临床决策是医生和病人在疾病诊疗过程中最主要的沟通内容和医疗行为。对病人而言，临床决策关乎生命健康、生活质量、经济支出等。对医生而言，临床决策还关乎医疗安全和质量、患者满意度、医患关系，乃至医生个人的职业声誉等。临床决策涉及医学科学问题和病人心理及各种社会人文因素，因此临床决策既是医疗技术决策，又是伦理决策。随着生物心理社会医学模式的普及，“以病人为中心”服务理念的传播，医生和病人及其家属（患方）一起参与、共同进行诊疗方案选择的医患共同决策模式得到推崇。但在决策过程中，由于信息的不对称，现实的医疗分歧，以及临床医生缺乏医学人文素养，不了解医患共同决策的概念和技法[1]，医患共同决策仍是一种理想。所幸，叙事医学的出现及推广为医患共同决策提供了极佳的落地工具。
1.1医患共同决策的要求
基于对病人自主权的尊重，Veatch[2]及Brody等[3]学者先后提出健康照护计划的拟定应该以病人为中心进行规划。根据这样的理念，医患共同决策应运而生，即希望通过医患双方互动沟通的过程，达成符合双方共识的医疗决定。Charles等[4]强调，医患共同决策应包含以下四个要素：（1）至少要有医生和病人两方参与；（2）彼此应互相交换分享信息，包含医生提出的各种治疗资讯，以及病人提出的个人喜好与价值观；（3）彼此共同建立治疗选项排序的共识；（4）一起决定要执行的治疗项目。这四个要素是医患共同决策概念的具体化，它强调医患之间是一种合作伙伴关系，医生与患方之间应彼此交流，相互分享信息，双方同为决策主体，共同选择诊疗方案。
医患共同决策的核心是信息共享和共同决定。因此，医患共同决策要求患方充分提供可能会影响临床决策的各种信息。要求医生在诊疗需要的生物和技术信息之外，尽可能多地了解病人的心理和作为社会人的各种情况。要求具备专业知识和技能的医生为患方提供必要的，包括决策建议方案在内的各种诊疗信息，并为其答疑解惑。除此之外，病人作为社会人，其个人权利不可能也不应该被无限制地放大，决策方案应该融入当下社会的价值观，既临床决策既要体现对病人权益的尊重，又要考虑对社会的责任[5]。同时，由于病人置身疾病之中，承受着病痛的折磨和由此带来的心理及环境压力，家属则因为亲情的存在，和病人又是利益共同体，在临床决策过程中往往会出现非理性的因素，这时需要外界理性的声音来纠偏。因此，医患共同决策还要求医生作为社会价值观的代表和理性的伙伴参与诊疗决策。
在这些要求下，医患双方通过沟通，在互相理解的基础上共同作出最适合病人个体、不背离社会伦理价值、较为理性的临床决策[6-7]。
1.2医患共同决策的困境
毫无疑问，病人都是有思想、有灵魂、有尊严、有感情、有社会关系的活生生的人，对自己疾病以及疾病的诊治有各种各样的考虑。这些考虑，无外乎生命的长度问题、生命的高度问题、医疗费用的支付问题、疾病歧视导致的病耻问题、亲情感受问题、个人的社会价值问题、诊疗的知情同意问题和对生命健康的陌生托付方——医者的戒备问题等。这些问题伴随存在，影响决策的权重系数不等，而且因时因事而变。同时，患者又置身诊疗信息缺乏、脆弱心理导致价值观摇摆、决策压力客观存在的境地，从而衍生出了无数交互存在的决策困境。
生命的长度在多数情况下是被第一位考量的，但医生往往无法给出个体生命长度的精准数值。在诊疗可导致生活质量影响，如对癌症化疗各类副作用的顾虑和误解下，在医疗支付能力无法满足疾病诊治预期的情况下，生存时间的延长期望可能会让位给其他因素。然而，生命长度计算公式的相关参数如何设定？永远是艰难的选择。更何况从不存在这样的计算公式。
生命的高度代表的是生活质量。疾病本身会降低生活质量，但器官毁损性的治疗，药物应用不可避免的各种高低概率毒性也会带来杀敌一千、自损八百的生活质量影响。为了长久存活的希望，患者可以承受诊疗带来的毒副反应，也可以通过更多的费用支出在一定程度上降低毒副作用的概率和程度，但如何平衡着实难以选择。
经济的支付能力永远无法撇开，不论支付能力的强弱，在疾病面前谁都无法满意。钱没了人还在，钱还有但人没了，钱没了人也没了，以及在支付时还眷顾着家人的生活、眷顾着亲情的压力，支出后诊疗结果的不确定性，经济问题永远现实地影响着临床决策。
病耻感受同样影响临床决策。受传统观念或风俗习惯等的影响，如恶孽与疾病的因果关系；疾病病因的非道德性，如滥交或同性性行为或吸毒导致的艾滋病；疾病具有传播性和遗传性导致的歧视，如罹患乙肝、精神疾病等影响子女的婚配；罹患疾病后的社会影响，如企业主罹患恶性肿瘤后的信贷困难；等等。病人往往因患病或疾病带来的社会影响而充满了强烈的内心耻辱体验，这让病人及家属一方面顾虑隐私的泄露，另一方面担心诊疗措施会带来疾病的特征标签，让患方在临床决策时犹豫不定。
在亲情感受方面，患者一方面希望得到更多的支持，另一方面也担忧诊疗照护上家属的精力付出、疾病诊治的经济负担，以及由此产生的各种拖累。罹患疾病后，个人的价值属性出现了残缺，除了成为家庭、社会累赘的观念，还有不能为家庭和社会创造价值，成为无用人的自卑感。在这样的心态下，患者在让渡决策自主权或拒绝治疗的消极决策或渴望医疗照护之间左右摇摆。
知情同意在我国具有特殊性。患者知情同意是基本的人权。按发展的视角，患者知情同意于法、于理、于情都是大势所趋，但受传统文化的影响，保护性医疗还大行其道。《执业医师法》《侵权责任法》《医疗机构管理条例》等法律法规也给保护性医疗的适用留下了空间。但家属或监护人的决策是否真正符合病人利益、是否存在善意的有害决策、病人是否真的不能接受疾病刺激，都是值得商榷的内容，也给临床决策带来彷徨和犹豫。
另外，在医疗分歧客观存在的当下，医疗的消费观、医德败坏论等还有一定的市场，抱有成见的媒体对医患纠纷的不良渲染时常见诸各类信息渠道，这让交出生命和健康主动权的患方常常用有色的眼光看待陌生的医务人员，时时在信任与猜疑、求助与防范之间摇摆，进而影响临床决策。
对于医生，接诊病人后更关注疾病是什么，如何诊断，如何治疗，诊疗依据是什么？由于医生是医学知识的掌握者，技术决策相对简单。但除了技术决策因素之外，医生还面临其他一些情况。如医生是医疗资源的直接分配者，客观上成为了社会价值观的代言人。医生有自己的价值观，常常自觉不自觉地在决策建议中融入了个人的想法。医生除了面对生前的病人，还可能在病人亡故后面对家属，所以在临床决策时需要顾及各方利益。医生要评估病人和家属的心理、对决策后果的接受能力、医疗费用支付能力，要了解家庭成员的疾病态度、病人和家属所言所行有无预示纠纷的倾向，最好还要知道病人的文化教育背景、宗教信仰、生活所在地的风俗习惯等，以免由此带来不必要的纠纷。对一些“麻烦”的病人，医生有时也会考虑是否要实施自我保护性质的医疗措施。这些因素的客观存在让医生时刻面临着患者利益、家属利益、医生个体利益和社会利益的冲突，形成医方的决策困境。
2.1叙事医学在医患共同决策中的作用
叙事医学是一种具有叙事能力的医学实践，而叙事能力是指能够吸收、解释并被疾病的故事所感动的能力[8]。这种能力有助于临床医生在医疗活动中提升对患者的共情能力、职业精神、亲和力和自我行为的反思。叙事医学的临床实践，顺应了医患共同决策的要求，有助于化解决策困境，对实现医患共同决策有重要的作用。
叙事医学要求医生在临床决策过程中倾听病人的叙事，关注家属等社会关系人的叙事。这样，医生才可以获取更多有助于临床决策的信息，才能作出正确的疾病诊断，提出最适合病人的决策建议，最后和患方共同作出首先保障病人利益，又能平衡各方权益的诊疗选择，也使得决策的过程更趋人性化。
叙事医学要求医生反思并再现与病人交流中的所见所闻，不论是通过平行病历书写（反思性写作），还是通过医患交流过程中向患方描述自己的感悟和共鸣（共情），以及由此而生对病人施以发自内心的微小关爱行为，都可以让患方重新认识医生、信赖医生，从而构建起医患互信的合作伙伴关系。这种关系不只是共同面对疾病的关系，更是彼此在心灵上互动和支持的同盟关系。这保障了医患共同决策的顺利进行，也保障了决策实施的依从性。
叙事医学要求医生通过细读文本培养阅读和解释复杂文本的能力，提高书写或口头报告复杂临床或伦理文本的能力，这些又可以潜移默化地加强医生与病人的人际交往能力和共情能力，有利于医生深刻地理解患方的意愿和选择，有利于在医患共同决策时有针对性地解释和引导，最终让病人理解生命的意义，接受决策带来的任何结果。
2.2叙事医学要求下的医患共同决策原则
临床决策时，最终决策方案的确定不是单一因素决定的，而是有多元化的因素牵扯其中，它是医学科学技术、情感、利益、意愿、社会价值等互相平衡的结果。叙事医学要求在临床决策时，除了要遵循可选方案有科学依据的基本原则外，还需要遵循最适合病人个体、充分尊重病人意愿、与患方达成共识的原则。
第一，可选方案有科学依据的原则。要作出最佳的临床决策，医生必须依据其掌握的疾病规律，应用医学知识等进行分析和决策，这些医学知识最主要来源于循证医学和精准医学证据，以及由此形成的指南和专家共识。循证医学除了要求结合医生的经验和技能、病人意愿外，更要求医生慎重、准确和明智地应用目前可获取的最佳研究证据来制定具体的诊疗方案。这个要求让临床决策依据具备了科学性、先进性、实用性及与时俱进的特征。精准医学是一种高度个体化、具有量身定制性质的医学模式。在这种模式下，根据遗传学、基因组学、蛋白组学、代谢组学等信息的细微差别来决定每一个病人个体的诊疗手段，实现了技术层面的个体化。目前，许多疾病都有相应的指南或专家共识供临床决策使用，其推荐的诊疗决策路径主要来源于循证医学和精准医学证据，同时又汇集了该领域多学科权威专家的经验及讨论意见，这些指南或共识作为临床决策依据有规范、先进、高效的价值，在临床实践中被广泛应用。叙事医学要求医生推荐的决策方案必须要有前述的科学依据。
第二，最适合病人个体的原则。决策的科学依据具有群体普遍适用性，但病人的实际诊疗必须个体化。个体化需要考虑病人的年龄、性别、体力状况、伴随疾病、器官功能、疾病变化情况，对有些疾病还需要考虑基因状态、疗效预测因素、预后因素。除这些技术上的个体化因素之外，还要考虑病人的家庭关系、文化背景、生活习惯、宗教信仰、经济条件、心理承受能力、对诊疗的接受度、对治疗的耐受性等心理-社会的个体化因素。只有融入这些个体化因素，才能让病人获得最适合的诊疗，达到对病人个体而言最佳的、最安全的、最具时效性的、效益最大化的诊疗效果。
第三，充分尊重病人意愿的原则。一千个读者有一千个哈姆雷特，一千个感冒病人有一千个罹患感冒的故事。每一个人都是完全不同的个体，其思想、情感、家庭、社会关系、文化程度等都完全不同。每一个病人又都是有独立思想意识的个体，其认知疾病的能力、诊疗态度、经济条件、就医依从性千差万别。医生只有充分尊重病人的个体意愿，才能获得和谐的医患关系，才能最大程度地维护病人的个人权益。
第四，与患方达成共识的原则。医生是医疗信息的拥有者、诊疗决策的实施者和部分医疗资源的分配者、医疗社会价值的代言者；而病人在承受病痛的同时，是各种诊疗措施费用的支付者和诊疗后果，包括疗效、毒性、并发症等的承担者；病人家属则与病人存在情感、经济等的天然关系，不论支持与否，和病人一起是疾病、诊疗结果、社会微环境的共同体，是影响诊疗决策的重要一部分。因此，医生与病人、与病人家属达成决策共识极其重要，只有医患双方共同确立疾病诊疗的具体目标，作出决策共识，病人及其家属才能有好的依从性，医患双方才能共同面对疾病和可能出现的各类诊疗结果，通过反馈和调整，让病人取得最优的诊疗效果[9]。
这四项原则中，可供选择的决策方案要有科学依据是具有决策基础特征的技术因素，而其他三项原则是决策过程中必须考虑的、在医学科学技术问题之外重要的伦理因素。
2.3叙事医学要求下的医患共同决策流程
叙事医学顺应了生物心理社会医学模式和“以病人为中心”的医疗服务理念，对临床决策提出了新要求，更为实现医患共同决策提供了可操作的路径和方法。
医生接诊病人后，通过了解其一般信息、症状、体征，结合必要的实验室检查、影像学检查，以及病理检查、分子和基因状态，明确诊断和病情。同时，医生在接诊过程中，倾听病人的声音，了解病人疾病背后的故事，知晓病人的心理、需求和目标。通过观察和沟通、分析和判断，了解家属的观点和态度，病人的医疗支付能力，以及病人作为社会人的各种情况。再结合医学科学的决策依据，提出多种可供选择的决策方案。同时，要向患方介绍这些决策方案的具体措施和利弊。而患方通过医生科学地了解自己的疾病、知晓自己的病情，听取医生的意见和建议，告诉医生自己的疑虑、看法和要求。医生再对患方提出的各种问题逐一进行解释和回应，消除患方的困惑，也可以进一步调整方案，提出契合其需求的新的建议方案。最后，取得患方理解，达成决策共识，共同选出以病人权益为主，平衡各方利益，适合病人实际的方案。基于临床决策的随时性，这样的决策过程应该贯穿疾病诊疗的各环节、全过程。
上述的医患共同决策流程，是叙事医学要求下关系医学的实践过程。在这样的决策过程中，医生关注并理解病人的困境，知晓病人的愿望、人生坐标与方向，了解病人各关系方的观点和诉求。通过倾听、吸收、阐释、反思、共情建立医患互信的归属关系。在这种关系建立后，医生通过医疗信息的传递，科普疾病诊疗的各种知识，作为医疗各方关系的中间人和参与者进行反馈、沟通和调和，与病人及其家属一起寻找疾病的解决办法，和患方一起认同现实的难题，一起平衡现实的伦理困境，最后选择首先有利于病人，同时病人及其家属等各方都能接受的方案，最终实现医患共同决策。
叙事医学的临床应用可以促进医患共同决策，有助于化解现下的医疗分歧，获取更高的医患满意度。叙事医学和医患共同决策在我国均是新生事物，二者的发展和实践代表了和谐医患关系的未来。但由于医学存在文化属性，叙事医学助力医患共同决策的实践还需要结合各地的文化、民俗和民众的健康素养、医学认知度等，才能不断在地化和谐发展。（本文部分内容引自即将出版的国家卫生健康委员会“十三五”住院医师规范化培训规划教材《叙事医学》笔者撰写的第六章临床决策与叙事医学伦理。）
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