程扶生：此言客寒咽痛治法也。少阴病，其人但咽痛，而无烦渴、心烦、不眠诸热证，则为寒邪所客，痰涎壅塞而痛可知。故以半夏之辛温涤痰，桂枝之辛热散寒，甘草之甘平缓痛。(<伤寒经注．少阴篇)) 钱天来：前条云二三日咽痛，初邪尚轻，故但以甘草、桔梗汤和缓阳邪，清肺下气而已。此条云咽中痛，则阳邪较重，故以半夏之辛滑，以利咽而开其粘饮，乃用桂枝以解卫分之风邪，又以甘草和之。后人以半夏辛燥、桂枝温热而疑之，不知少阴咽痛，阴经之阳邪，非半夏之辛滑，不足以开咽喉之锁结，风邪在经，非桂枝之温散，不能解卫分之阳邪，况所服不过一方寸匕，即使作汤，亦一二方寸匕，煎三沸，待小冷而少少咽之耳，且半夏本滑而不燥，桂枝亦温而不热，少少用之，亦复何害。((伤寒溯源集。少阴篇)) 章虚谷：少阴之脉，其直上者循咽喉。外邪入里，阳不得申，郁而化火，上灼咽痛，仍用辛温开达，使邪外解，则内火散，……此推本而治也。若见咽痛而投寒凉，则反闭其邪，必致更重，如温病咽痛，脉证不同，治法亦异。((伤寒本旨。少阴篇证治)) 尤在泾：少阴咽痛，甘不能缓者，必以辛散之；寒不能除者，必以温发之。盖少阴客邪，郁聚咽嗌之间，既不得出，复不得入，设以寒治，则聚益甚，投以辛温，则郁反通，<内经>“微者逆之，甚者从之”之义也。半夏散及汤甘辛合用，而辛胜于甘，其气又温，不特能解客寒之气，亦能劫散咽喉怫郁之热。((伤寒贯珠集。少阴篇)) <医宗金鉴)：少阴病咽痛者，谓或左或右，一处痛也。咽中痛者，谓咽中皆痛也，较之咽痛而有甚焉，甚则涎缠于喉中，故主以半夏散，散风邪以逐涎也。(<订正仲景全书．伤寒论注。辨少阴病脉证并治>) 陈亦人：本条叙证简略，仅据咽中痛一证，是难以辨其寒热虚实的。然以方测证，因方由半夏、桂枝、甘草组成，无寒不得用桂枝，无痰不得用半夏，是知本证咽痛当属客寒痰阻。寒邪痰湿客阻咽喉，应伴有恶寒，痰涎缠喉，气逆欲吐等证。(<伤寒论译释．辨少阴病脉证并治第十一)) 刘渡舟：本条所述，只有“咽中痛”一证，以方测证，当属风寒客于少阴经脉，并兼有痰湿阻滞经络所致，证属喉痹，并当伴有恶寒，痰涎缠喉，咳吐不利等证。治疗用半夏散及汤，散风祛寒，涤痰开痹。(<伤寒论讲解．辨少阴病脉证并治第十一)) [评述] 注家对此有属寒属热之争，从以方测证来看，当以客寒为是，陈氏、刘氏之注可从，并补出症状，有利于．临床辨证论治，甚有参考价值。 [治法] 散寒通咽，涤痰开结。 [方药] 半夏散及汤方。 [方义] 本方由半夏、桂枝、甘草组成，方中桂枝散寒通阳，半夏涤痰开结，甘草和中缓急止痛，白饮和服，取其保胃存津，且可防桂枝、半夏辛燥劫阴之弊。方名半夏散，其剂型为散剂，若不能服散剂者，亦可作汤剂服用，方名则为半夏汤，合称之即为半夏散及汤。方后“半夏有毒，不当散服”，系为后人所加之文，若为仲景旧文， 岂有复制半夏散之理。故玉函、成本均无此数字。 [方论选] 王晋三：少阴之邪，逆于经脉，不得由枢而出，用半夏入阴散郁热，桂枝、甘草达肌表，则少阴之邪由以脉而出肌表，悉从太阳开发。半夏治咽痛，可无劫液之虞。(<绛雪园古方选注。和剂)) 徐灵胎：治上之药，当小其剂，<本草)半夏治咽喉肿痛，桂枝治喉痹，此乃咽喉之主药，后人以二味为禁药何也。(<伤寒论类方。杂法方类)) 沈金鳌：……必用半夏之苦，开而兼泄，桂枝之辛，外散其热，甘草之缓，缓其炎焰，其义如此，喻氏谓半夏涤饮，桂枝散邪，犹非的义，盖本方用桂枝、半夏，并非发汗解肌之谓也。((伤寒论纲目。少阴经证>) 陈亦人：半夏散及汤，药用半夏桂枝甘草，乃是通阳散寒祛痰利咽，与少阴何涉?于咽痛证中提出，亦是为了鉴别，提示咽痛并非都是热证，也有寒证。(类方准绳)载有暴寒咽，用本方加生姜五片，可作旁证。有些注家提出此方治寒邪郁热于内而致咽痛的从治法，虽然难够自圆其说，但毕竟难切实际。((伤寒论求是．少阴病篇)) 刘渡舟：半夏散及汤由半夏、桂枝、甘草组成。半夏、桂枝辛温，散寒涤痰；甘草甘以和中缓急止痛。白饮和服，取其保胃存津，以防半夏、桂枝辛燥客阴。因半夏有刺激作用，不能服散者，可改为汤剂。(<伤寒论讲解。辨少阴病脉证并治第十一)) 程昭寰：半夏散及汤由半夏、桂枝、甘草三药组成。因君以半夏，故冠以方名。因既可作散服，也可以散作汤服，故又名“散及汤方”。方中半夏桂枝之辛以散寒涤痰，甘草缓急止痛。贵在白饮和服，保胃存津。深合(内经)“寒淫所胜，平以辛热，佐以甘苦”之旨。“半夏有毒，不当散服”，示人用之宜慎。(<伤寒心悟。辨少阴病脉证并治)) [点评] 由于对本证的病机认识不同，故对方药功用亦有不同认识。治咽喉痛，一般多喜用甘凉清润，恶用温燥，须知咽痛属燥热，固然当用清润，如属寒邪外束，则非辛温药不效，若概用寒凉，必致增剧，病决不除。诚(伤寒论方解)(江苏省中医研究所编著)指出： “近世喉科医生处理咽喉疾患多喜用寒凉药，好象咽喉疾患都是热症，没有寒症。其实对咽喉疾患亦当根据四诊，分别八纲来辨证论治，不应抱有任何成见。”

[临床应用] 

(1)后世医家对本方的应用 1)(类证活人书)：半夏桂枝甘草汤(即此方作汤入生姜四片煎服)，治伏气之病，谓非时有暴寒中人，伏气于少阴经，始不觉病，旬月乃发，脉便微弱，法先咽痛，似伤寒，非咽痹之病，次必下利，始用半夏桂枝甘草汤主之，次四逆散主之。此病只二日便差，古方谓之肾伤寒也。 2)(方极)：半夏散及汤，治咽喉痛，上冲急迫者。． 3)雉间焕：喉痹，肿痛甚而汤药不下，语言不能，或为痰涎壅盛之状者，主之。 

4)(方函口诀)：此方宜冬时中寒，咽喉肿痛者。亦治发热恶寒，此证冬时多有之。又后世所云阴火喉癣之证，上焦虚热，喉头糜烂，痛不可堪，饮食不下咽，甘桔汤及其他诸咽痛药不效者，用此辄效。

(2)现代应用

1)治咽喉病，如喉痹、急慢性咽炎、急慢性扁桃体炎等。<伤寒论方解)谓：治喉痹初期出现咽喉肿痛者，如红肿甚，可加射干。<伤寒论译释)谓：治疗化脓性扁桃体炎，本方加桔梗。王氏报道用本方加桔梗，治一例咽痛而喉色暗红，上盖水膜，吞咽困难，痰多胸闷，辨证属寒邪郁闭之患者，二剂而愈C25)。刘氏以本方治客寒咽痛。

2)治食道疾病，如食道炎、食道癌等。(伤寒方苑荟萃)谓可用于治疗食道炎、食道癌初期。 (3)医案选录 客寒咽痛：王某，男，43岁，工人，1980年2月3日初诊。患咽痛3年，加剧7天。患者于1978年患过急性咽喉炎，经西药治疗后，咽喉疼痛有所减轻，但未能根治，致成慢性咽喉炎。最近7天来因感冒，咳嗽、咽痛加重，曾用过青、链霉素，四环素，及中药清热解毒、养阴润肺、清利咽喉等方未效，反见纳呆脘痞，畏寒乏力，口干渴而不欲饮，察其咽喉，色紫暗，咽后壁有数个淋巴滤泡增生， 自觉吞咽困难，痰多胸闷，腰酸背痛，小便清长，大便稀溏，舌质淡，苔白而润，脉沉细。钡剂透视检查排除食道占位病变。四诊合参，显系风寒外束，失于宣散，苦寒早投，阴柔过用，至寒邪内闭，客于少阴，上逆而成少阴咽痛之证，治宜辛温散邪，拟仲景<伤寒论)半夏散及汤加减。处方：制半夏、桂枝、炙甘草、桔梗、熟附子各lOg，细辛3g。2剂。2月5曰二诊，咽痛减轻，痰多胸闷、咽喉梗塞感已除，大便转实。效不更方，原方加千层纸5g玄参lOg，拒阴固阳以利咽喉，2剂。2月7日三诊，诸证消除，唯咽后壁淋巴滤泡增生仍存，虑其平素腰酸背痛，慢性咽喉炎是由精气虚不能上承所致。嘱服金匮肾气丸，早晚各1丸，连服1个月，以巩固疗效。后咽后壁淋巴滤泡增生消失，咽痛不作，数年痼疾痊愈。(刘金渊：少阴客寒咽痛，新中医，1984，11：19)