慢性肾衰竭

1. 慢性肾功能衰竭患者如何辩证

为了统一全国的分型与治疗方案，全国中医肾病专业委员会1987年9月在天津召开了全国中医肾衰研讨会，会议通过了《慢性肾衰中医辨证分型和疗效判断标准》，认为慢性肾功能不全 的氮质血症期直至尿毒症期病情是一个不断发展的过程，由于本病呈动态发展的变化，所以 分型不是固定不变的，为了便于临床使用，将分型以正虚为主，兼夹邪实，而每种正虚皆可兼夹数种邪实，这样处理比较灵活地解决了正邪之间变动着的矛盾。慢性肾功能不全直至尿 毒症，病人都有血虚的表现，因此分型中血虚可不单独标明，特别是尿毒症期，从正虚的角度来看都是阴阳气血俱虚，均可属阴阳两虚之中。正虚诸证分为脾肾气虚、脾肾阳虚、肝肾 阴虚、气阴两虚、阴阳两虚五型，邪实分为外感、痰热、水湿、湿浊、淤血、风动、风燥、温热8种，并列出了诊断标准，此分型比较符合临床实际。

2.慢性肾衰如何中医分型与论治

由于慢性肾衰病机的复杂性，辨证方法和治疗手段的多样性，慢性肾衰的中医分型与论治尚难达到统一 。下面根据1987年全国中医肾衰会议的标准以正虚和邪实两个方面进行辨证论治的讨论。

正虚诸证 

（1）脾肾气虚

【主症】面色无华，少气乏力，纳差腹胀，大便偏稀，口淡不渴或渴不欲饮或饮亦不多 ，腰膝酸痛，手足不温，夜尿频多，舌质淡有齿痕，脉象沉弱。

【病机分析】慢性肾衰多因慢性肾脏病发展而来，久病脾肾受伤，气化不足、脾主健运， 主四肢肌肉，肾主纳气，主温煦固摄，脾肾气虚，不能充养，故乏力少气，面色白无华。健运失常，腐熟无力，气机升降失常，故纳差腹胀，脾虚水谷运化无力，故大便偏 稀。肾司二便，便稀的原因与肾虚亦有一定关系。肾气不足，气化不及，故夜尿清长，腰膝酸痛，四肢欠温。气虚不能化水，水湿内停，故口淡不渴或渴不欲饮，或饮亦不多，舌质淡 有齿痕。脉沉弱为脾肾气虚之象。

【治法】益气健脾补肾。

【方药】香砂六君子汤合肾仙汤加减。药用党参、黄芪、白术、茯苓、木香、砂仁、薏苡 仁、山药、续断、寄生、杜仲、仙灵脾、巴戟天。若气虚较甚者，可用人参易党参以补气扶正；若纳差食少者，可加山楂、炒麦芽以消食化滞。若兼肾阳不足者，可加附子、肉桂，或 加入沉香末冲服。若脾虚湿困者，可加藿香、苏叶梗、白蔻仁等，或加入陈皮、厚朴、苍术、草果等。脾虚泄泻者，加补骨脂、肉蔻、扁豆衣、干姜。脾虚下陷者，加柴胡、 升麻。

此型多见于慢性肾衰的早期，浊邪滞留，瘀血之症未露或不明显，虚象为主者。用药以平和为主 ，补气不可壅中滞邪，温肾亦不可辛燥伤阴，更不可妄投寒凉攻下，否则易生变他证，如变为阳虚证，或阴阳两虚，加重病情。

(2)脾肾阳虚

【主症】面色苍白或白，神疲乏力，纳差便溏或有水肿，口粘口淡不渴，腰膝 酸软或腰冷痛，畏寒肢冷，夜尿频多清长，舌质嫩胖，齿痕明显，脉象沉弱。

【 病机分析】此为脾肾气虚进一步发展，使脾肾阳气受到损伤。脾肾阳虚，肢体失于温煦，腰府失于温养，故见畏寒肢冷，腰膝冷痛；肾阳不能温煦脾土，脾阳虚不能腐熟水谷，清 浊不别，水谷混杂走于肠间，故便溏纳差；脾阳虚不能运化水湿，肾阳虚不能主水液，水湿内停，故水肿，舌质嫩胖有齿痕，口淡不渴；肾脾阳虚不能上华于面，故面色苍白或白；气化不足，故夜尿频多清长。脉沉细亦是脾肾阳虚之象。阳气衰惫，故神疲乏力。

【治法】温补脾肾。

【方药】真武汤加减。药用茯苓、白术、附子、草果、干姜、大腹皮、甘草等。伴阴虚者 ，去附子、干姜加巴戟天、仙灵脾温润之品；水肿重者，加猪苓、泽泻；气虚者，加黄芪、党参或人参；脾阳虚弱为主者，可选附子理中丸加减；脾肾阳虚不肿者，可用右归丸合理中 丸加减。

应用温阳药要注意适当加入补阴药，以求“阴中求阳”。同时要注意原发病，如原为淋证及 伤阴之病发展而来，不宜选用桂附之类刚燥之品，可应用仙茅、仙灵脾、肉苁蓉温润之品，或酌加知母、黄柏祛湿热，以防阴伤、若素体阳气虚弱有水肿病人，可选用桂附温阳。

(3)肝肾阴虚

【主症】面色萎黄，口苦不喜饮或喜冷饮，目睛干涩，大便干结，腰膝酸痛，头晕耳鸣， 手足心热，舌淡红形瘦，无苔或苔薄黄，脉细或弦细。

【病机分析】本证多由淋证伤阴或过用温燥清利之品，加之素体阴虚转化而成。肾藏精生 髓通于脑，开窍于耳，肝开窍于目，肝肾阴虚，髓海失充，脑失所养，耳目失荣，肝阳上亢、上扰清窍，故头晕耳鸣，目眩，目睛干涩，腰为肾之府，肾阴不足，故腰膝酸软；肝肾阴 伤津液不足，故口干喜凉饮，大便干结；阴虚生内热，故手足心热，口苦；阴虚血不上荣，故面色萎黄，舌形瘦，无苔或薄黄苔，脉细或弦细均为阴虚之象。

【治法】滋补肝肾。

【方药】杞菊地黄丸合二至丸加味。药用枸杞、菊花、生熟地、山萸肉、丹皮、泽泻、女 贞子、旱莲草、山药、何首乌、寄生。热象明显者，加龙胆草、山栀子清肝泻火；遗精盗汗者，加煅龙骨、煅牡蛎以潜阳固涩。若血压高而足冷面红，属上热下寒者，可用附子、肉桂 ，或用附子捣烂用醋调敷涌泉穴以引火归亢；痰多加菖蒲、天竺黄、胆星；若气虚重者，可加黄芪、党参；肝阳上亢为主者，可用天麻钩藤汤或镇肝熄风汤化裁。兼湿热者，加知母、 黄柏。

应用滋补肝肾之品，宜注意补而不腻，防滋腻伤胃，重镇碍胃，如有瘀血者，宜加用益母草 、川芎等活血化瘀之品。

(4)脾肾气阴两虚

【主症】面色少华，气短乏力，腰膝酸软，口干唇燥，皮肤少津，饮水不多，或有手足心 热，或手足不温，大便不实或干，尿少色黄，夜尿清长，舌质淡有齿痕，脉沉细。

【病机分析】脾肾气阴两虚，不能布散精微上荣于面，故面色萎黄；脾虚肾亏，故少气乏 力；肝肾阴虚故口干唇燥，皮肤少津，或有手足心热，大便干；脾肾气虚，不能布散津液，亦皮肤少津；不能布散阳气于四末，故手足不温，气化失司，故大便不实，夜尿清长，舌质 淡有齿痕，脉沉细为气阴两虚之象。

【治法】益气养阴。

【方药】参芪地黄汤加减。药用人参、黄芪、熟地、山萸肉、茯苓、泽泻、山药、枸杞子 、当归、丹参。兼慢性咽炎，肺阴不足者，加玄参、麦冬、桔梗、生甘草、百合、沙参；心阴不足者，加麦冬、五味子；大便干结者，加锁阳、肉苁蓉、麻仁、制大黄；水肿重者加重 泽泻、白茅根、车前子。

脾气虚为主者，出现面色少华，纳差腹胀，大便溏者，可配服香砂六君子丸或健脾丸；肾阴 不 足为主者，出现五心烦热、盗汗、小便黄赤，可配服知柏地黄丸，或用参芪知柏地黄汤加减。肾气虚为主者，腰膝酸软，小便清长，可配合肾气丸以温补肾气。心气阴不足，心悸气短 ，可配合生脉饮益心气养心阴。

应用益气养阴之品要防其滞中碍胃，如补气滋阴、熟地易造致壅中碍胃，有学者认为其对CR F易造成浊毒滞留，运用时不宜用量过大，并应佐以行气宽中之品，以防扶正留邪本证，多见于慢性肾衰失代偿期。

(5)阴阳两虚

【主症】极度乏力，畏寒肢冷，手足心热，精神萎靡，头晕目眩，腰膝酸软，纳差便溏， 小便黄赤或尿多，舌质淡有齿痕，脉沉细或细弦。多见于肾功能衰竭期。

【病机分析】阴阳俱虚，心神失养则精神萎靡；阴虚体无所养，阳虚体无所动，故极度乏 力；阳虚不能温煦机体，故畏寒肢冷；阴虚则内热，故手足心热；阴虚不能上荣，阳气虚清气不升，故头晕目眩；肾阴阳不足，腰府失养，则腰膝酸软；脾肾阳虚，二便失司，故便溏 纳呆尿多；阴虚相火妄动，灼伤膀胱脉络则小便黄赤；舌淡胖有齿痕，脉沉细或细弦均为阴阳两虚之象。

【治法】阴阳两补。

【方药】地黄饮子加减。药用熟地、巴戟天、山萸肉、石斛、肉苁蓉、制附子、五味子、 肉桂、茯苓、麦冬、甘草。伴有小便不利者，加车前子、泽泻；阴虚重者去附子加山药、丹皮、泽泻。

本证多见于慢性肾衰肾功能衰竭期，阴阳两伤，病情较重，变化多端，治疗时用药不可过于峻猛 ，否则耗气伤阴，犯虚虚之戒；不可过于苦寒，否则伤中败胃，浊邪内生；不可过于辛燥，否则刚燥伤阴竭阳，阴阳离绝。

邪实见证

在以上正虚基础上，由于湿浊内停而进一步可以发生湿浊寒化和热化两种情况，感受外邪可 发生外感和痰热。由于正虚血运停滞或浊邪水湿阻滞，慢性肾衰整个病程中均可兼有血瘀入络的问题。这里重点论述湿浊寒化和热化。

(1)湿浊寒化

【主症】畏寒倦卧，恶心呕吐，口中尿臭，口淡口粘，胸脘痞满，大便秘结，不思饮食， 舌苔白腻，脉象沉细。

【病机分析】本证为脾肾阳虚之极而浊阴上泛所致。浊阴上逆，故恶心呕吐，口中尿臭； 脾肾阳虚，不能温煦躯干四肢，故畏寒倦卧；脾开窍于口，湿浊中阻，津液不布，浊气上蒸，故口淡口粘；湿浊中阻，腑气不降，则胸脘痞满；脾阳不足，肠失温煦，蠕动无力，则大 便秘结，舌苔白腻，脉沉细均属脾肾阳虚湿浊寒化之象。

【治法】温阳降浊。

【方药】温脾汤加味。药用生大黄、制附子、干姜、人参、厚朴、枳实、陈皮、半夏、甘 草。恶心呕吐者，加姜竹茹、代赭石，灶心黄土，旋复花。腹胀嗳气者，加大腹皮、木香。水邪凌心射肺而喘促者，宜温阳利水，可用真武汤、苓桂术甘汤合葶苈大枣泻肺汤。脾肾阳 虚，气不摄血而现吐血、便血者，宜温摄止血，方用黄土汤。下焦不固，便次增加，宜温补脾肾，方如附子理中汤、四神丸、赤石脂禹余粮汤、桃花汤等。湿浊蒙散清窍，则宜芳化开窍，方用菖蒲郁金汤送服苏合香丸。浊阴上逆，干呕吐涎沫，头痛者，方用吴茱萸汤加减。本证亦可配合灌肠疗法。

(2)湿浊热化

【主症】口中秽臭，口粘口苦，胸脘痞闷，腹胀纳呆，或有发热烦燥，舌苔黄腻，脉弦滑 而数。

【病机分析】本是脾肾虚衰，水湿浊邪内生，由于湿郁化热而致本证，化热的原因有素有 内热、或误进温补，或阴虚火旺，或外感风热，湿与热合而致。湿热阻滞气机，脾胃升降失司，浊邪不降而上逆，故恶心呕吐，纳呆腹胀，胸脘痞闷；湿热秽浊之邪上蒸，故口中秽臭 ，口粘口苦；湿热郁蒸，上扰心神，故烦躁，热蒸于外故发热；舌苔黄腻，脉弦滑而数为湿热之象。

【治法】清热化湿，和胃止呕。

【方药】黄连温胆汤加味。药用黄连、姜半夏、陈皮、茯苓、砂仁、甘草、枳实、竹茹、 焦大黄、柴胡、黄芩。亦可用半夏泻心汤加减治疗。大便秘结者，去焦大黄，加生大黄。热甚而腑浊上逆者，呕吐较重，亦可用生大黄煎剂灌肠。

湿热下迫大肠，便次增多，大便带脓血，便后下坠者，可用葛根芩连汤、半夏泻心汤、白头 翁汤加减治疗，以清热利湿。痰热壅肺，喘促不宁，咳咯黄痰，宜用清肺化痰汤、贝母瓜蒌散、杏仁滑石汤加减。热入心营，神昏谵妄，躁动不安者，可用清营汤、安宫牛黄丸、紫雪丹清心开窍。迫血妄行，见呕血、便血，宜清营凉血止血，方可用犀角地黄汤加减。邪热侵肝，热极生风，抽搐惊厥者，宜镇肝熄风，方用羚羊钩藤汤；阴虚动风者，宜滋阴潜阳，可用大定风珠、三甲复脉汤加减。湿浊化热，热重于湿者，症见发热烦躁，可用甘露消毒丹加减；湿重于热者，症见身疼痛， 面色淡黄，纳呆腹胀，恶心欲吐者，可用三仁汤加减以利湿清热，宣上畅中；湿热痰浊蒙蔽清窍心包者，证见神昏谵语，语无伦次，烦躁不安，或喉中痰鸣，大便不爽，小便短少、黄赤，舌红苔黄腻少津，脉弦滑者，可用菖蒲郁金汤加减以清热化痰开窍。

(3)水气不化

【主症】水肿腰以下为甚，胸腹胀满，畏寒肢冷，腰膝酸软，大便溏薄，小便短少，舌质 淡，苔腻，脉沉迟或沉细。

【病机分析】阳气虚衰，不能化气行水，水湿内停，其性趋下，故水肿腰以下为基；阳虚 不能温煦躯体故畏寒肢冷；肾虚腰府失养，故腰膝酸软；脾不运化，肾虚不司二便，故大便溏薄，小便短少；水湿内停胸腹，阻滞气机，则胸腹胀满。舌淡，苔腻，脉沉迟或沉细均为 阳气虚衰，水气不化之象。

【治法】健脾补肾，温阳利水。

【方药】实脾饮加减。药用炮附子、淡干姜、厚朴、茯苓、白术、大腹皮、猪苓、泽泻、 丹参、川芎、益母草、车前草。

胸满气逆，腹胀尿少者，加黑白丑、防己、椒目；或用己椒苈黄汤加减。

畏寒乏力，小便清长者，加桂枝、赤芍。肾阳虚衰为主者，可用真武汤合五苓散，或济生肾气汤加减。水湿较甚，凌心射肺，心悸气促，呼吸困难，胸闷憋气，咳喘待息，用真武汤合葶苈大枣泻肺汤加减。

伴面色晦暗，唇色发紫，腰痛，女子月经延期或经闭，舌质紫暗有瘀斑，脉沉涩，为水瘀互结，方可加用血府逐瘀汤理气活血化瘀。亦可用复方丹参注射液静点。标实之证还包括外感风热、风寒等，外感风热者，宜疏风清热。方可用银翘解毒汤、葱豉桔梗汤，咽部疼痛有乳蛾红肿者，宜加重清热解毒药；外感风寒者，因其阳气虚衰，发汗时不可伤阳，方可用麻黄附子细辛汤、桂枝加附子汤、参苏饮等扶正祛邪。