星期四 2019年11月28日 不忘初心，砥砺前行！
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胰腺癌指南
引言
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胰腺癌的诊断管理和可切除性评估应在有丰富经验的胰腺癌中心进行适当的影像学检查后由多学科团队讨论来决策。
临床疑似胰腺癌或存在胰管和或胆管扩张证据患者的检查（PANC-1）
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脚注：
a.理想情况下，多学科会诊团队的成员应包括来自影像诊断科、介入内镜科、肿瘤内科、肿瘤放射科、外科、病理科、老年医学科和姑息治疗科的专家。考虑请注册营养师会诊。参见NCCN老年人肿瘤指南和NCCN姑息治疗指南。
b.行超声内镜（EUS）以明确受累的原发部位；如果有临床指征，行超声内镜引导下活检。
c.除非有禁忌，影像学检查应加增强扫描。
d.对于高危患者，在行胰腺CT后，可考虑行PET/CT扫描以发现胰腺以外的转移灶。PET/CT扫描不能代替高质量的增强CT。见诊断、影像学检查和分期原则（PANC-A）。
e.见支架管理原则（PANC-B）。
f.所有确诊胰腺癌的患者，都推荐采用适用于检查遗传性癌症综合征的综合性基因组合进行胚系突变检测；对于那些致病性突变检测呈阳性的患者或者有癌症（尤其是胰腺癌）家族史（无论突变状况如何）的患者，都建议行遗传咨询。Okur V, Chung WK. The impact of hereditary cancer gene panels on clinical care and lessons learned. Cold Spring Harb Mol Case Stud 2017;3(6):a002154. 参见“讨论”和《 NCCN遗传/家族性高风险评估指南：乳腺癌和卵巢癌》。
g.对于适合接受抗肿瘤治疗的局部晚期/远处转移胰腺癌患者，推荐行肿瘤/体系突变谱检测，以发现一些不常见的突变。考虑进行一些特定的可靶向治疗的体细胞基因突变（actionable mutation）检查，包括但不限于：融合（ALK, NRG1, NTRK, ROS1）、突变（BRAF, BRCA1/2, HER2, KRAS, PALB2)）和错配修复（MMR）缺陷（通过IHC、PCR或NGS法检测肿瘤）。优选在肿瘤组织上进行检测；然而，如果无法进行肿瘤组织检测，可以考虑进行cfDNA检测。参见“讨论”。
可切除胰腺癌的检查和治疗（PANC-2）
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脚注：
c.除非有禁忌，影像学检查应加增强扫描。
e.见支架管理原则（PANC-B）。
f.所有确诊胰腺癌的患者，都推荐采用适用于检查遗传性癌症综合征的综合性基因组合进行胚系突变检测；对于那些致病性突变检测呈阳性的患者或者有癌症（尤其是胰腺癌）家族史（无论突变状况如何）的患者，都建议行遗传咨询。Okur V, Chung WK. The impact of hereditary cancer gene panels on clinical care and lessons learned. Cold Spring Harb Mol Case Stud 2017;3(6):a002154. 参见“讨论”和《 NCCN遗传/家族性高风险评估指南：乳腺癌和卵巢癌》。
i.见肿瘤可切除性的判定标准（PANC-C）。
j.病理分析：见手术切除的原则（PANC-D）和病理分析：标本定位、组织切片和报告（PANC-E）。
k.高风险特征包括影像学检查结果、CA 199水平非常高、大的原发肿瘤、大的区域淋巴结、体重大幅度下降、极度疼痛。
l.见诊断、影像学检查和分期原则（PANC-A）。
m.支持优先选择的特定新辅助化疗方案的证据有限，临床实践中化疗和放化疗的使用方案各不相同。关于可接受的辅助治疗方案选项，请参见化疗原则（PANC-F）。有时包括序贯放化疗，见放疗原则（PANC-G）。大部分的NCCN成员机构首选在有丰富经验的胰腺癌中心接受新辅助治疗或在其指导下接受新辅助治疗。
n.CA 19-9水平升高不一定表示癌症或晚期肿瘤。胆道感染（胆管炎）、炎症或梗阻、良性或恶性病变都可能引起CA 19-9水平升高。此外，CA 19-9在Lewis抗原阴性的患者中无法被检测出来（见讨论）。
o.见姑息和支持治疗原则（PANC-H）。
p.推荐行芯针活检，如果可能，获取足够的组织用于可能进行的辅助检查。
临界可切除且无转移的治疗（PANC-3）
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脚注：
c.除非有禁忌，影像学检查应加增强扫描。
e.见支架管理原则（PANC-B）。
f.所有确诊胰腺癌的患者，都推荐采用适用于检查遗传性癌症综合征的综合性基因组合进行胚系突变检测；对于那些致病性突变检测呈阳性的患者或者有癌症（尤其是胰腺癌）家族史（无论突变状况如何）的患者，都建议行遗传咨询。Okur V, Chung WK. The impact of hereditary cancer gene panels on clinical care and lessons learned. Cold Spring Harb Mol Case Stud 2017;3(6):a002154. 参见“讨论”和《 NCCN遗传/家族性高风险评估指南：乳腺癌和卵巢癌》。
i.见肿瘤可切除性的判定标准（PANC-C）。
j.病理分析：见手术切除的原则（PANC-D）和病理分析：标本定位、组织切片和报告（PANC-E）。
l.见诊断、影像学检查和分期原则（PANC-A）。
m.支持优先选择的特定新辅助化疗方案的证据有限，临床实践中化疗和放化疗的使用方案各不相同。关于可接受的辅助治疗方案选项，请参见化疗原则（PANC-F）。有时包括序贯放化疗，见放疗原则（PANC-G）。大部分的NCCN成员机构首选在有丰富经验的胰腺癌中心接受新辅助治疗或在其指导下接受新辅助治疗。
n.CA 19-9水平升高不一定表示癌症或晚期肿瘤。胆道感染（胆管炎）、炎症或梗阻、良性或恶性病变都可能引起CA 19-9水平升高。此外，CA 19-9在Lewis抗原阴性的患者中无法被检测出来（见讨论）。
o.见姑息和支持治疗原则（PANC-H）。
p.推荐行芯针活检，如果可能，获取足够的组织用于可能进行的辅助检查。
手术时处于局部晚期的治疗（PANC-4）
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脚注：
e.见支架管理原则（PANC-B）。
f.所有确诊胰腺癌的患者，都推荐采用适用于检查遗传性癌症综合征的综合性基因组合进行胚系突变检测；对于那些致病性突变检测呈阳性的患者或者有癌症（尤其是胰腺癌）家族史（无论突变状况如何）的患者，都建议行遗传咨询。Okur V, Chung WK. The impact of hereditary cancer gene panels on clinical care and lessons learned. Cold Spring Harb Mol Case Stud 2017;3(6):a002154. 参见“讨论”和《 NCCN遗传/家族性高风险评估指南：乳腺癌和卵巢癌》。
i.见肿瘤可切除性的判定标准（PANC-C）。
j.病理分析：见手术切除的原则（PANC-D）和病理分析：标本定位、组织切片和报告（PANC-E）。
o.见姑息和支持治疗原则（PANC-H）。
术后辅助治疗（PANC-5）
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脚注：
f.所有确诊胰腺癌的患者，都推荐采用适用于检查遗传性癌症综合征的综合性基因组合进行胚系突变检测；对于那些致病性突变检测呈阳性的患者或者有癌症（尤其是胰腺癌）家族史（无论突变状况如何）的患者，都建议行遗传咨询。Okur V, Chung WK. The impact of hereditary cancer gene panels on clinical care and lessons learned. Cold Spring Harb Mol Case Stud 2017;3(6):a002154. 参见“讨论”和《 NCCN遗传/家族性高风险评估指南：乳腺癌和卵巢癌》。
q.见系统性原则（PANC-F）。
r.对于已经从手术中充分康复的患者，应接受辅助治疗；辅助治疗应在术后12周内开始。如果系统性化疗早于放化疗，则应在每种治疗方法结束后行影像学检查重新分期。
s.见放疗原则（PANC-G）。
t.对于接受过新辅助放化疗或新辅助化疗的患者，在术后和多学科会诊后可能有指征接受额外的化疗（或放化疗[如果新辅助治疗方案中不含放疗]。辅助治疗方案的选择取决于对新辅助治疗的疗效和其它临床考虑。
u.如果由于切缘阳性而考虑进行放化疗，则化疗应在放化疗实施之前进行。
局部晚期（PANC-6,7）
PANC-6
局部晚期患者的检查
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脚注：
e.见支架管理原则（PANC-B）。
f.所有确诊胰腺癌的患者，都推荐采用适用于检查遗传性癌症综合征的综合性基因组合进行胚系突变检测；对于那些致病性突变检测呈阳性的患者或者有癌症（尤其是胰腺癌）家族史（无论突变状况如何）的患者，都建议行遗传咨询。Okur V, Chung WK. The impact of hereditary cancer gene panels on clinical care and lessons learned. Cold Spring Harb Mol Case Stud 2017;3(6):a002154. 参见“讨论”和《 NCCN遗传/家族性高风险评估指南：乳腺癌和卵巢癌》。
g.对于适合接受抗肿瘤治疗的局部晚期/远处转移胰腺癌患者，推荐行肿瘤/体系突变谱检测，以发现一些不常见的突变。考虑进行一些特定的可靶向治疗的体细胞基因突变（actionable mutation）检查，包括但不限于：融合（ALK, NRG1, NTRK, ROS1）、突变（BRAF, BRCA1/2, HER2, KRAS, PALB2)）和错配修复（MMR）缺陷（通过IHC、PCR或NGS法检测肿瘤）。优选在肿瘤组织上进行检测；然而，如果无法进行肿瘤组织检测，可以考虑进行cfDNA检测。参见“讨论”。
l.见诊断、影像学检查和分期原则（PANC-A）。
o.见姑息和支持治疗原则（PANC-H）。
v.超声内镜引导下的细针穿刺活检（EUS-FNA）和芯针活检首选在有多学科专家团队的中心进行。如果经超声内镜引导活检行不通，可采用CT引导下活检。
w.除非在腹腔镜手术或剖腹手术时行胆道旁路手术。
PANC-7
局部晚期患者的一线治疗和二线治疗
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脚注：
g.对于适合接受抗肿瘤治疗的局部晚期/远处转移胰腺癌患者，推荐行肿瘤/体系突变谱检测，以发现一些不常见的突变。考虑进行一些特定的可靶向治疗的体细胞基因突变（actionable mutation）检查，包括但不限于：融合（ALK, NRG1, NTRK, ROS1）、突变（BRAF, BRCA1/2, HER2, KRAS, PALB2)）和错配修复（MMR）缺陷（通过IHC、PCR或NGS法检测肿瘤）。优选在肿瘤组织上进行检测；然而，如果无法进行肿瘤组织检测，可以考虑进行cfDNA检测。参见“讨论”。
j.病理分析：见手术切除的原则（PANC-D）和病理分析：标本定位、组织切片和报告（PANC-E）。
o.见姑息和支持治疗原则（PANC-H）。
q.见系统性治疗原则（PANC-F）。
s.见放疗原则（PANC-G）。
w.定义为：ECOG 0-1且获得良好的胆道引流和充分的营养支持；如果考虑接受“吉西他滨+白蛋白结合型紫杉醇”方案化疗，则ECOG 0-2。
y.根据指征行连续的影像学检查以评估肿瘤对治疗的反应。见诊断、影像学检查和分期原则（PANC-A）。
z.根据指征行腹腔镜探查以评估远处转移。
aa.放化疗应仅用于在接受系统性化疗期间没有出现远处转移的患者。
bb.基于LAP-07试验的数据，在吉西他滨单药治疗后额外接受常规放化疗并没有明确的生存获益。放化疗可能改善局部控制和延缓再次启动治疗的需要。(Hammel P, Huguet F, van Laethem JL, et al. Effect of chemoradiotherapy vs chemotherapy on survival in patients with locally advanced pancreatic cancer controlled after 4 months of gemcitabine with or without erlotinib: The LAP07 randomized clinical trial. Jama 2016; 315(17): 1844-1853.)
cc.如果影像学检查明显改善，应将患者转诊至有丰富经验的胰腺癌中心以考虑手术。然而，即使在治疗有效的情况下，原发部位的肿瘤通常在放射影像上也不会退缩。如果放射影像学检查稳定且临床上CA19-9水平明显改善或下降，仍应将患者转诊进行评估。
远处转移患者的一线治疗和维持治疗（PANC-8）
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脚注：
f.所有确诊胰腺癌的患者，都推荐采用适用于检查遗传性癌症综合征的综合性基因组合进行胚系突变检测；对于那些致病性突变检测呈阳性的患者或者有癌症（尤其是胰腺癌）家族史（无论突变状况如何）的患者，都建议行遗传咨询。Okur V, Chung WK. The impact of hereditary cancer gene panels on clinical care and lessons learned. Cold Spring Harb Mol Case Stud 2017;3(6):a002154. 参见“讨论”和《 NCCN遗传/家族性高风险评估指南：乳腺癌和卵巢癌》。
g.对于适合接受抗肿瘤治疗的局部晚期/远处转移胰腺癌患者，推荐行肿瘤/体系突变谱检测，以发现一些不常见的突变。考虑进行一些特定的可靶向治疗的体细胞基因突变（actionable mutation）检查，包括但不限于：融合（ALK, NRG1, NTRK, ROS1）、突变（BRAF, BRCA1/2, HER2, KRAS, PALB2)）和错配修复（MMR）缺陷（通过IHC、PCR或NGS法检测肿瘤）。优选在肿瘤组织上进行检测；然而，如果无法进行肿瘤组织检测，可以考虑进行cfDNA检测。参见“讨论”。
o.见姑息和支持治疗原则（PANC-H）。
q.见系统性治疗原则（PANC-F）。
s.见放疗原则（PANC-G）。
w.除非在腹腔镜手术或剖腹手术时行胆道旁路手术。
x.定义为：ECOG 0-1且获得良好的胆道引流和充分的营养支持；如果考虑接受“吉西他滨+白蛋白结合型紫杉醇”方案化疗，则ECOG 0-2。
y.根据指征行连续的影像学检查以评估肿瘤对治疗的反应。见诊断、影像学检查和分期原则（PANC-A）。
远处转移患者的二线治疗（PANC-9）
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脚注：
g.对于适合接受抗肿瘤治疗的局部晚期/远处转移胰腺癌患者，推荐行肿瘤/体系突变谱检测，以发现一些不常见的突变。考虑进行一些特定的可靶向治疗的体细胞基因突变（actionable mutation）检查，包括但不限于：融合（ALK, NRG1, NTRK, ROS1）、突变（BRAF, BRCA1/2, HER2, KRAS, PALB2)）和错配修复（MMR）缺陷（通过IHC、PCR或NGS法检测肿瘤）。优选在肿瘤组织上进行检测；然而，如果无法进行肿瘤组织检测，可以考虑进行cfDNA检测。参见“讨论”。
o.见姑息和支持治疗原则（PANC-H）。
q.见系统性治疗原则（PANC-F）。
s.见放疗原则（PANC-G）。
x.定义为：ECOG 0-1且获得良好的胆道引流和充分的营养支持；如果考虑接受“吉西他滨+白蛋白结合型紫杉醇”方案化疗，则ECOG 0-2。
y.根据指征行连续的影像学检查以评估肿瘤对治疗的反应。见诊断、影像学检查和分期原则（PANC-A）。
切除后局部复发的治疗（PANC-10）
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脚注：
f.所有确诊胰腺癌的患者，都推荐采用适用于检查遗传性癌症综合征的综合性基因组合进行胚系突变检测；对于那些致病性突变检测呈阳性的患者或者有癌症（尤其是胰腺癌）家族史（无论突变状况如何）的患者，都建议行遗传咨询。Okur V, Chung WK. The impact of hereditary cancer gene panels on clinical care and lessons learned. Cold Spring Harb Mol Case Stud 2017;3(6):a002154. 参见“讨论”和《 NCCN遗传/家族性高风险评估指南：乳腺癌和卵巢癌》。
g.对于适合接受抗肿瘤治疗的局部晚期/远处转移胰腺癌患者，推荐行肿瘤/体系突变谱检测，以发现一些不常见的突变。考虑进行一些特定的可靶向治疗的体细胞基因突变（actionable mutation）检查，包括但不限于：融合（ALK, NRG1, NTRK, ROS1）、突变（BRAF, BRCA1/2, HER2, KRAS, PALB2)）和错配修复（MMR）缺陷（通过IHC、PCR或NGS法检测肿瘤）。优选在肿瘤组织上进行检测；然而，如果无法进行肿瘤组织检测，可以考虑进行cfDNA检测。参见“讨论”。
o.见姑息和支持治疗原则（PANC-H）。
q.见系统性治疗原则（PANC-F）。
s.见放疗原则（PANC-G）。
u.如果由于切缘阳性而考虑进行放化疗，则化疗应在放化疗实施之前进行。
dd.最好仅用于一般状况维持良好的患者。
ee.关于孤立肺转移治疗的更多信息，参见“讨论”。
切除后远处转移的治疗（PANC-11）
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脚注：
o.见姑息和支持治疗原则（PANC-H）。
q.见系统性治疗原则（PANC-F）。
dd.最好仅用于一般状况维持良好的患者。
ee.关于孤立肺转移治疗的更多信息，参见“讨论”。
END
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