患者，何某，男， 66 岁。
主诉：反复胸闷九年，再发 2 月；腰腿痛 8 年。
于 2010 年 11 月入住我院心内科。危险因素为吸烟 30 年，否认高血压病和糖尿病。既往曾于 1989 年因椎间盘突出手术治疗。分别于 2004 年和 2008 年行经皮冠状动脉介入治疗（PCI），2008 年行冠状动脉旁路移植术（CABG）术，2009 年第三次 PCI ，上述四次血运重建均在外院进行。
本院体检：左侧 BP132/86mmHg，右侧桡动脉搏动细弱难以扪及；右侧 BP 难以测量。HR 72bpm, 心肺听诊正常；右侧股动脉搏动正常，左侧股动脉搏动无法扪及；入院后使用阿司匹林 0.1 QD、氯吡格雷 75mg QD、福辛普利 10mg QD、美托洛尔 25mg Bid 和阿托伐他汀钙 20mg QN 治疗。
此次入院查体左侧股动脉搏动无法扪及；追问病史患者腰腿痛 8 年；一直诊断为腰椎盘突出症术后，其实为典型的间歇性跛行症状，每次步行大约 50 米有左侧下肢疼痛，休息数分钟即可缓解，推测左侧下肢动脉存在严重狭窄或闭塞。另外右侧桡动脉搏动无法扪及，追问病史患者右手在劳累后出现乏力，发麻酸胀，另有发作性头晕、视物模糊和眩晕等椎基底动脉供血不足症状，临床考虑锁骨下动脉闭塞可能。因此进行下肢动脉和上肢动脉 CTA，发现左侧髂总动脉、髂外动脉慢性闭塞，钙化较严重；右侧锁骨下动脉慢性闭塞。
回顾 2009 年外院冠脉造影为左前降支（LAD）开口 70% 狭窄，回旋支（LCX）支架内 90% 再狭窄。右冠状动脉（RCA）远端 50% 狭窄。三支桥血管（SVG→LCX，SVG→RCA，LIMA→LAD）均闭塞。当时医生给予左主干（LM）→LAD 置入一枚药物洗脱支架（DES），LCX 单纯行经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）。
2010 年 11 月穿刺右侧股动脉，行冠状动脉造影见 LM、LAD 无再狭窄，LCX 支架内慢性闭塞病变（CTO）。RCA 远端 80% 狭窄（较前次加重）；右侧肾动脉 90% 狭窄，左侧肾动脉无明显狭窄，左侧髂总动脉和髂外动脉 CTO，右侧锁骨下动脉 CTO。采用 6F JR 3.5 指引导管，先处理 RCA 冠状动脉进展性病变，置入一枚 DES，右侧肾动脉植入 6.0×18mm 肾动脉支架。同样选择 6F JR 3.5 指引导管，2.7F 微导管支撑下送 0.035”导丝和 0.014”导丝（conquest Pro12）交替前行，最终 conquest Pro12 完全通过闭塞段，进入左侧股浅动脉，造影证实在真腔，预扩张后植入 8.0×120mm 自膨胀支架（Protégé），支架释放后进行补充扩张，贴壁良好。
患者于此次介入治疗后左侧股动脉搏动正常，间歇性跛行症状完全消失，步行后无肢体疼痛，生活质量明显改善。
2011 年 6 月再次至本院进行血管造影复查和锁骨下动脉 CTO 介入治疗。术前查右侧上肢和颈动脉血管超声提示右侧椎动脉彩色血流反向，有锁骨下动脉流速减低，考虑锁骨下动脉窃血综合征。另外 CTA 提示左颈动脉分叉处 59% 狭窄，右侧颈动脉 60％狭窄。
冠状动脉造影提示 RCA 支架边缘再狭窄，95% 狭窄，肾动脉和髂动脉支架内无再狭窄，右侧锁骨下动脉仍为 CTO 病变。先处理 RCA 病变，预扩张后植入一枚 DES，即刻效果满意。
处理锁骨下动脉 CTO 过程：7F JR3.5 指引导管，1.8F Finecross 微导管支撑下送 Conquest Pro 12g 进入假腔，调整导丝方向无法进入真腔。穿刺右侧桡动脉，送入 5F JR3.5 指引导管，1.8F Finecross 微导管支撑下 Conquest Pro 12g 再次进入假腔，kissing wire 失败。逆行导丝保留在假腔，3.0×15mm 球囊 6atm 逆行扩张后前向导丝顺利进入病变远端真腔。前向预扩张后置入 7.0×18mm 肾动脉支架，释放压 12atm，即刻效果满意。术后随访至今 9 个月，患者右侧桡动脉正常，右手麻木酸胀感觉消失，头晕好转。
讨论：
这是一例典型的多部位动脉硬化症的患者。颈动脉、锁骨下动脉、冠状动脉、肾动脉和髂动脉均有严重狭窄。我们处理了除颈动脉以外的血管病变。患者多次就诊于多家医院心内科，心血管专科医生们均将髂动脉闭塞和锁骨下动脉闭塞漏诊。提示心脏科医生在关心冠心病的临床表现的同时，应当关注全身的症状，避免将外周动脉严重狭窄漏诊，延误治疗。
尽管文献报道 15%~30% 的冠心病患者中存在外周动脉病变，但由于心内科医生忽视了患者的临床表现，没有仔细的体格检查，不熟悉相关辅助检查，因此很多外周动脉病变的患者首诊于心内科时候会漏诊。即便在美国，研究表明，确诊为冠心病的患者中，大约 15% 合并外周动脉病变的患者被漏诊。
外周肢体动脉病变相对好发于下肢动脉，大约占 95%，上肢动脉发病率较少。就锁骨下动脉而言，又好发于左侧锁骨下动脉。如果该患者不是因为右侧脉搏细弱，恐怕还要漏诊。锁骨下动脉发出椎动脉和腋动脉，因此同时供应大脑和上肢的血供，如果自椎动脉近端发生狭窄或闭塞，就会导致这两个区域血供竞争，从而发生窃血现象，导致某一区域发生缺血并发生临床症状。
椎动脉窃血会导致椎基底动脉系统供血不足，主要为后脑缺血表现，如发作性头晕、视物模糊、复视、共济失调和眩晕等。上肢缺血的主要表现有感觉异常、皮肤苍白无力、桡动脉搏动减弱、消失和肌肉疼痛等。既往曾行内乳动脉冠脉旁路术的患者，如发生同侧锁骨下动脉近端狭窄，可能会导致心绞痛发作。
患者出现椎基底动脉缺血和上肢缺血的症状，应该测量双上肢血压，如果差异超过 20mmHg 即提示头臂动脉病变可能。进一步行多普勒超声检查，可以发现头臂动脉的狭窄部位和狭窄程度，同时可以发现椎动脉的反向血流，提示椎动脉窃血。CTA 和 MRA 也可以作为明确诊断的重要手段，同时为治疗方案的制定提供参考。DSA 检查可以在检查局部病变、明确诊断的同时，进行颅内血供的详细评估，但由于其有创性，一般不作为常规诊断手段。
目前锁骨下动脉狭窄闭塞疾病的治疗方法主要有药物保守治疗、开放手术和腔内治疗术。三种方法中，药物治疗是基本治疗方法，主要为抗血小板药物治疗，如阿司匹林和波立维等，适用于所有患者。开放外科手术可以分为开胸手术和不开胸手术，术式有内膜切除和血管旁路术。开胸旁路手术创伤大，并发症发生率高达 23％～25％，如脑卒中、乳靡胸、血胸和胸腔积液、膈神经损伤等，Horner 综合症发生则更为常见，总体围手术期死亡率高达 8％。不开胸旁路手术包括颈－锁骨下旁路和双侧锁骨下动脉旁路术，由于不需要开胸，创伤大大降低，并发症发生率在 8％到 15％之间。近年来，随着介入技术蓬勃发展，锁骨下动脉腔内治疗得到日益广泛的应用，同开刀手术相比，其创伤更小，并发症发生率更低，被证明是一种安全、有效的治疗模式。
对于锁骨下动脉狭窄性病变，绝大多数可以通过股动脉入路来完成。但该病例有较多难点，闭塞处是与颈动脉分叉处；慢性闭塞，钝性残端，残端很短，指引导管支撑力差。因此股动脉入路未成功。改用逆行技术，由于桡动脉和肱动脉搏动几乎消失，给逆行穿刺带来很大困难。目前冠心病介入以桡动脉路径为主，因此术者有丰富的桡动脉穿刺经验。如果血管外科医生处理类似情况，则需要切开或超声引导下穿刺肱动脉，可能增加发生并发症的机会。
在美国，多数外周动脉病变的介入治疗是由心内科医生完成的，但中国，则主要由血管外科医生处理。目前，国内对于冠心病的介入治疗有严格的准入制度，对于外周动脉病变的介入治疗尚没有相关的准入制度。期待更多的心脏科医生关注冠心病患者的外周血管病变，利用其娴熟而精细的介入技巧，使得患者的外周血管疾病得到及时的治疗。
编辑： 唐方
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