HIV感染合并结核感染150例临床诊治分析

 结核病是人类免疫缺陷病毒（HIV）感染者和获得性免疫缺陷综合征（AIDS）患者最常见的机会性感染和最主要的死亡原因，约 1/3 的 AIDS 患者死于结核病，AIDS 也是促使结核发展的重要因素。本文收集我院 2005 年 6 月—2010 年 12 月住院治疗的 HIV 感染合并结核感染的临床病例 150 例，现将其临床资料分析如下。

1. 资料与方法

1.1 一般资料 150 例 HIV 感染合并结核感染病例，男 108 例，女 42 例，男女比例为 2.57∶1，年龄最小 21 岁，最大 73 岁，平均年龄 39 岁。

1.2 临床资料 150 例患者艾滋病抗体检测（HIV- AB）均确认为阳性，检测 CD4 T 淋巴细胞计数最高为 550 个 /μL，最低为 4 个 /μL. 结核感染者中肺结核病例有 128 例，占总数的 85.3%，肺外结核病例有 72 例，占总数的 48%，肺结核同时并发肺外结核者有 48 例。肺外结核中淋巴结核病例有 32 例（包括纵隔淋巴结核、胸腹腔淋巴结核等），结核性胸膜炎病例有 42 例，结核性腹膜炎病例有 18 例，结核性脑膜炎病例有 28 例，骨结核 3 例。根据 HIV 感染者的 CD4 T 淋巴计数的大小数值不同与结核感染的不同类型分别进行统计，见表 1.

                

注：其中结核性脑膜炎（T B M ）6 例，占肺外结核的 15% ；其中结核性脑膜炎 10 例，占肺外结核的 33% ；其中结核性脑膜炎 12 例，占肺外结核的 31% .

1.3 治疗 150 例 HIV 感染合并结核感染的患者均首选抗结核治疗，肺结核痰菌阳性者及肺外结核化疗方案为 3HRZE/6HR，其余患者选用结核化疗方案为 2HRZE/4HR. 同时给予保肝、对症及营养支持治疗，并发胸腹腔积液及脑水肿患者酌情加用泼尼松口服 10 mg ，Tid，至胸腹水吸收及脑水肿减轻后减量停药。

CD4 T 淋巴细胞计数小于 350 个 /μL 者，给予国家免费抗病毒治疗。具体实施方案为：

CD4 T 淋巴细胞计数小于 100 个 /μL 者 69 例，抗结核治疗 2 周后开始高效联合抗逆转录病毒治疗（HAART）。

CD4 T 淋巴细胞计数在 100~200 个 /μL 者 45 例，抗结核治疗 8 周后开始 HAART.

CD4 T 淋巴细胞计数在 200~350 个 /μL 者 28 例，抗结核治疗 8 周后开始 HAART.

CD4T 淋巴细胞计数大于 350 个 /μL 者 8 例，抗结核治疗 8 周后或抗结核治疗疗程结束后根据 CD4 T 计数变化择期开始 HAART.

HAART 治疗药物选择使用利福平者，HAART 方案为：TDF+3TC+EFV 使用利福布丁抗结核时选用 TDF+3TC+LPV/r.

2. 结果

经上述治疗，150 例患者中死亡 12 例，其中结核性脑膜炎死亡 11 例，占 TBM 患者病例数（28 例）的 39.3%，腹腔淋巴结核死亡 1 例。死亡的 12 例患者其 CD4 计数均小于 100 个 /μL.HAART 治疗后临床治愈存活者 138 例，存活率为 92%.

3. 讨论

结核病是世界范围内 HIV 患者最常见的死因。HIV 感染增加了新近感染结核分枝杆菌者快速进展为结核病的可能，也是 HIV 感染者病情快速进展的最重要因素。

一般人群受到结核杆菌的潜伏感染后，一生中发展为结核病（TB）的概率为 5%~10%. 结核杆菌潜伏感染者，一旦受到 HIV 的感染，其 TB 的发病率将明显上升，一生中发生结核病的概率将会达到 50%.

对于同时患有 HIV 感染的结核病患者，HIV 抗病毒治疗十分重要，但何时开始 HAART 治疗，现在仍存在一些争议。早期进行 HIV 抗病毒治疗并同时抗结核治疗有可能导致药物的毒性反应增加，药物相互作用及免疫重建炎性综合征（IRIS）这些不良事件可能对患者造成潜在的危害；相反，推迟抗病毒治疗有可能导致病情加重及死亡。目前的治疗指导方案推荐对同时患有 HIV 感染和结核病的患者在 2 周~8 周时开始进行 AIDS 的抗病毒治疗。TBM 是最严重的结核病类型，病死率高，本组病例中 TBM 的病死率高达 39.3%，因此相对于其他结核病来说，TBM 的最佳抗病毒治疗开始时间有可能不尽相同。TBM 明显增加了治疗难度，对临床具有一定的挑战性，因为早期进行抗病毒治疗可并发中枢神经系统 IRIS，从而导致神经功能退化或死亡。

研究证实，立即开始进行抗病毒治疗并不会改善同时患有 HIV 和 TBM 患者的治疗结果，立即治疗不良事件的发生可能会有所增加，因此推迟治疗也是被允许的。HIV/AIDS 合并结核感染的患者，抗结核及抗病毒治疗均有明显的专科治疗特点，需要具体情况具体分析，遵循规范化治疗结合个体化原则，才能在提高治疗的效果同时降低患者病死率。

编辑： 清平