糖尿病昏迷的抢救经验

        在救治糖尿病昏迷的病人时，有几个方面的问题需要细化和得到经验性的治疗方法。我在救治过程中遇到6个问题。下面就将我感觉到的问题结合病例提出来。

       病例的共同特点是1女性。2糖尿病人高渗性昏迷。3原因有感染、在小门诊部或个体门诊治疗不当、用药不当或服药不规则、饮食不当等。4症状为昏迷状态，无酮症。5发热或不发热，呕吐或不呕吐。6有脑梗塞病史或没有梗塞病史。7冠心病或冠脉供血不足。8血糖从23—33mmol/L，33mmol/L以上。9 WBC8—17*10 9/L，中性正常至80%，尿常规少量RBC、WBC，尿糖阳性或+++，蛋白++，没有管型。
治疗问题
        一病人在血糖指标为多少的情况下首先使用皮下注射普通胰岛素？使用的量？皮下注射后维持多长时间？如何和静脉使用胰岛素相呼应？
静脉滴入的胰岛素的量和速度我们已经很好的掌握，按照0.1u/h/体重kg，液体量头两个小时入量1000—2000ml，开通两路通道，或使用微量泵入胰岛素。但病人的体重和机体状态有所区别，如何掌握液体的入量和速度？到达13.9mmol/L时使用5%葡萄糖液体加胰岛素按照每4g糖加1 u胰岛素，就是说以后用胰岛素只是对入体糖的作用，对于还是高的血糖需要液体的作用吗？补液过程中使用钾有时和见尿补钾会发生矛盾，你是如何处理的。治疗过程中需要监测血糖，一般一个小时检测一次还是2个小时检测一次，根据病情如何掌握检测血糖，血糖下降的速度一般掌握在4-5mmol/L/h，这样的速度是否和进入的液体以及胰岛素几个方面有关，如何控制？
        二 治疗过程中用药和液体共同进入，那么抗感染，支持，对症，预治应急性胃炎胃出血的药物，改善循环，增加脑心肾等重要脏器以及保护治疗以上重要脏器的病变的药物同时加入的顺序和需要的药物？
       三 对于血压低的患者需要的升压药那一种最好，根据病情选择。在体液不足的情况下选择的升压药一般选择多巴胺，间羟胺等，使用的方式和用量？还有什么更好的方法？
        病人出现心衰并且血压低时以及心梗时如何治疗？ 病人在有脑梗塞是你是如何处理的？

        四 出现酸碱、电解质紊乱问题的你是如何处理的？

        五 病人血压一直高，心率一直快，如血压一直处于140—160/85—100mmhg，心率一直在95—135次/分或135次/分以上，经过补液，使用硝酸酯类药物仍然不能达标，血压降低到多少为合适？心率如何控制，是液体不足还是存在其他原因？使用倍他受体抑制剂的指征以及如何使用？其他药物的使用？

       六 使用抗渗出、促醒药物如何使用，使用的时机如何？如使用皂甘抗渗出，使用纳络酮促醒。病人在出现苏醒后如何把握时机维持住、防止脑水肿？有几例病人苏醒后，很快又昏迷，之后治疗困难难以复醒或死亡，因为病人出现脑水肿并且昏迷之后血糖代谢出现或是高或是低的情况。你有好的经验吗？

       这些问题涵盖了整个治疗过程，不是6个问题了。
       讨论：

       一、第一个问题,不知是一般病人还是该昏迷病人.如果是一般病人皮下注射胰岛素不依血糖的高低为标准,只要有胰岛素适应症就可,一般开始量按0.3--0.5单位/公斤,作用时间以选择胰岛素种类(短,中,预混)看维持时间长短.如果是该昏迷病人,要看能否进食 (鼻饲),看病人情况,脱水状态是否纠正,根据静脉点滴胰岛素降血糖敏感性24小时用量选择第二天胰岛素用量.一般每2小时测一次血糖,以每小时3-5MMOL血糖下降与进入液体量没关,输液量输液速度根据病人情况而定.

        二、1.我们掌握开始应用皮下注射胰岛素：血糖在15mmol/l 以下，脱水症状改善，外周循环良好，患者可以进食。液体的输入主要监测左室功能，若患者有潜在的左心衰，就持续恒定24小时补液，24小时补液在2500-3500ml左右。只要胰岛素用量大于1U/h，对静脉血糖就有影响，所以在葡萄糖液体加胰岛素时注意滴注速度。血糖大于33mmol/l，有的高渗昏迷的血糖高达50-100mmol/l，就1小时甚半小时测一次血糖，开始血糖下降速度快，以后逐渐减慢血糖下降速度，预防脑水肿。
             2.在急性期一般2-3路输液，一路应用胰岛素及改善循环药物，一路应用补液、抗生素、应激性溃疡、对症药物。
             3.扩容后血压不升，开始应用升压药物，我们选用多巴胺2-4ug/kg/min，因为此药可以改善肾血流量，预防急性肾衰，若开始就有心衰，早期应用多巴胺，但此类患者死亡率高。
           4.只要不是乳酸中毒，一般不用碱性药物，随着补液、胰岛素应用酸中毒改善。
           5.心率快一般考虑有液体不足，心功能不全，缺氧等原因。上述原因改善了，心率仍快考虑应用倍它乐可（选择性受体阻滞剂），但一定没有左心衰（肺底无罗音）。

        三、对于脑外伤、脑出血的病人，容易合并糖尿病高渗状态甚至高渗昏迷，大量补液的方案与颅内高压的治疗有明显矛盾，请问你们在工作中是如何把握的？血浆渗透压应保持在一个什么样的水平？ 当出现这种矛盾时只能抓住重点, 快进快出,有时候甚至达到进1万出1万液体,没办法,液体是要进的,颅内压也是要降的,只要监测生命征,如血压,心率及中心静脉压,把握液体出入平衡就可以了.

        四、第五个问题：如血糖增高，血压很难控制，关键在于降糖．在血压及血糖均高时，心率反射性增快，此时不能应用倍它乐可，应用后会使血糖进一步升高．治疗上以降糖为主．血糖控制好，其他症状会得到改善．

       五、 在救治糖尿病昏迷的病人时，有几个方面的问题需要细化和得到经验性的治疗方法。我在救治过程中遇到6个问题。下面就将我感觉到的问题结合病例提出来。
        病例的共同特点是1女性。2糖尿病人高渗性昏迷。3原因有感染、在小门诊部或个体门诊治疗不当、用药不当或服药不规则、饮食不当等。4症状为昏迷状态，无酮症。5发热或不发热，呕吐或不呕吐。6有脑梗塞病史或没有梗塞病史。7冠心病或冠脉供血不足。8血糖从23—33mmol/L，33mmol/L以上。9 WBC8—17*10 9/L，中性正常至80%，尿常规少量RBC、WBC，尿糖阳性或+++，蛋白++，没有管型。
        这个可不一定只是女性，男性也有，但例数确实比女性少，可能与男性不良生活习惯多，死的早些有关。
另外兄弟说的诱因我不完全同意，很多是患者自己要吃水果等甜食引起的，有些是因为患者合并高血压等，把利尿药吃错了引起的，或者在开始本来是感冒，但患者几天不吃东西，也不吃药（家属因为有过低血糖的体验，不敢给患者吃降糖药等）。
还有我对你的提法有写不同的见解，你说的情况我估计你是想讨论高渗非酮症昏迷，但如果血糖没有在33.3以上，那诊断是不成立的，在23~33mmol/L的时候，需要排除其他情况，当然首先药排除酮症昏迷，低血糖不考虑，但需要警惕其他如神经系统、其他内分泌合并的情况，理由是：高渗性非酮症高血糖昏迷这个病名就包括3层意思：高渗-渗透压大于350，现用公式算，因为我们基层一般不能直接测定渗透压，血糖+ BNU（同时的血）+2（Na+K）, 单位都用MMOL/L，如果考虑BUN自由通过细胞膜，则不计算他，称为血浆有效渗透压.；第二，一般有高糖，>33.3mmol/L是诊断标准之一，但又没有酮症或者很少酮症,这主要是因为高渗时患者有分泌胰岛素的能力，一般不会进行脂肪动员，所以即使有酮症也很少；第三，血钠一般升高，多大于145mmol/L，因为从上面的公式可以看出，钠是维持渗透压最主要的东西，这时一般都有脱水。注意高渗昏迷的特点就是高糖、脱水、可能有昏迷，因为脱水，可以继发醛固酮增多，而昏迷除以上原因外，与老年人脑功能差，不能耐受脑细胞脱水有关。
治疗问题
        1、病人在血糖指标为多少的情况下首先使用皮下注射普通胰岛素？使用的量？皮下注射后维持多长时间？如何和静脉使用胰岛素相呼应？
在13.9左右，有专家认为17点左右(具体的记忆不清)可以用。使用后根据降糖情况调整。皮下注射一般30分钟起效，3~4小时达到高峰，维持6~8小时。
       静脉滴入的胰岛素的量和速度我们已经很好的掌握，按照0.1u/h/体重kg，液体量头两个小时入量1000—2000ml，开通两路通道，或使用微量泵入胰岛素。但病人的体重和机体状态有所区别，如何掌握液体的入量和速度？到达13.9mmol/L时使用5%葡萄糖液体加胰岛素按照每4g糖加1 u胰岛素，就是说以后用胰岛素只是对入体糖的作用，对于还是高的血糖需要液体的作用吗？
       我们也一样。补液时注意观察心率、血压、尿量、神志、皮肤弹性、肺部湿罗音、一般情况。在13.9mmol/L时应该说基本上输的都是纯净水了，纠正脱水啊，如果此时你在2小时后查指血糖发现降的不多，皮下注射胰岛素。如果补液时能监测中心静脉压、肺毛细血管契压当然最好，但我们都没监测过，没条件。泵现在我也2年没用了，在院本部我原来请购过，现在也不知道兄弟们用得怎么样，尤其注意在没补液足够时，高渗还有维持血容量、维持血压的理由，所以降糖一定得控制在4~6mmol/L.
       补液过程中使用钾有时和见尿补钾会发生矛盾，你是如何处理的？ 治疗过程中需要监测血糖，一般一个小时检测一次还是2个小时检测一次，根据病情如何掌握检测血糖，血糖下降的速度一般掌握在4-5mmol/L/h，这样的速度是否和进入的液体以及胰岛素几个方面有关，如何控制？
        一般钾不低的，如果低，可以开始就补，速度放慢点（不是说补液速度慢，而是把钾的浓度低点补），注意复查钾和心电图。血糖我在开始一般30分钟查一次，如果速度与我的设定吻合，1小时查一次，速度仍然吻合设定，2小时查一次，一般这种病人不会在乎这几块钱一次的检查的。
血糖下降速度控制在4~6mmol/L ，按照你上面说的方法使用胰岛素，补液速度就按照注意观察心率、血压、尿量、神志、皮肤弹性、肺部湿罗音、一般情况来补，如果2小时后血糖下降不明显，加倍使用胰岛素。
        2、 治疗过程中用药和液体共同进入，那么抗感染，支持，对症，预治应急性胃炎胃出血的药物，改善循环，增加脑心肾等重要脏器以及保护治疗以上重要脏器的病变的药物同时加入的顺序和需要的药物？
我的顺序：
补液和胰岛素第一；维持电解质和酸碱平衡第二；抗感染第3，因为感染可能是本病的诱因，也可以是本病的结果，我用我能单位最好的如哌拉西林/舒巴坦、头孢他啶，因为是2乙小医院，卫生局不准拥有头孢哌酮/舒巴坦，如果有，我照样用（我们当地的乡村医生把头孢哌酮/舒巴坦作为常规使用，把医院卡得死死的，害得医院用的药还没有乡村医生好，治疗的难度实际上让我们加大了，这帮官僚真是的）。
        3、 对于血压低的患者需要的升压药那一种最好，根据病情选择。在体液不足的情况下选择的升压药一般选择多巴胺，间羟胺等，使用的方式和用量？还有什么更好的方法？
       病人出现心衰并且血压低时以及心梗时如何治疗？ 病人在有脑梗塞是你是如何处理的？
       不用升压药，因为本病主要的矛盾就是脱水，加快补液，但注意观察。心衰如果你控制好补液的量和速度，一般不容易发生，但因为老年人得这病的多，多半有心脏的毛病，所以需要注意观察，尤其是心率、血压和肺部湿罗音。
病人出现心梗，按照相关原则处理，但我没遇到过。脑梗死遇到过，还是加快补液，降糖，抗感染，维持电解质、酸碱平衡，因为病生的主要矛盾是脱水、高糖、高渗透压。
        4、出现酸碱、电解质紊乱问题的你是如何处理的？
        该怎么补就怎么补。主要注意钾的问题，因为对心脏影响太大，但其他离子也可能有问题，我们没有血气，有时送外院查，但有时患者家属不同意，我们按照TCO2不低于11.2来处理，如果低到这个程度，需要补碱。我的理解：PH7.1~TCO2 11.2mmol/L~HCO3 10mmol/L，就好像PO2>60mmHg~SO2>90%一样的道理（没确认过哈，是想当然尔，我问过教授，但教授反问我，为什么不查血气呢？但如果查，还用我问吗？）
        5、 病人血压一直高，心率一直快，如血压一直处于140—160/85—100mmhg，心率一直在95—135次/分或135次/分以上，经过补液，使用硝酸酯类药物仍然不能达标，血压降低到多少为合适？心率如何控制，是液体不足还是存在其他原因？使用倍他受体抑制剂的指征以及如何使用？其他药物的使用？
       这个血压不算高，不管他。心率也没有超过150mmHg，对血流动力学影响不大，也不管，我还遇到过心率在180次/分的，没管，后来补液充分后自己就下来了。控制血压我个人认为参照脑梗死控制好，因为患者脱水，血液高凝，如果你查个血流变可以看到什么都高，脱水病人强行降压，万一发生脑灌注不良呢？一般情况下，因为患者脱水，血压都不太高，如果高，考虑患者原来血压控制不好，因为很多人都有高血压等，这和糖尿病是姊妹花也，但如果水分补够，血压还高，应该降压。

       用硝酸酯类药物干什么？防止冠脉痉挛？如果没有心梗，还是不用吧，免得补液慢了，我认为此时可能深静脉血栓形成、肾功能不全还比这个重要些，我甚至用过低分子肝素防止血栓形成的，查血流变、凝血像，那才吓死你；还有，这种病人很久无尿，虽然考虑是肾前性无尿，提示脱水，也是值得关注的，当然我没遇到过合并心梗的。
       6、使用抗渗出、促醒药物如何使用，使用的时机如何？如使用皂甘抗渗出，使用纳络酮促醒。病人在出现苏醒后如何把握时机维持住、防止脑水肿？有几例病人苏醒后，很快又昏迷，之后治疗困难难以复醒或死亡，因为病人出现脑水肿并且昏迷之后血糖代谢出现或是高或是低的情况。你有好的经验吗？
我一般不用，最多用点丹参、血塞通。纳络酮我一般用于脑炎、脑源性昏迷、呼吸衰竭、急性酒精中毒，还得注意不要发生抽搐。本病主要是患者脑细胞因为脱水、老年、脑储备差引起的神经、精神症状，解决主要矛盾才是根本，否则，纳络酮可能也无效的。
病人醒后又昏迷，如果是本病开始治疗后6小时发生的，血糖下降速度也太快，同时或者又补碱过量容易发生，那考虑是脑水肿，脱水啊，所以注意降糖速度很重要，否则，机体的主要矛盾和局部矛盾发生冲突不好整。
这些问题函盖了整个治疗过程，不是6个问题了。

        7、我的一点经验:总的原则是慢慢恢复,不要太快。因为病人在昏迷前已经有一个逐渐增高过程，突然短期的大量胰岛素、大量补液等措施会急速改变患者的内环境，由一个极端走向另一个极端。太别不要把血糖急速降下来，可能引起脑水肿。

        8、下面就将我感觉到的问题结合病例提出来。病例的共同特点是：

    （1）女性。（和性别似乎关系不大，很多教科书及专著似乎未提及与性别相关）
    （2）糖尿病人高渗性昏迷。

     （3）原因有感染、在小门诊部或个体门诊治疗不当、用药不当或服药不规则、饮食不当等。
     （4）症状为昏迷状态，无酮症。（有的高渗患者，可以合并酮症DKA，当然DKA患者在丢失体液严重时也可并发高渗）
     （5）发热或不发热，呕吐或不呕吐。（高渗患者或DKA患者在体液不足时，有时即使有严重感染，也有可能不发热，甚至体温正常或偏低，但当体液补充较为充足，高渗状态纠正好转后，会出现发热）
    （6）有脑梗塞病史或没有梗塞病史。

     （7）冠心病或冠脉供血不足。（是老年糖尿病患者发生酮症、DKA或高渗较为常见的诱因，因此对待糖尿病患者发生DKA或高渗时，一定要全面评估患者病情，积极寻找诱因；另外在处理这有心脑血管疾病的高渗或DKA患者时一定要慎之又慎，注意补液速度、补液量，胰岛素输注速度，电解质稳定，渗透压波动变化等等细节）
     （8）血糖从23—33mmol/L，33mmol/L以上。9 WBC8—17*10 9/L，中性正常至80%，尿常规少量RBC、WBC，尿糖阳性或+++，蛋白++，没有管型。（在DKA或高渗时均可出现以上血常规或尿常规的异常，因此不能据此确定患者一定有感染或慢性肾病）
         治疗问题
        （1）病人在血糖指标为多少的情况下首先使用皮下注射普通胰岛素？使用的量？皮下注射后维持多长时间？如何和静脉使用胰岛素相呼应？
静脉滴入的胰岛素的量和速度我们已经很好的掌握，按照0.1u/h/体重kg，液体量头两个小时入量1000—2000ml，开通两路通道，或使用微量泵入胰岛素。但病人的体重和机体状态有所区别，如何掌握液体的入量和速度？到达13.9mmol/L时使用5%葡萄糖液体加胰岛素按照每4g糖加1 u胰岛素，就是说以后用胰岛素只是对入体糖的作用，对于还是高的血糖需要液体的作用吗？补液过程中使用钾有时和见尿补钾会发生矛盾，你是如何处理的。治疗过程中需要监测血糖，一般一个小时检测一次还是2个小时检测一次，根据病情如何掌握检测血糖，血糖下降的速度一般掌握在4-5mmol/L/h，这样的速度是否和进入的液体以及胰岛素几个方面有关，如何控制？
　　很多教科书上提及RI的输注速度，尤其是DKA时，都会说0.1U/kg/h，这是指一般情况下，这种胰岛素输注方式就已经能够抑制脂肪分解，抑制游离脂肪酸生成，即能够抑制酮体产生。而不是让人机械地维持此种输注方式直至酮体消失。其意义一方面是指酮体消失要依靠一定浓度胰岛素的输注速率，另一方面，主要是提醒医生要尽量使患者的血糖平稳，不要产生较大的波动。假如，胰岛素过量，血糖过低，或下降过快，就会使患者处于相对能量不足的状态，此时，仍会使人体分解脂肪来代偿能量的不足，从而使酮体长时间得不到消除。 并且高渗患者来说，补液有时显得比胰岛素输注更为重要。因此，胰岛素输注速率是不是非要维持0.1U/kg/h或4～6U/h，要具体情况具体分析，尤其在换GS液静点时，千万不要机械的按比例加胰岛素，一定要根据患者对胰岛素敏感及耐受程度进行具体分析后加用。
　　另外在更换液体种类的时机上DKA和高渗是有细微差别的，DKA基本是在13.9mmol/L（250mg/dl）以下时换为GS液，而高渗是要求在16.7mmol/L(300mg/dl)以下时更换GS的。
　　对于血糖下降的速率一般是要求50～100mg/h，即2.8～5.6mmol/L，但是高渗患者或DKA患者既往血糖水平多偏高，在严重疾病影响下，也会应激性升高，因对对于此类患者应主张血糖稳中有降，但不要下降过快，或保持在相对较低水平。血糖下降过快或降的过低，反而可能加重患者症状，或诱发其他并发症，如脑水肿。
　　对于血钾，就DKA或高渗患者来说一定要积极补充，有时血钾升高大多是血液浓缩所致，因此只要患者有尿血钾在5mmol/L以下时就应积极补充。对于补液速度要根据患者具体情况决定静点速度、静点量，主要是评估患者心功能状况，尽量避免出现急性左心衰。
　　因此，对于DKA或高渗患者在全身丢液状况为明显缓解前，不要急于皮下注射胰岛素，不要过分控制患者血糖在相对低的水平；待患者体液补充相对充分、全身状况相对改善后，此时大多患者可基本正常进食时，可适当进行皮下胰岛素注射，最好选用强化方案（有条件者可进行胰岛素泵持续输注），以逐渐由静脉输注向皮下过度。
       （2） 治疗过程中用药和液体共同进入，那么抗感染，支持，对症，预治应急性胃炎胃出血的药物，改善循环，增加脑心肾等重要脏器以及保护治疗以上重要脏器的病变的药物同时加入的顺序和需要的药物？对液高渗或DKA患者治疗上，最好多条液路齐头并进，这要既可保证入液量，又可保证有效治疗同时进行。但一定要根据患者具体情况，把握好入液总量及入液速度、入液种类
       （3）对于血压低的患者需要的升压药那一种最好，根据病情选择。在体液不足的情况下选择的升压药一般选择多巴胺，间羟胺等，使用的方式和用量？还有什么更好的方法？最好选用中等剂量以上的多巴胺，与多巴胺相比，间羟胺可强烈收缩全身小动脉，并且可减少肾血流量，因此，不到万不得已，不可轻用间羟胺。
     （4） 出现酸碱、电解质紊乱问题的你是如何处理的？
　　（补钾问题前面已说，不赘述，另外要注意，镁等其他电解质问题；单纯DKA或高渗，对于补碱，不要积极，在小于pH7.1以下时在适当进行）
      （4） 病人血压一直高，心率一直快，如血压一直处于140—160/85—100mmhg，心率一直在95—135次/分或135次/分以上，经过补液，使用硝酸酯类药物仍然不能达标，血压降低到多少为合适？心率如何控制，是液体不足还是存在其他原因？使用倍他受体抑制剂的指征以及如何使用？其他药物的使用？（主要考虑还是补液不充分所致，最好不要积极使用β受体阻滞剂，即使临时应用，也最好应用相对半衰期短的氨酰心安；硝酸甘油一定要在补液相对充分时，并且无禁忌时再使用）
    （6） 使用抗渗出、促醒药物如何使用，使用的时机如何？如使用皂甘抗渗出，使用纳络酮促醒。病人在出现苏醒后如何把握时机维持住、防止脑水肿？有几例病人苏醒后，很快又昏迷，之后治疗困难难以复醒或死亡，因为病人出现脑水肿并且昏迷之后血糖代谢出现或是高或是低的情况。你有好的经验吗？（单纯因为DKA或高渗出现神智异常患者，大多充分补液，即可使其神志改善；治疗中出现脑水肿主要是渗透压变化过快引起，其原因多是血糖波动太大引起，有时可因过早补碱引起，应当努力避免之。合并脑血管病者可适时进行降颅压治疗，但最好不要选用β七叶皂苷钠，该药尽量不要用在复杂抢救时）
     六、我觉得低钾和胰岛素应用没有什么绝对的矛盾，只要补钾迅速就行甚至可以直接氯化钾泵入。我是喜欢用3％的浓度一小时补进3g氯化钾，很安全，关键是补后要及时复查血气看看钾的变化。补钾同时注意补镁。

      七、这是一个很重要的议题，本区已经有几个死亡病例与这个问题有关，看来很多人掌握的不好。见尿补钾肯定不能用在糖尿病酮症酸中毒或者糖尿病高渗昏迷上。要不是太慢就是太快。我在美国学来的经验是，当病人的血钾正常浓度的时候就开始静脉补钾。血糖下降速度一定要慢！！！ 病人要大量补液，特别是对高渗昏迷的病人，开始不要给胰岛素，仅仅是补液就能够降低血糖的了，其他的帖子的死亡病例就是降血糖太过积极。糖尿病酮症酸中毒见于年轻人，而老年人的是高渗性昏迷，不要害怕酸中毒，那个不急，高渗是可以导致脑水肿死人的，大量补水后自然改善酸中毒和高血糖。
       糖尿病高血糖高渗性昏迷是关键是补液。如果病人低血压和少尿则给以0.9%的生理盐水。否则，一般情况则给以0.45%盐水。头8-10小时给予4-6升补液。当血糖下降到250mg/dl的时候，补液改为5%的葡萄糖或者5%葡萄糖与0.45%或0.9盐水的混合液。葡萄糖的补液量以维持血糖水平250-300mg/dl为准，以避免脑水肿。最重要的一点是维持尿量在50毫升每小时以上。只要有大量的补液，肾小球滤过率就会增加，这样就增加的血糖的尿液排泄，从而达到降低血糖浓度而无需胰岛素。
        降血糖的方法已经有讨论了，我就不重复了。控制血糖的下降速度为50-70mg/dl每小时最为关键。

       八、糖尿病昏迷的患者随着目前糖尿病的普及以及宣教的力度加大，慢慢的比以前有所减少了。可以是酮症酸中毒昏迷，也可能是高渗性昏迷（个人觉得一般高渗的多，DKA昏迷的相对少，很多DKA患者多半不到昏迷就已经来就诊了）；另外，正如楼上twgrbl战友所说，ＤＫＡ多见于年纪相对小些的“年轻”人，而高渗性昏迷多见于老年人，后者比前者死亡率更高，更应该加以重视。
下面就个人经验粗略谈谈两者的鉴别（因为不知道如何插入表格，只好列举一下了）：
      （1）酮体：DKA患者血酮体多大于5mmol/L,尿酮体强阳性或大量；而高渗性昏迷患者血酮体小于5mmol/L,尿酮体多阴性或者少量
      （2）血糖值：一般DKA患者多在800mg/dL以内，而高渗性昏迷患者多大于800mg/dL
      （3）PH值：DKA患者多小于7.3
      （4）血HCO3值：DKA患者明显降低，多小于15mmol/L;而高渗性昏迷患者多正常或者略低
另外，个人认为还需注意的是糖尿病昏迷患者还可能存在假性低钠血症的情况，要加以分辨，根据患者的血糖加以校正，这一点对于高渗性昏迷患者检测到低钠的时候更应该小心。
        治疗方面，个人认为两者的要点都是应该以补液治疗作为重点，尤其是高渗的患者。至于应用胰岛素和纠酸的情况，大家都已经说的很好了，书上也有一些注意事项，按教科书上说的就不会有大问题的。对于补钾，个人的意见是，DKA患者应该常规补钾，一般在4.0-4.5左右可以开始补（如果血钾是5.0，个人觉得还是补够液体观察一下再说）；而对于高渗性昏迷患者，由于没有酸中毒，个人认为不用常规补钾。

        九、糖尿病昏迷的患者随着目前糖尿病的普及以及宣教的力度加大，慢慢的比以前有所减少了。可以是酮症酸中毒昏迷，也可能是高渗性昏迷（个人觉得一般高渗的多，DKA昏迷的相对少，很多DKA患者多半不到昏迷就已经来就诊了）；另外，正如楼上twgrbl战友所说，ＤＫＡ多见于年纪相对小些的“年轻”人，而高渗性昏迷多见于老年人，后者比前者死亡率更高，更应该加以重视。
    下面就个人经验粗略谈谈两者的鉴别（因为不知道如何插入表格，只好列举一下了）：
（1）酮体：DKA患者血酮体多大于5mmol/L,尿酮体强阳性或大量；而高渗性昏迷患者血酮体小于5mmol/L,尿酮体多阴性或者少量
（2）血糖值：一般DKA患者多在800mg/dL以内，而高渗性昏迷患者多大于800mg/dL
（3）PH值：DKA患者多小于7.3
（4）血HCO3值：DKA患者明显降低，多小于15mmol/L;而高渗性昏迷患者多正常或者略低
另外，个人认为还需注意的是糖尿病昏迷患者还可能存在假性低钠血症的情况，要加以分辨，根据患者的血糖加以校正，这一点对于高渗性昏迷患者检测到低钠的时候更应该小心。
       治疗方面，个人认为两者的要点都是应该以补液治疗作为重点，尤其是高渗的患者。至于应用胰岛素和纠酸的情况，大家都已经说的很好了，书上也有一些注意事项，按教科书上说的就不会有大问题的。对于补钾，个人的意见是，DKA患者应该常规补钾，一般在4.0-4.5左右可以开始补（如果血钾是5.0，个人觉得还是补够液体观察一下再说）；而对于高渗性昏迷患者，由于没有酸中毒，个人认为不用常规补钾。
       十、DKA的是一型糖尿病患者，高渗的是二型糖尿病患者。高渗昏迷是可以有一点酮体，但是不应当误以为是DKA。一定要抓住高渗这个关键，因为高渗很容易死人，高渗性昏迷的死亡率是DKA的十倍。这就是在这个论坛里已经有好几起突发性死亡的病例报道了，仔细一看都是同样的原因。错误的降血糖速度，错误的补钾时机，错误的补液量。
       很同意banli06指出的，在高渗病人的补钾经验。我补充一下，如果病人的酮体不高，没有肾功能损害病人的体内缺钾相对较少，但是，由于血糖在不断地下降，尽管没有酸中毒，胰岛素使到大量的血钾转移到细胞内，低血钾还是很快就会出现，一般的建议是如果不是无尿或者没有肾功能损害的话就及早开始补钾（这里可以应用“见尿补钾”原则），预防低钾血症。
       关于假性低钠血症，这是在高渗性昏迷里一个特别要注意的问题，血钠可以低达120-125mg/dl。这是由于高糖的稀释作用和尿液的尿钠丢失，这也是机体对高渗的一种保护机制。但是，如果病人得不到及时治疗，病人将越来越缺水，血钠也就随之升高超过140mg/dl，使到血液的渗透压进一步增高，这个情况在本论坛的一个病例中可以看到血钠高达173.5（http://www.dxy.cn/bbs/post/view?bid=112&id=10857190&sty=1）。高糖高血钠的情况表明了病人的高渗性昏迷处于更为严重的状态，本论坛的那个死亡病例就是这样。
      糖尿病高渗性昏迷病人往往可达6-10升的水缺失。补液是治疗的中心环节。 一般头8-10小时可以补液达4-6升。
      十一、1)DM急症,特别是昏迷的病人,不考虑皮下用RI,皮下用药,一定要能进食为前题;液体的量与速度,根据血压及尿量来掌握,速度与心功能相关,心功不好,肯定的限速; 2)钾与尿的问题:虽然有见尿补钾的原则,但我们实际操作时常规补,只要没有高钾及心电图高尖T波:3)对于血压低的患者需要用升压药的,用多巴胺好,不用阿拉明:血压一直高,可用硝普钠:血压一直处于140—160/85—100mmhg，心率一直在95—135次/分或135次/分以上，是否是血容量不足?你可以参考:休克指数,尿量,尿比重,血压,HCT,HB,皮肤等判断:心衰当然的用强心药:4)并发症的处理并不与降糖矛盾,你总不要用某药24小时维持吧!呵呵!最后说下,血糖最终在11------13mmol之间维持2---3天,待病人清楚了,能进食了,就转常规治疗.

       十二、在处理方法上，糖尿病酮症酸中毒与糖尿病高血糖高渗昏迷的处理原则略有不同，大家不要混淆了两类疾病的发病机制。糖尿病酮症酸中毒见于一型糖尿病患者，血糖不会那么高，主要是酮症酸中毒，关键是胰岛素，也要大力补液，但是需要胰岛素了改善酸中毒，这是主要的。两个疾病的治疗共同点都是慢慢降血糖，一定要慢，有人比喻如同飞机慢慢地着陆，下降过快就完蛋了。酸中毒改善后期最敏感的指标不是血气分析，而是阴离子间隙。因此，血钠、血氯、碳酸氢盐很重要。当然，同时要测定血钾和血糖以及血肌酐、BUN。我个人感到，这个急诊论坛里关于这类病例的帖子往往没有给全这些指标，不知道是为何？到底是不重视而疏忽了呢？还是根本没有测定（这个好像不太可能）。我个人的感觉是，给出病例的人病人认为这个阴离子间隙不是重要的。希望大家重视起来。阴离子间隙是代谢性酸中毒病因鉴别诊断的分水岭，有阴离子间隙的代谢性酸中毒的病因不多（包括糖尿病酮症酸中毒），相比之下，没有阴离子间隙的代谢性酸中毒的病因则很多。
糖尿病高血糖高渗昏迷见于二型糖尿病患者。值得注意的是糖尿病高血糖高渗昏迷的主要问题是高渗，不是酮症酸中毒，尽管可能会有酮症阳性，但是不会那么高。治疗关键是解决高渗和高血糖。当血糖高于160mg的时候，肾脏开始排泄多余的血糖，但是高渗的时候肾脏企图平衡高渗状态，力图保留更多的水分，肾脏血流减少，尿量减少，出现肾前性肾功能衰歇。如我上面的帖子所述，补液量需求很大，一旦血液的高血糖被稀释，一旦有大量的尿液，血糖即随之下降，无需胰岛素。在治疗的初期，只是大量补液不要给胰岛素这是很多人没有想到的。因此，不要看到高血糖就害怕，恨不得马上用胰岛素把高血糖立即降下来。其实，要害怕的是高渗状态和肾前性肾功能衰歇。补液补液再补液！！！必要时，使用0.45%低渗盐水。
以上两个疾病，即使不知道如何处理，只要大量补液都可以把这个病治疗的七七八八。 

       十三、 三问：

1。糖尿病昏迷（酮症或高渗）合并患者存在慢性心功能不全急性发作时，这时你们的处理经验是什么？
2。糖尿病昏迷（酮症或高渗）合并ARDS时又怎么治疗呢？
3。糖尿病昏迷（酮症或高渗）合并尿毒症时又怎么来治疗呢？

      其实高渗性昏迷作为一种重症，需要多方面考虑脏器功能影响，在补液、降糖的同时注重心、肺、脑、肾功能的维护，所以静脉通道一定要充足。有条件的深静脉置管和静脉泵是一定要用的，前者保证输液速度，如颈内静脉置管同时可测中心静脉压，后者用于胰腺素的泵入是比较有数的。

      回答问题2。糖尿病昏迷（酮症或高渗）合并ARDS时又怎么治疗呢？糖尿病昏迷病人由于不能主动咳嗽和排痰，故并发肺部感染很常见，而糖尿病让感染难以控制，故此类病人所并发ARDS大多为：肺部感染-----低氧血症------ARDS。除了积极控制感染外，糖尿病昏迷合并ARDS是应用呼吸机的绝对指征。所以一旦糖尿病昏迷合并ARDS应该立刻进行机械通气。治疗方案：1、给氧，ARDS应给与达到充分氧合的最低氧浓度。2、积极控制感染3、液体处理，对ARDS病人应该限制液体输入，而糖尿病昏迷却需要大量补充液体以纠正脱水。此为一治疗矛盾，个人认为可以在CVP、尿量、血压、脉搏等严密监测下积极扩容补液，但CVP反应肺毛细血管静水压的状况，故不能作为补液的唯一依据。4、皮质激素的使用，ARDS治疗中皮质激素有减轻血管通透性和炎性反应，对抗肺水肿，改善微循环等作用，但激素并不是绝对指征，特别是在糖尿病患者，激素可能让病情加重，故在一般情况下不主张使用。5、机械通气，糖尿病人易感染的特点故一般不采用气管切开。参数一般以ARDS常规参数应用，注意的是糖尿病昏迷的病员一般有循环功能障碍，应注意PEEP在改善氧合和影响循环之间的利弊。
        再答：

1。糖尿病昏迷（酮症或高渗）合并患者存在慢性心功能不全急性发作时，这时你们的处理经验是什么？
这两个都是急症，都要重视。个人浅见，此时糖尿病昏迷（酮症或高渗）可能是心功不全发生的主要原因和加重因素，当然，诱发糖尿病昏迷的因素也可使心功不全发生的。这时，我会以纠正糖尿病昏迷为主，根据心率，血压，尿量，肾功电解质血气分析和血糖变化调整入液量和胰岛素，我会在第一个30分钟至一小时内尽量加快入夜量，这有助与酮症或高渗的恢复，同时可以限制入液量，从而避免加重医原形心衰。当然了，如果测定中心静脉压或是肺动脉漂浮导管测压，这应当是心衰补液的最安全保证了。以上说的只是普通做法。另外，这样的患者死亡率极高， 每30分钟至一小时的床旁监测是必要的。
2。糖尿病昏迷（酮症或高渗）合并ARDS时又怎么治疗呢？
最新ARDS指南好像只是肯定了机械通气（无创和有创）的疗效。这类病人，已经昏迷了，肯定应该插管了。之后处理糖尿病昏迷（酮症或高渗）。
不过，我想，糖尿病昏迷（酮症或高渗）和ARDS的关系是怎样呢？因此，如果没有机械通气的条件，我会只行控制行高流量氧疗，积极治疗糖尿病昏迷（酮症或高渗）的同时处理可能的诱因，如感染，误吸。不过，那真是要听天由命了。
3。糖尿病昏迷（酮症或高渗）合并尿毒症时又怎么来治疗呢？
尿毒症无论是肾性还是肾前行的，此时都是糖尿病昏迷（酮症或高渗）治疗的最大影响因素，没尿你能怎么办？根据年龄，病程，生化指标初步判断是肾性还是肾前行的。如果是肾性可能大，要在血透保护下治疗，如果是肾前性可能大，先积极处理酮症或高渗，根据反应看是否需要马上透析。

        又：我觉得低钾和胰岛素应用没有什么绝对的矛盾，只要补钾迅速就行甚至可以直接氯化钾泵入。我是喜欢用3％的浓度一小时补进3g氯化钾，很安全，关键是补后要及时复查血气看看钾的变化。补钾同时注意补镁。
        你补钾的速度太快了吧，书上不让超过20mmol/L,3g氯化钾相当于50mmol了