黄琰
关键词：太阴病；阳虚；脾家实
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.08.031
中图分类号：R228 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2016）08-0114-04
太阴病是《伤寒论》三阴病之一，“辨太阴病脉证并治”篇中仅8条原文，述证简略，未明主方，学者读其文似易，而得其要实难。笔者发现，在太阴病发病过程中，随着太阴脾家阳气亏虚程度的变化，其病证方药亦随之而转变。为此，笔者从太阴阳气亏虚的角度，讨论太阴病证治。
1 太阴病概述
《伤寒论》主要讨论的是伤寒邪气伤人阳气病证，邪气由外而来，侵入人体之后，人体之阳气奋起抗邪，这是伤寒病过程中的主要特点。而太阴病主要是足太阴脾在伤寒病中所表现出来的病变，足太阴的阳气主要反应在脾阳上，脾主升，胃主降，因阳气主升，故“升”反映出脾以阳气为主，得阳气之助脾气才能上升，才能转输由胃而来的水谷之气，上输于肺。当寒邪伤及脾阳，脾不能主运化，水谷精微之气反而化为湿，产生以寒湿邪气为特征的太阴病变。因寒湿的产生是建立在脾阳虚基础上，故临床概括太阴病的病机特点为脾阳虚、寒湿内盛。脾阳虚，则后天之气生化不足，致先天之气随之而不足，进而累及肾阳虚。但脾的病变有轻有重，如寒邪伤脾阳不严重，或患者素体脾阳不足，仅仅是运化无力，还未表现寒湿内盛，此时可能出现《伤寒论》中的太阴病变，当然它可进一步发展成为脾阳虚寒湿内盛的状态。所以，在讨论太阴病时，需区别对待不同的太阴病证。
太阴病初起分为2种情况：一为初受邪气，出现表证，成为太阴中风（《伤寒论·辨太阴病脉证并治》第276条）；一为气血不足，致气血不能濡养经脉而出现的腹满时痛（《伤寒论·辨太阴病脉证并治》第279条）。这2种情况相对而言病势较轻，但进一步发展皆可出现脾阳虚、寒湿内盛，甚至出现少阴阳虚。
2 太阴病初起
上述太阴病初起分太阴中风和腹满时痛，实际对应的是桂枝汤证与桂枝加芍药汤证。在药物配伍上，桂枝汤和桂枝加芍药汤均无干姜、附子一类的温阳之品，故从温补阳气角度而言，桂枝汤和桂枝加芍药汤相对理中汤、四逆汤是最弱的。所以，笔者把二者所在的条文作为太阴病初起的证候，而把二者作为太阴病初起的代表方剂。
2.1 太阴病初起是否存在“下利”
在讨论桂枝汤证和桂枝加芍药汤证之前，首先需要明确的问题是，太阴病初起有无“下利”。太阴病提纲证为“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛”（《伤寒论·辨太阴病脉证并治》第273条），大多数医家据此认为，太阴病应合并下利，如尤在泾《伤寒贯珠集》云：“太阴者，土也。在脏为脾，在气为湿。伤寒传经之热，入而与之相抟，则为腹满吐利等证。直中之寒，入而与湿相抟，亦为腹满吐利等证。”然而，笔者认为，仲景针对《伤寒论·辨太阴病脉证并治》第280条“太阴为病脉弱，其人续自便利”，提出了“设当行大黄、芍药者，宜减之”的观点，由此可推断《伤寒论·辨太阴病脉证并治》第279条“腹满时痛”，甚至“大实痛”时，病者均未出现下利，更无提纲证中的“自利益甚”。腹满时痛与大实痛均为病在太阴脾之经脉气血不和，非病在脾阳虚，在血分而不在气分，故证情中只现腹满、腹痛，而无吐利之症。
再者，《伤寒论·辨太阴病脉证并治》第274条“太阴中风，四肢烦疼，阳微阴涩而长者”及《伤寒论·辨太阴病脉证并治》第276条“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤”中，也未提到下利，那么，太阴中风是否可以合并有下利？笔者认为，太阴中风证没有下利，因太阴中风如果合并下利，应是协热而利的桂枝人参汤证，正如舒驰远《伤寒集注》所云：“证属里阴，虽脉浮亦不可发汗，即令外兼表证，当以理中为主，内加桂枝两相合治，此一定之法也。”当然，舒驰远对太阴中风的理解也有商榷之处，他把太阴中风认为是“表里不解”的协热而利，从而提出其治疗当于理中汤中加桂枝，温里兼和表。但他忽略了仲景为太阴中风所立的是桂枝汤而非桂枝人参汤，但桂枝汤显然无法治疗太阴下利，所以，太阴中风不应伴有下利。另外，仲景在《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》第364条中亦言“下利清谷，不可攻表，汗出必胀满”。可见，仲景对表证合并下利的治疗是很慎重的。伤寒学家李克绍[1]认为：“把太阴病的主证局限在下利上，好像不下利就不是太阴病，所以才钻进了死胡同……撇开了下利，只从脉浮上来找太阴病，这样，用发汗法，方用桂枝汤，无疑都是讲得通的。”
笔者认为，太阴病初起，无论是太阴中风还是腹满时痛，均不伴下利；下利的出现，是脾阳亏虚到一定程度的标志，绝非桂枝汤所能取效。
2.2 太阴中风
《伤寒论·辨太阴病脉证并治》第276条“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤”，太阴病以脾阳虚为基础，虚人伤寒本不可发汗，但桂枝汤正为体虚之人外受风寒邪气所设立，其本意在于补益中焦脾胃之气，故太阴病邪气在表而仍可用桂枝汤发汗。笔者认为，仲景对太阴中风用桂枝汤而不取桂枝人参汤，关键在于患者仅仅是脾阳虚而尚未到寒湿内盛的程度，临床表现没有出现下利。
关于如何判断太阴病的表证——太阴中风，《伤寒论·辨太阴病脉证并治》第274条“太阴中风，四肢烦疼，阳微阴涩而长者，为欲愈”，提示太阴中风有自愈的机转，寸口脉微主邪气已衰，尺部脉涩主里虚，《素问·脉要精微论篇》有“长者气治”，脉体长示正气可逐渐恢复。“四肢烦疼”为太阴中风之临床特点，首先，与太阳病伤寒之疼痛不同，伤寒是寒邪凝闭气血，阻痹经脉引起的疼痛明显而剧烈，且必疼痛，如《伤寒论·辨太阳病脉证并治》第50条所云“脉浮紧者，法当身疼痛”，而中风表虚证一般不会出现明显的疼痛；其次，太阴病之“四肢烦疼”不是寒邪郁闭所致，而是由肢体经脉失于气血滋养所引起，表现为肢体肌肉的酸楚感、令人心烦。太阴主脾，《素问·太阴阳明论篇》云：“帝曰：脾病而四肢不用，何也？岐伯曰：四肢皆禀气于胃而不得至经，必因于脾乃得禀也。”若脾虚不能转输水谷精微，四肢失养，又外受风寒邪气，即出现四肢烦疼。故区别太阳中风与太阴中风，关键在于“四肢烦疼”。临床若见太阴中风但不汗出，宜用桂枝汤而不可用麻黄汤发汗。
2.3 腹满时痛与大实痛
太阳病误治伤及脾阳，导致气血不能滋养，经脉失和，表现在外可见“四肢烦疼”，在内则见“腹满时痛”。此处未出现下利，说明还未到达阳虚寒湿内盛的程度，只是一般性的太阴脾阳虚弱、经脉失和所出现的腹满疼痛。因此，临证只需补益太阴气血，即用桂枝汤，但在内之疼痛乃经脉拘急不利所致，故与桂枝汤加芍药，以芍药缓经脉之急。
当气血不和严重时，出现经脉闭阻的情况，仲景谓之“大实痛”。所谓“大”，指病位大；“实”指疼痛状态言——拒按。由“腹满时痛”发展到“大实痛”，说明由经脉不和进展到气血瘀滞，故再加二两大黄，目的在于去除气血之瘀滞。因方中用了大黄，又描述为“大实痛”，桂枝加大黄汤病证究竟属虚属实，一直有争议。有医家认为病证属实，当为腹中有积滞，如柯韵伯《伤寒论注·桂枝汤证下》云“若因下后而腹大实痛，是太阳转属阳明而胃实……大实而痛，是燥屎之征”。笔者认为，仲景用大黄以泻下时，其剂量较大，一般为四两，如不以大黄攻下，其剂量就小；再者，从原文描述来看，如大实痛进一步发展下去，其原先未出现的下利就会出现，即《伤寒论·辨太阴病脉证并治》第280条“其人续自便利”，如原本为实证，则不会出现续自下利。“减之”即减少而非去掉，即当需要用大黄、芍药则应减少其剂量，因芍药、大黄都是性寒之品，其人胃气弱，容易出现下注不止。
3 太阴自利
提纲证中“腹满而吐，食不下”仅是脾胃功能失常的一般表现，而太阴病脾阳虚弱、寒湿内盛的主要病证特点是“自利益甚”。下利之后，人体阳气随下利而出，越利则阳气越虚，阳气越虚，寒湿越盛，形成恶性循环。且因寒湿内盛，瘀滞气血，可出现寒湿发黄。
3.1 理中汤证与四逆辈
仲景在《伤寒论·辨太阴病脉证并治》第277条进一步明确太阴虚寒下利的临床特点，即“自利不渴者属太阴”。针对“自利不渴”，有的医家从寒热论之，如《医宗金鉴·订正伤寒论注》谓“自利而渴”者为热，因二阳合病中都因热迫津液下注而出现下利，里有热故口渴。但实际上虚寒下利与里热引起的下利在临床上往往容易区分，虚寒下利是下利清谷，因脾阳不能主运化，饮食不得腐熟，与热利明显不一样。仲景为何提出“自利不渴”？这主要为了与少阴阳虚下利区别，《伤寒论·辨少阴病脉证并治》第282条“五六日自利而渴者，属少阴也”，少阴阳虚下利同样会出现下利清谷、腹满疼痛，疼痛也是虚性疼痛，也可出现虚寒上逆的恶心呕吐，如何辨别少阴下利还是太阴下利，仲景提出了用“渴”与“不渴”加以区分。病变在少阴，病位在下焦，肾中阳气不能蒸化膀胱所藏之津液，津液不能上承故出现口渴。若仅为中焦太阴脾寒，下焦肾阳可蒸腾津液上承，故口不渴。
刘渡舟[2]指出：“太阴病主要是脾家阳气不足，运化失司，寒湿内盛，升降紊乱的病证，以脾虚脏寒证为主……治当温中散寒。”仲景已确定治疗原则“当温之”（《伤寒论·辨太阴病脉证并治》第277条），方以理中汤，“理中者，理中焦”（《伤寒论·辨太阳病脉证并治（下）》第159条），病位在中焦，则必用理中汤；若自利益甚发展成霍乱，病位仍在中焦，故霍乱病仍用理中汤治疗。可见中焦阳虚，内有寒湿，必用理中汤治疗。但仲景在条文中未提理中汤，反言“宜四逆辈”。四逆辈不是四逆汤，四逆汤虽可治疗中焦阳虚，但中焦之脾气却不能顾及，故四逆汤与理中汤之间的区别在于所顾及的脏器不同。四逆汤中用生附子为主，补益肾中阳气，所注重的脏器是少阴肾；理中汤中以人参为主，所重脏器在于太阴脾。太阴病不仅脾气虚，重点在脾阳虚，故方中有温补中焦阳气的基本方——甘草干姜汤，人参配甘草干姜，补气以助温阳；因其病变不仅是脾气虚，还有寒湿，人参、干姜只能祛其寒不能行其湿，故加白术行湿利湿。四逆汤与理中汤的构方思路不同，如用四逆汤治疗中焦虚寒则达不到应有的治疗目的。但因以四逆汤为主的一类方剂中都有甘草、干姜，故仲景云“宜四逆辈”，言外之意：①“当温之，宜四逆辈”之“温”，包含温补中焦，故有所谓宜四逆辈实际上包括了理中汤，如《医宗金鉴·订正伤寒论注》云：“四逆辈者，指四逆、理中、附子汤而言也。”②如仅强调温补中焦阳气，只需直言理中汤，而仲景之所以强调“宜四逆辈”，是因预先考虑到疾病的发展趋势，脾家之阳虚下利可发展为少阴肾阳不足，提示临床诊治太阴病时，见太阴下利，需明太阴传少阴之理，体现了“治未病”的思想。
3.2 太阴发黄
在阳明病中可见湿热发黄，其有2个条件，即汗不得出和小便不利。这是伤寒病过程中最常见的发黄原因，但发黄还有属于寒湿所引者。《伤寒论·辨太阴病脉证并治》第259条云：“伤寒发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿在里不解故也。以为不可下也，于寒湿中求之。”发汗已然汗出，应热越而不能发黄，今反发黄，原因在于寒湿不解。由此可见，太阴病发黄的条件——寒、湿。“腹满而吐”“时腹自痛”“自利益甚”都是因为寒，而湿则表现在“小便不利”，《伤寒论·辨阳明病脉证并治》第187条“太阴者，身当发黄，若小便自利者，不能发黄”与《伤寒论·辨太阴病脉证并治》第278条“太阴当发身黄；若小便自利者，不能发黄”，都提出了“小便不利”是太阴发黄的必然条件。寒湿瘀滞引起的发黄不同于胃家湿热引起的发黄，不能用泻下、清热的方法，应用小建中汤、茵陈理中汤、茵陈附子汤治疗。
4 脾家实
仲景在《伤寒论·辨太阴病脉证并治》第278条中对伤寒系在“太阴至七八日暴烦下利而后自止”的病机解释是“以脾家实，腐秽当去故也”。对此，成无己《注解伤寒论》云：“今至七八日，暴烦，下利十余行者，脾家实腐秽去也。下利烦躁者死，此以脾气和，逐邪下泄，故虽暴烦下利日十余行，而利必自止。”认为下利烦躁者死，先烦后利者生。而方有执《伤寒论条辨》云：“盖脾主为胃行其津液，暴下利则脾得以为胃行其津液矣，所以脾为实而证为犹系太阴也。”认为脾家正气实，胃中有形之腐秽则去。但这种解释经不起推敲。笔者认为，应该从脾家阳气恢复的角度去认识脾家实。
太阴病有其特殊的转归，从阳气恢复角度来说，《伤寒论·辨太阴病脉证并治》第278条所述“脾家实，腐秽当去”是其好的方面，其不好的转归暗示在《伤寒论·辨太阴病脉证并治》第277条“当温之，宜四逆辈”。阳气恢复的前提条件是病变仍在太阴而未伤及少阴，故有先天阳气支持，后天之阳就有可能恢复。“伤寒，脉浮而缓，手足自温者，系在太阴”，仲景通过手足自温提示肾阳未受伤，若少阴肾阳受伤，则见手足冷、厥逆等病变；太阴病变重在下利，278条中仲景虽未明言下利，观其后“至七八日，虽暴烦下利，日十余行，必自止”，可知其原应有下利。故此条文提示，若临床见患者下利、其脉浮而缓、手足自温，则表明其病仍在太阴而非少阴。少阴未伤，则脾阳可得肾阳支持而有恢复之机，“暴烦”正是阳气恢复要驱邪外出的反应，故“脾家实，腐秽当去”。
脾家实的情况同样出现在少阴病中，《伤寒论·辨少阴病脉证并治》第287条“少阴病，脉紧，至七八日自下利，脉暴微，手足反温，脉紧反去者，为欲解也，虽烦下利必自愈”。少阴病为邪入少阴，少阴阳虚的病变，为何少阴下利“必自愈”？除非下利不属少阴，而属太阴。“少阴病，脉紧”，除去此段，“至七八日自下利”“手足反温”“虽烦下利”等与《伤寒论·辨太阴病脉证并治》第278条“手足自温”“至七八日虽烦下利”何其相似。可见此条虽邪中少阴，伤及阳气而下利，终究下利手足温，系在太阴，示少阴虽阳虚，但虚弱之阳仍可助脾阳恢复，使脾家实而自愈。说明少阴阳虚不甚，即脾肾两虚者偏重在脾虚。而《伤寒论·辨阳明病脉证并治》第187条是脾家实另一种转机，“至七八日，大便硬者，为阳明病也”，提示阳复太过，化热出现大便硬，转属阳明。
《灵枢·邪气脏腑病形》云：“邪之中人也，无有常，中于阴则溜于腑。”究其缘由为“邪入于阴经，则其脏气实，邪气入而不能客，故还之于腑”。五脏者，藏精气而不泻；六腑者，传化物而不藏，故邪虽中五脏，如脏气充实，则邪无出路，只能还之于腑，使六腑泻而不藏以逐邪外出。逐邪外出是机体最基本的功能之一，伤寒至太阴，由于先天阳气尚未受损，太阴脾阳受肾阳之助而恢复，正气奋起抗争病邪，尽力使邪还腑而驱出，故或暴烦下利，或大便硬转属阳明。由此可见，“脾家实”指的是脏气充实、脾阳恢复的一种表现。
5 小结
笔者根据阳气亏虚由轻到重，把太阴病分为3个不同阶段，即桂枝汤证、理中汤证、四逆辈。下利的出现是桂枝汤证与理中汤证、四逆辈的鉴别点；自利益甚，则提示太阴转入少阴的可能，需要使用四逆辈来截断“自利益甚”伤及少阴肾阳之路。在太阴病发病过程中，由于先天肾阳尚未受到伤害，可支助后天脾阳，使太阴病有脾阳恢复出现脾家实从而自愈的可能。所以，如果从太阴阳气盛衰变化的特点认识太阴病，则可对整个太阴病的动态发展过程把握得十分精准。
参考文献：
[1] 李克绍.李克绍伤寒解惑[M].济南：山东科学技术出版社，2012：319-320.
[2] 刘渡舟.伤寒论讲解[M].北京：光明日报出版社，1987：370.
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