颈动脉内膜切除术预防脑缺血发作的常见问题

问题 1: 常见的脑缺血发作包括哪几种类型?

答:①短暂性缺血发作 (TIA): 一过性的神经功能障碍, 例如一侧肢体麻木无力、失语、视物模糊等, 发作持续不超过 24 小时, 症状自行消失。其中 70％以上发作不超过 10 分钟。②可逆性缺血性神经功能缺损 (RIND): 类似 TIA 发作的症状, 持续时间超过 24 小时, 少于 1 周。症状逐渐恢复到正常。③完全性脑卒中: 神经功能障碍症状出现后, 持续存在, 不可逆转。

问题 2: 脑缺血发作的主要病因是什么?

答: 引起脑缺血发作有很多可能的原因, 其中最常见的是动脉粥样硬化性脑血管病。特别是颈内动脉粥样硬化及内膜增生。

一般的健康人在 20～30 岁以后, 血管内开始形成动脉粥样硬化斑块, 其中最典型的部位之一是位于颈部的颈总动脉的后壁。50-60 岁以后, 特别是存在高血压、高血脂等危险因素的情况下, 斑块逐渐增大, 侵占动脉血管的管腔, 导致血管狭窄、脑供血不足, 出现各种脑缺血发作的症状。如果斑块脱落, 可能造成远端小血管的堵塞, 也会导致脑缺血发作。

问题 3: 颈动脉狭窄导致脑缺血发病的临床表现有哪些?

答: 如果有一侧或双侧的与颈内动脉分布区域相关的缺血发作, 则称为有症状的颈动脉狭窄。如果患者系查体偶然发现, 或者仅有一些轻度的非特异性的头晕、头痛症状, 则称为无症状的颈动脉狭窄。

症状性的颈动脉狭窄可能表现为 TIA、RIND 或完全性卒中; 视网膜供血不足或梗死 (视网膜中央动脉是眼动脉的一分支); 同侧单眼盲可能是暂时性的(一过性黑嚎) 或持久性的。大脑中动脉缺血症状:①对侧运动或感觉性 TIA(上肢和面部较下肢重), 伴有反射亢进和脚趾翘起。②如果累及优势半球可有言语障碍。

问题 4: 颈动脉狭窄如何准确诊断?

答: 颈动脉狭窄程度评估,B 超是公认的筛选检查手段, 可靠、简便易行、经济、无创伤、对无症状患者还可长期动态追踪随访。B 超测量血管狭窄程度, 可以作为手术的依据。缺点是容易受操作者经验和水平的影响。

CTA 和 MRA 在临床的普及, 对颈部和颅内血管的检查提供了另一种方便的无创检查措施。但仍有不少医生认为 CTA 和 MRA 检查结果与实际的血管狭窄程度之间有偏差, 因而推崇数字剪影血管造影 DSA 作为金标准。

问题 5: 颈动脉内膜切除术是常见的手术吗?

答:1953 年美国神经外科医生 Debakey 首次成功地进行了颈动脉内膜切除术 (CEA), 此后治疗病例数逐渐增加, 成为近半个世纪以来治疗颈动脉狭窄的最主要手术方法。

目前 CEA 广泛用于治疗近期有 TIA 发作或轻微脑卒中的颈动脉狭窄患者。手术的主要目的是切除增厚的内膜和斑块, 防止再次发生脑卒中。目前, 在美国每年进行约 10 万例的颈动脉内膜切除手术, 但在我国仅为数百例, 近年虽有增多趋势, 但与我国人口数量还不成比例, 就诊病人数量有限, 医院在接收病人和选择治疗策略方面也有欠缺。

颈动脉内膜切除术 (CEA) 的目的是消除神经症状同时预防卒中发生。因为有 (无) 症状的颈动脉病变的自然过程其共同之处在于将来都可能发展为严重缺血或卒中, 所以颈动脉内膜切除术本身既是一种预防性手术也是治疗性措施。必须认真分析研究颈动脉内膜切除术, 才能得到非常确切的病例选择标准, 建立安全有效的手术治疗方法和围手术期管理措施。

问题 6: 什么样的病人适合做颈动脉内膜切除术?

答: 对于有明显症状的颈动脉狭窄病人, 无论是 TIA 发作、RIND 或完全性卒中, 当狭窄程度超过 70％时, 颈动脉内膜切除术预防再次脑缺血发作的疗效肯定。当狭窄程度小于 50％时, 推荐药物治疗; 而狭窄程度介于 50％-70％之间时, 应根据患者的具体病情, 并参考以上所提到的手术风险相关因素来选择治疗方案。

对于无症状患者来讲, 目前的临床试验结果尚不能得出较为肯定的结论。

手术适应证:①凡症状性颈动脉粥样硬化性狭窄 >70％的应行 CEA。②对有卒中高危因素的患者, 有症状者狭窄 >50％, 无症状者狭窄 >60％的应积极行 CEA。③双侧颈动脉狭窄: 仅一侧有症状时, 该侧先行手术, 除非对侧狭窄和血流动力学改变更严重; 双侧均有症状时, 血流动力学改变明显侧先做手术,7-14 天后再行对侧手术。④一侧颈动脉狭窄, 对侧闭塞者:TIA 往往与颈动脉狭窄侧有关, 手术时机同①。⑤颈内动脉颅内、颅外段均狭窄: 手术指征同①。若术后症状持续存在, 或颅内段狭窄严重, 可考虑颅内外血管搭桥。⑥颈动脉狭窄继发椎基底动脉系统 TIA, 可试行 CEA。⑦颈动脉狭窄合并有冠状动脉狭窄: 原则上应同时手术。

问题 7: 颈动脉狭窄的手术时机如何选择, 应该是脑缺血发作急性期还是恢复期做?

答: 手术时机: 急诊 CEA: 很多作者报道急诊 CEA 治疗逐渐加重的 TIA 和脑卒中的疗效很好, 但在急诊 CEA 后并发脑卒中者约在 5％左右, 而在进行性脑卒中者则增加到 10％-20％, 当完全卒中并伴明显神经功能障碍者, 急诊手术后 25％-50％仍不能恢复。

择期性 CEA: 有的作者报告, 先用药物抗凝治疗后再行择期性 CEA, 比较安全可靠。目前较一致的看法: 除了对急速进展性病例仍考虑紧急 CEA 外, 对渐进性病例, 用肝素等抗凝药物连续应用, 一般术前 5-7 天静脉点滴, 至凝血酶原时间大于 60 秒后, 再行择期性 CEA 可以代替急诊手术, 虽有一部分病人在抗凝治疗期间发生 TIA, 但术前发生卒中及动脉闭塞者很少见。

问题 8: 颈动脉内膜切除术对于哪些病人危险性比较高?

答: 危险因素: 为降低并发症的发生, 不少学者对引起并发症的危险因素进行了分析。通常认为, 年龄 >75 岁、有症状的狭窄、严重高血压、准备进行冠脉手术而进行的 CEA、心绞痛史、血管造影发现内膜血栓和颅内动脉狭窄都是卒中和死亡的相关危险因素。Wong 等认为, 心绞痛史、充血性心力衰竭史、术前抗血小板药物用量不足和年龄 >75 岁是相关危险因素。Gorelik 等认为, 中度狭窄患者的危险因素包括对侧颈动脉阻塞、左侧颈动脉疾病、每天阿司匹林摄入量 <650mg、心肌梗死和心绞痛史、CT 和 MRI 发现同侧有脑梗死灶、糖尿病史、舒张压>90 mmHg。Ferguson 等发现, 半球性 TIA、左侧颈动脉疾病、对侧颈动脉阻塞、CT 发现同侧有脑梗死灶、血管造影发现不规则或溃疡性斑块是围手术期并发症的相关危险因素。

如果存在以下一些情况, 手术危险性较大:①全身系统性疾病: 频繁发作的心绞痛、6 个月内曾有心肌梗死病史、充血性心力衰竭、严重高血压 (>180／l 10mmHg)、慢性阻塞性肺病 (COPD)、严重糖尿病等。②血管造影证实的危险因素: 对侧颈内动脉已经闭塞、同侧颈内动脉虹吸段狭窄、颈动脉内膜斑块向颈内动脉远端延伸超过 3cm 或向颈总动脉近端延伸超过 5cm。根据 Sundt 统计 1935 例手术的经验, 如果以上 2 项危险因素均不存在, 手术危险性低于 1％, 如果同时存在上述 2 项危险因素, 手术风险增加至 4％一 8．5％。

问题 9: 颈动脉内膜切除术可能有哪些并发症?

答:①手术死亡率: 在每年手术 100 例以上的大的神经外科中心, 手术死亡率低于 0．1％-0．5％。②颈动脉切开缝合处再次破裂出血。③卒中 (脑梗死): 术中或术后发生率:5％, 包括栓子脱落, 脑内出血、术后颈内动脉闭塞。④术后 TIA 发作: 颈内动脉闭塞、小栓子脱落、高灌注综合征等引起。⑤癫痫发作: 常为局限性并可能有大发作, 常发生较晚(术后 5-13 天), 发生率 1％。⑥延迟性狭窄复发:1 年重新狭窄有 25％, 一半的再狭窄降低管腔直径>50％。2 年之内常由于纤维增生,2 年以后则由于典型的动脉硬化。⑦脑高灌注综合征:(也称正常压力高灌注突破) 由于慢性脑缺血区域失去自动调节功能, 特别是狭窄程度严重的患者术后, 常表现为同侧血管性头痛或眼痛, 几天后可缓解。⑧声音嘶哑: 最常见原因是喉水肿, 也可能是喉返神经损伤。迷走或喉返神经可能引起单侧声带麻痹。⑨高血压: 可能术后 5-7 天出现。可能因为颈动脉窦压力感受器损伤。

问题 10: 颈动脉狭窄手术的总体疗效怎么样?

答: 关于有症状颈动脉狭窄患者的 CEA 疗效研究, 北美有症状颈动脉内膜切除试验 (NASCET) 和欧洲颈动脉手术试验 (ECST) 得出以下明确结论:①重度颈动脉狭窄 (70％-99％, 由脑血管造影确定) 的患者行 CEA 是有效的, 其疗效可维持 8 年。②轻度颈动脉狭窄 (0％-29％) 的患者行 CEA,ECST 结果表明无效, 甚至有害。③中度颈动脉狭窄 (30％～69％) 的患者行 CEA 的结论分为以下两种情况: 颈动脉狭窄<50％时,NASCET 结果表明手术与否对其疗效无明显影响;NASCET 结果表明, 颈动脉狭窄 50％-69％时, 行 CEA 者 5 年内, 同侧卒中发生率与单纯药物保守治疗者相近。．

问题 11: 除了颈动脉内膜切除术, 还有其他哪些方法能够预防脑缺血?

答:①戒烟。②传统药物治疗即经典的阿司匹林抗血小板治疗。预防脑缺血发作的最佳剂量通常建议 325mg 口服, 每日 1 次, 可降低首次 TIA 发作后 5 年内出现完全性脑卒中的危险性约 25％～30％。也有建议采用 81mg 每 13 1 次的较低剂量。另有一种抗血小板药物 Ticlopidine(Ticlid 底克利得), 化学成分为噻氯匹丁 (thienopyridine), 可能比阿司匹林更有效, 剂量为 250 mg 每 13 两次口服。③如果合并高血压、糖尿病等, 需要采取适当的抗高血压治疗, 血糖控制良好。④如果有无症状的心房纤颤, 应该考虑采用抗凝治疗。⑤他汀类药物。⑥血管内治疗: 颈动脉支架成形术(CAS) 是在血管病微创治疗的大趋势下应运而生的。

问题 12: 外科治疗与药物治疗和支架治疗比较效果哪个更好?

答: 目前广泛引用的最大的研究 (ACAS) 结论是, 全身状况较好的无症状狭窄超过 60％的患者, 如果将颈动脉内膜剥脱术有 <3％的围手术期病残率和死亡率加入到危险因素中, 同侧卒中的 5 年风险下降。外科医生的仔细挑选, 使外科病残率(1．5％) 和死亡率 (0．1％) 非常低。人们经常把 CAS 的疗效同 CEA 相比较, 但是目前还缺乏严格的比较研究。