整理：陈新一
指导：刘爱民
一般情况：
患者男，40岁，汉族，郑州人，2019年4月24日初诊。
主诉：
全身散在鳞屑性红斑、丘疹10年余，加重1年。
治疗前照片：
现病史：
患者10余年前无明显诱因出现上症，曾于郑州某三甲医院就诊，具体用药不详，效欠佳。10年来皮损冬重夏轻，反反复复。1年前无明显诱因上症加重，于某三甲医院就诊，口服中药，外用复方丙酸氯倍他索软膏等，自觉效果平平。现症见：全身点滴状鳞屑性红斑、丘疹伴痒，肢体外侧为多，纳眠可，大便时溏，小便可，急躁易怒，口干不欲饮，舌质淡，尖红，苔薄白，脉弱。
西医诊断：银屑病
中医诊断：白疕
证型：阳虚外寒，脾虚肝旺，肌肤瘀热
治法：温阳散寒，健脾调肝，凉血清热
首次方药：
二诊：
药后皮损大部分消退，大便恢复正常，舌淡，苔薄白，脉右弱，左平。中药原方去柴胡，加蜈蚣2条，15付，水煎服。
三诊：
药后皮损大部分消退，剩余皮损较厚色暗红，大便正常，舌淡，苔薄白，脉沉。中药原方麻黄减为6g，加白蛇花舌草20g以解毒，15付水煎服。
四诊：
皮损基本消退，剩几个暗红丘疹，大便溏，舌淡，边有齿印，苔薄白，脉沉稍弦。表寒即去，肌肤郁热基本清除，以温补脾胃，疏肝清热凉血解毒为法。
治疗后照片：
患者病程长达10年，病因病机复杂，不仅虚实夹杂，且表里同病，涉及多个脏腑。皮损冬重夏轻，舌质淡，脉弱，为阳虚外寒之象；便溏，口干不欲饮，脾虚有湿之征；皮损为点滴状，色红，且舌尖红，有肌肤瘀热存在；脾气急躁易怒，为肝经郁热之征。细思此患者发病之源由在于素体阳气不足，卫阳自然不足，易受外来风寒之邪气，寒性收引、凝滞，风寒之邪易于闭阻体表，造成肌表之阳气不能外达，肌肤郁热加重，故皮损发作。故本例患者辨为阳虚外寒，脾虚肝旺，肌肤瘀热，治以温阳散寒、健脾疏肝，清热凉血为法，药用麻黄发散在表之风寒邪气，附子温补虚弱之阳气，干姜温中，配合炒山药健脾止泻，荆芥、连翘宣散在表之郁热并解毒散结，栀子、紫草、槐花清热解毒凉血，患者情绪急躁，故加柴胡以调达肝气，舒畅气机。若此例患者仅用苦寒之剂，或初期有所好转，但日久必损中阳，出现变证。再者稍微高明一点的医生看到体内阳虚和血热共存，采用温补阳气和清热凉血之法，虽然看似合理却忽视了风寒之邪闭表病机的存在，表寒不解闭阻肌表，即使温阳，体内与体外的气机仍然难以沟通，肌肤郁热就难以祛除，病情就不会得到好转，甚至会加重肌肤郁热，出现皮损加重的现象。因此，对于此例患者最好的治疗方法就是寒温并用、表里同调、标本同治。
刘爱民教授寒温并用、表里同调治疗寻常型银屑病的学术思想
银屑病反复难愈，易于复发，特征性皮损为红斑、鳞屑，病程长者发展为肥厚性斑块，部分患者可伴有瘙痒。西医治疗多口服维A酸类及外用糖皮质激素等，严重者还需口服免疫制剂，长期用药可能产生毒副作用，中医治疗寻常型银屑病副作用小，有较好的远期疗效。
刘爱民教授从事中医临床工作30余年，对运用中医药防治寻常型银屑病有丰富的经验。刘爱民教授在从事临床工作的过程中发现，有一类患者平素体内阳气虚弱，而皮损颜色鲜红，肌肤郁热之征显而可见。治疗此型寻常型银屑病大多数医家多遵循治疗银屑病的经典三证(血热证、血瘀证、血燥证)中的血热证的治法，采用大量的清热凉血药去清热解毒凉血。刘爱民教授在临床中发现，对于这类患者单纯的使用清热凉血法效果并不佳，有很多患者非但皮损不减轻，且徒生腹泻之征，苦寒伤脾矣，正如《素问·至真要大论》曰:“治热除火热,大忌大寒之品以伤脾胃。” 此类患者病机复杂，既有阳虚，又有外寒，既有脾虚肝郁，又有肌肤瘀热，表里同病，寒热错杂，必须表里同治，寒温并用，综合调理才能使其阴阳协调，脏腑和谐，归于和平。
刘爱民教授治疗此类复杂病机的银屑病患者，常采用麻黄附子细辛汤合犀角地黄汤，兼有脾寒肝热者，常加疏肝清肝温脾之品，以期达到多层次多脏腑并调，化干戈为玉帛的效果。值得一提的是，刘爱民教授认为，此类患者的阳虚与外寒，阳虚与肌肤瘀热，脾寒与肝热，都是矛盾的结合体，是病态共存，临床辨证用药务必明晰寒与热之多少，勿犯虚虚实实之戒！否则必导致病情加重。这才是辨证用药的难点，需要临床经验的积累。古有云：“中医不传之秘在于量”。临证用药力度稍有差别，疗效就会不尽人意，几分温补几分寒凉，需医者谨守病机，知犯何逆，随证治之。
刘爱民
医学博士，主任中医师
个人简介：
刘爱民
二级教授
主任中医师
医学博士
博士研究生导师
河南省名中医
国家自然基金评审专家
河南省干部保健局特聘专家
河南省中医院皮肤科名誉主任
河南中医药大学皮肤性病研究所所长
中华中医药学会皮肤科分会常委
中国民族医药学会皮肤科分会副会长
中国整形美容协会中医美容分会副会长
中国中医药研究促进会皮肤性病分会副会长
河南省中医药学会皮肤科分会主任委员
世中联中药养颜分会副理事长
日本九州大学皮肤科访问学者
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