作者：李鸿政
来源：医学界呼吸频道
家父患有支气管哮喘，笔者有过敏性鼻炎，2岁多的小侄子也刚被笔者诊断为“支气管哮喘”,这条亲得不能再亲的血缘关系，一览无遗。都是一家人，这回真是有难同当了。为了再次对家庭成员进行哮喘教育工作，也是自我学习的提升，遂有此文。
基本介绍
儿童哮喘是个巨大的话题，第三次中国城市儿童哮喘流行病学调查显示[1]:在0-14岁城区儿童中，哮喘总患病率为3.02%,而学龄前儿童（3-5岁）患病率最高（4.15%），明显高于学龄儿童（6-14岁）（2.82%）和婴幼儿（0-2岁）（1.77%）。不同性别、不同年龄、不同地域和不同城市儿童哮喘患病率存在明显差异，但仍有近1/3患儿未能得到及时和准确诊断，哮喘的用药和管理状况亟待改进。
据指南描述，支气管哮喘（以下简称哮喘）可发生于任何年龄，多数在儿童早期开始便有喘息，其发生依赖于遗传因素和环境因素的相互作用。其发作诱因主要是呼吸道感染、天气变化、运动等，所以加强锻炼，改善体质，减少呼吸道感染仍然是儿童哮喘防治的重中之重。
儿童哮喘的诊断
目前对于年长儿童哮喘的诊断争议较少，而对于婴幼儿哮喘的诊断仍是相对困难的，GINA指南指出，由于多数检查（比如肺功能）在婴幼儿难以进行，其诊断主要依赖于临床特点和诊断性治疗。
过敏史、家族遗传史及感染因素是我国儿童哮喘的最主要危险因素，此外，性别、环境烟草暴露（家庭成员吸烟）、分娩方式、哺乳方式和家居危险因素对我国儿童哮喘的影响也很大，这点与国外报道一致。
我们知道，婴幼儿哮喘的确诊主要依赖临床，但对一个5岁以下的儿童做出哮喘的诊断可能是很困难的，因为诸如喘息、咳嗽等“典型症状”也可在非哮喘儿童（尤其是0-2岁）身上出现，而且肺功能检查基本不可能顺利实施，真假孙悟空实在不好鉴别。因此，建立一个良好的临床诊断思路对早期诊断至关重要。
对有喘息病史、疑为哮喘的婴幼儿，可采用以下5种诊断模式[2]:①病史及体征典型，诊断依据充分者，依据诊断标准明确诊断；②病史及体症不典型者，需要结合喘息的自然表型和危险因素分析诊断，其中，家族哮喘遗传病史、患儿过敏性疾病史和运动诱发性喘息是重要的哮喘危险因素；③部分患儿单靠病史、体征及危险因素分析等尚难做出诊断，需进一步观察实验性治疗（支气管舒张剂及抗炎）后的反应才能决定；④少数喘息儿童依据上述分析仍难以明确诊断，需日后较长期随诊观察才能进一步判定是否诊断哮喘；⑤依据上述分析尚不能作出诊断者，需进行详细的辅助检查（如肺部高分辨率CT、螺旋CT三维成像、食道pH值监测、纤维支气 管镜等），在除外其他疾病后才能诊断。诊断中，单靠喘息次数评价喘息是片面的，结合喘息的严重程度，全面考虑则更为客观。
为什么笔者会在没有任何辅助检查的条件下“冒然”给小侄子扣上哮喘的帽子？因为临床表现典型，每次呼吸道感染时都会出现喘息（或轻或重），双肺听诊哮鸣音明显，加上他自己有湿疹，经常会挠耳朵抓鼻子，更要命的是他爷爷有哮喘、大伯有过敏性鼻炎。
儿童哮喘可能持续存在、缓解或消失，据资料显示，随着年龄增长，相当数量儿童的喘息症状消失，而特应性体质儿童倾向于持续喘息。如何准确判断哪些患儿将长期缓解，哪些患儿延续到成年，对家长和医师都很重要。据指南介绍，3岁以前喘息的儿童，6岁以后多数不再喘息，但同时也发现，在6岁时肺功能明显降低的患儿，多数起病于3岁前。
因此从喘息的学龄前儿童中把可能发展为持续性哮喘的患儿识别出来并进行有效早期干预是非常必要的，很可惜，目前尚无特异性的检测方法和指标，但总会有办法。喘息儿童如具有以下临床特点则高度提示哮喘的诊断：
除此之外，哮喘预测指数能有效地用于预测3岁内喘息儿童发展为持续性哮喘的危险性。哮喘预测指数：在过去1年喘息≥4次，具有1项主要危险因素或2项次要危险因素。
治疗儿童哮喘的细节
哮喘的长期治疗方案分为5级，从第2级到第5级都有不同的控制药物可供选择。（详见指南）
所有指南[3,4]均指出：ICS是目前最有效的控制药物，是所有年龄儿童哮喘治疗的首选药物。多数轻度哮喘儿童使用低剂量ICS即可获得良好控制。所谓低剂量吸入激素，GINA对5岁以下儿童推荐布地奈德吸入剂200μg/d,及其他激素的等效剂量。而且，长期研究显示低剂量吸入激素长期治疗对儿童生长发育、骨质代谢、下丘脑-垂体-肾上腺轴无明显抑制作用。
白三烯受体拮抗剂可用于所有年龄儿童哮喘，但疗效比ICS弱，因此多数指南推荐作为二线药物。无法应用或不愿使用ICS、或伴有过敏性鼻炎的患儿可选用。该药可以与ICS联合用，但效果可能不及ICS+LABA.对于LABA,考虑其安全性和效果，除日本指南外，均不推荐用于5岁以下儿童。
茶碱类药物效果相对较差，而且不良反应大，仅作为二线药物使用。
对于吸入装置，指南推荐压力定量吸入剂和干粉吸入剂，不推荐使用雾化吸入，因为前二者与雾化吸入效果相同，成本低，容易使用和保存。但如果是<5岁的儿童，压力定量吸入剂（pMDI）和干粉吸入剂（DPI）就用不了了，基本上他学不会。笔者尝试教导小侄子使用沙丁胺醇气雾剂，始终无法掌握，后来只能改用丙卡特罗片平喘，并用孟鲁司特咀嚼片长期维持治疗。当然，患儿住院的话，用雾化器就可以了。
而对于缓解急性症状的，首选SABA,可吸入，可口服，对于尚未能掌握吸入技术的儿童，只能口服，比如沙丁胺醇片、特布他林片、丙卡特罗片等。不良反应较吸入多见，比如骨骼肌震颤。必须指出的是，长期应用SABA（包括吸入和口服）可造成β2受体功能下调，药物疗效下降，但停药一段时间后可恢复，这一点研究早已证明。
不管是成人、年长儿童，或者年幼儿童哮喘的诊断、评价、治疗、家庭管理内容非常丰富，限于篇幅及笔者水平，本文不可能面面俱到，有兴趣的朋友可以进一步参阅指南。
参考文献：
1、全国儿科哮喘协助组。第三次中国城市儿童哮喘流行病学调查。中华儿科杂志，2013,51（10）：729-735
2、尚云晓，冯雍。2014版全球哮喘防治创议（GINA）解读----与儿童哮喘相关内容。中国实用内科杂志，2014
3、儿童支气管哮喘诊断与防治指南，2008
4、GINA指南，2014
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