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《冠心病诊断》54

冠心病诊断》

“假冠心病”有泛滥之势

现在许多医院尤其是基层医院,在冠心病诊断方面奉行“宁可错判一千,决不放过一个”的原则,当看到心电图有T波低平或倒置,或者ST段轻度下移,均诊断为“心肌缺血”,戴上冠心病的帽子。也有人将大年龄者出现的室早、房早等心律失常,诊断为冠心病,年轻者诊断为心肌炎;还有人不详细询问病史及鉴别症状,只要有胸闷、胸痛就扣上“冠心病”的帽子。因此,每年有成千上万的人被误诊为“冠心病”!然而另一方面,有些表现不典型的冠心病又往往被漏诊。

冠心病的规范诊断是合理治疗的前提,建议诊断中注意以下几点:

1.缺血性胸痛,胸骨后,手掌大小,阵发性(1~15分钟/次),钝闷痛,劳动可诱发,休息或舌下含服硝酸甘油可缓解,有时伴随咽喉、牙及头痛,或左上肢麻木及疼痛。

2.心电图动态改变,尤其心绞痛发作时ST段水平或下斜型降低≥0.1mV,但阳性率不高,大约只有30%~40%在心绞痛发作时才有心电图相应的缺血性改变。心绞痛缓解后心电图可以恢复正常。有时也可出现无痛性心肌缺血改变。所以,这一主观症状与心电图缺血性ST段下降并非总是同时出现。对于那些长期心电图无动态改变的ST-T改变,大多数不是由冠脉血管性缺血引起,而是可能由于高血压、心肌病等心肌细胞肥厚的细胞性缺血所致。

3.若静息心电图无缺血证据,可动态监测(12导联Holter)无痛性或有痛性缺血,也可用激发试验诱发,包括平板或踏车运动试验,多巴酚丁胺或潘生丁激发试验,核素心肌扫描等等。这些运动试验的诊断准确性约80%左右,存在10%~20%的假阳性或假阴性率。但切记不稳定心绞痛不宜做运动试验,此时冠造更安全些。

4.最直观的诊断属冠脉造影,约99%的准确性,可使≥200μm直径的冠脉显影。但对于痉挛性或微血管性缺血(X综合征)不能获取直接证据。

5.在形态与功能上综合判定冠脉狭窄情况的检查,近年来冠脉内超声的应用渐多,可以准确判定不规则狭窄或功能性狭窄情况以及粥样硬化斑块的稳定性和危险性,也可有助于PCI治疗选择及其疗效监测。

诊断冠心病和破案一样,具有典型的缺血性症状或上述客观检查证据,确诊不难。然而,对于某些不典型或证据不足者,宁可“诊断从宽,治疗从严”,暂不要戴上冠心病的帽子,先按冠心病治疗,同时进一步设法寻找冠心病证据,指导选择规范的治疗方案。

测测你心脏是否健康

以下两法可测得你的心脏健康状况:

1.身体前屈自测法

请你在1分30秒内完成体前曲20次。前倾时呼气,直立时吸气。做动作前测一次脉搏(π1),做动作后立刻测一次脉搏(π2),过1分钟后再测第3次脉搏(π3)。然后,按下列公式计算:

(π1+π2+π3-200)/10=X分

例如:动前测得π1为80次,动作后测得π2为100次;1分钟后测得π3为85次。

总分为:(80+100+85-200)/10=6.5分

结果评价:

0~3分,心脏极好;3~6分,心脏很好;6~9分,心脏一般;9~12分,心脏不太好;超过12分,请立即去医院检查。

2.身体状况自测法

请你根据最近的身体状况,在符合自己情况的项后面划个“三角”。

(1)上坡或上台阶时气喘吁吁,呼吸困难。

(2)脉搏过快或过慢。

(3)脉搏中断或无规律。

(4)上楼或工作中劳累时胸闷或隐痛。

(5)血压升高或脉压差小。

(6)脚腿常在下午浮肿或感觉鞋紧。

(7)口唇、指甲呈青紫色。

(8)颈部青筋跳动。

在上述8项中,即使一项划了“三角”,也要作一次心电图检查;如果两项划“三角”或更多项划“三角”者,应请医生进行全面检查

冠心病的早期诊断

如果您的家人及周围朋友出现以下情况,请您提高警惕:

1.突然出现胸骨或左胸部疼痛;

2.体力活动时有心慌、气短;

3.饱餐、寒冷感到心悸或胸痛;

4.容易出现疲劳并且有胸闷;

5.晚上睡觉时易惊醒并感到心悸;

6反复发作脉搏不齐、过速或过缓。

冠心病的诊断条件主要包括以下几个方面的内容:

1.有典型的心绞痛发作或心肌梗死;

2.休息时心电图有明显的心肌缺血表现或运动试验阳性;

3.40岁以的病人有心脏增大、心力衰竭,伴休息时心电图明显的心肌缺血表现;

4.40岁以上的病人伴有高血压、高脂血症、糖尿病3种冠心病易发因素的其中2项者。

当您因心前区疼痛去医院看病时,医生总是要给您做心电图检查,那么怎样知道心电图已提示您有冠心病呢?您可以人以下3方面看出来:

一是ST段改变,主要表现在ST段压低、提高或呈单向曲线;

二是T波改变,主要是T波低平或倒置;

三是其他改变,主要包括休息或运动后T波倒置,左束支传导阻滞及左前分支传导阻滞,左室肥厚、房室传导阻滞及异位心律。如果您的心前区经常闷痛但心电图没有以上改变时,您也千万别掉以轻心,因为一份心电图并不能排除心脏的病变,心电图是诊断冠心病的一项重要依据,但不是唯一的诊断标准。

冠心病的自测

首先,可以进行一下自测。一般人出现胸闷、心前区不适症状,心电图提示心肌缺血时,可以先用两个简单的方法做一个自测。

方法一是,如果休息时出现胸闷症状,可进行散步、洗衣等增加耗氧量的活动,然后观察一下,看症状是减轻还是加重。如活动后症状明显减轻或消失,多考虑为精神因素引起。

方法二,立即含服硝酸甘油,如症状在3-5分钟内没有缓解,表明胸闷症状与冠心病的关系不大。

不过,由于冠心病分有典型症状和无典型症状两大类,没有典型症状的病人,有的偶有胸闷心慌症状,有的一向自我感觉良好,即使发生急性心肌硬死,也只是感到"胃部"不适、恶心、或者牙痛、颈椎痛等,极容易造成漏诊、误诊。所以,当您怀疑自己患有冠心病时,一事实上要到医院做必要的检查。

诊断冠心病的方法包括哪些内容?

随着现代科技的迅猛发展和医学科研工作者对冠心病的深入研究和探索,则诊断冠心病的方法日臻完善。最早人们主要是根据典型的临床表现(包括症状和体征)、心肌学检查和心电图特征来诊断冠心病心肌梗塞和冠状动脉供血不足的。近年来,发展了许多新的检查方法和技术,如放射性核素检查、超声心动图、冠状动脉造影、心血池显像等运用于冠心病的诊断。

(1)临床表现:主要包括症状和体征。心绞痛是冠心病的主要临床症状,根据心绞痛发作时的部位、性质、诱因、持续时间、缓解方式等特点和伴随症状及体征便可鉴别心绞痛和心肌梗塞,可以说,典型的症状和体征对冠心病心绞痛和心肌梗塞的诊断至关重要。

(2)心电图:心电图是冠心病诊断中最早、最常用和最基本的诊断方法。与其它诊断方法相比,心电图使用方便,易于普及,当患者病情变化时便可及时捕捉其变化情况,并能连续动态观察和进行各种负荷试验,以提高其诊断敏感性。无论是心绞痛或心肌梗塞,都有其典型的心电图变化,特别是对心律失常的诊断更有其临床价值,当然也存在着一定的局限性。

(3)心电图负荷试验:主要包括运动负荷试验和药物试验(如潘生丁、异丙肾试验等)。心电图是临床观察心肌缺血最常用的简易方法。当心绞痛发作时,心电图可以记录到心肌缺血的心电图异常表现。但许多冠心病患者尽管冠状动脉扩张的最大储备能力已经下降,通常静息状态下冠状动脉血流量仍可维持正常,无心肌缺血表现,心电图可以完全正常。为揭示减少或相对固定的血流量,可透过运动或其它方法,给心脏以负荷,诱发心肌缺血,进而证实心绞痛的存在。运动试验对于缺血性心律失常及心肌梗塞后的心功能评价也是必不可少的。

(4)动态心电图:是一种可以长时间连续记录并编集分析心脏在活动和安静状态下心电图变化的方法。此技术于1947年由Holter首先运用于监测电活动的研究,所以又称Holter监测。常规心电图只能记录静息状态短暂仅数十次心动周期的波形,而动态心电图于24小时内可连续记录多达10万次左右的心电信号,可提高对非持续性异位心律、尤其是对一过性心律失常及短暂的心肌缺血发作的检出率,因此扩大了心电图临床运用的范围,并且出现时间可与病人的活动与症状相对应。

(5)核素心肌显像:根据病史,心电图检查不能排除心绞痛时可做此项检查。核素心肌显像可以显示缺血区、明确缺血的部位和范围大小。结合运动试验再显像,则可提高检出率。

(6)冠状动脉造影:是目前冠心病诊断的"金标准"。可以明确冠状动脉有无狭窄、狭窄的部位、程度、范围等,并可据此指导进一步治疗所应采取的措施。同时,进行左心室造影,可以对心功能进行评价。冠状动脉造影的主要指征为:①对内科治疗下心绞痛仍较重者,明确动脉病变情况以考虑旁路移植手术;②胸痛似心绞痛而不能确诊者。

(7)超声和血管内超声:心脏超声可以对心脏形态、室壁运动以及左心室功能进行检查,是目前最常用的检查手段之一。对室壁瘤、心腔内血栓、心脏破裂、乳头肌功能等有重要的诊断价值。血管内超声可以明确冠状动脉内的管壁形态及狭窄程度,是一项很有发展前景的新技术。

(8)心肌学检查:是急性心肌梗塞的诊断和鉴别诊断的重要手段之一。

(9)心血池显像:可用于观察心室壁收缩和舒张的动态影像,对于确定室壁运动及心功能有重要参考价值。

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