颈动脉支架置入后脑过度灌注综合征

缺血性卒中与颈动脉狭窄程度密切相关，约 60% 的缺血性卒中患者存在同侧颅外颈动脉狭窄。在药物治疗无效的情况下，除传统颈动脉内膜切除术（carotid endarterectomy，CEA）外，颈动脉支架置入术（carotid artery stenting， CAS）因创伤小、恢复快等优点已成为治疗颈动脉狭窄和降低缺血性卒中风险的一种有效方法。CAS 术的常见并发症包括脑栓塞、血压降低、支架移位、再狭窄和心率失常等，虽然 CAS 术后脑过度灌注综合征（cerebral hyperperfusion syndrome，CHS）较为少见，但由于病情凶险，可导致严重残疾或死亡，已引起密切关注。

1 CHS

1975 年，Leviton 等首先将 CEA 术后出现的一种严重头痛归咎于脑血流过度灌注。1981 年，Sundt 等首次提出了 CHS 的概念，认为它是 CEA 术后出现的一种罕见而严重的并发症，常发生于 CEA 术后数小时至 3 周内，其临床症状包括头痛、痫性发作、谵妄、局灶性神经功能缺损以及颅内出血等。目前对 CAS 术后 CHS 尚缺乏统一的临床诊断标准，有人研究建议：（1）术后一旦出现头痛、痫性发作、谵妄、局灶性神经功能缺损、血压急剧升高即可预先诊断 CHS，并立即行降压等相关处理；（2）尽快完善有关影像学检查，如发现脑水肿和（或）脑出血（包括蛛网膜下腔出血）即可明确 CHS 诊断。快速诊断对于防治 CHS 导致的致死性后果具有重要意义。

2 流行病学

CHS 在临床上少见，各家报道的发生率差异较大，可能与样本量较小以及诊断标准不一致有关。2005 年，van Mook 等对 31 篇相关文献进行的总结显示，CEA 术后 CHS 发生率为 0.2%～18.9%。2007 年，Ogsawara 等报道，在接受 CAS 术的患者中，CHS 发生率为 1.1%，颅内出血发生率为 0.7%。2009 年，Moulakakis 等的研究显示，CAS 术后 CHS 发生率为 1.1%，颅内出血发生率为 0.74%。

3 病理生理学机制

3.1 脑血管自动调节功能受损

脑血管自动调节，即 Bayliss 效应，是指随着动脉血压的变化，脑血管可通过微动脉和毛细血管前括约肌的舒缩来调节脑组织血管床阻力，从而维持脑血流的稳定。除受动脉血压调节外，Bayliss 效应也与组织局部微环境有关，其中血液 CO2 浓度起着重要的调节作用。当主要供血大动脉，如颈动脉或大脑中动脉严重狭窄时，相应供血区脑灌注压明显下降，但由于 Bayliss 效应的存在，其微动脉和毛细血管括约肌持续扩张以降低组织血管床阻力而维持脑血供；然而，长时间血管扩张会使得血管平滑肌严重麻痹，丧失舒缩功能并发生血管重构，使得血管自动调节能力严重受损。颈动脉血运重建后，随着狭窄的解除，血流量急骤增加，这种急剧增加的脑血流量无法由自动调节机制调控，血管内液体渗出至毛细血管周围星形胶质细胞和组织间质，进而导致严重的血管源性脑水肿甚至脑出血，产生 CHS。

3.2 术后血压升高

CAS 术中可能会用球囊扩张颈动脉窦部，导致压力感受器功能短暂受损，从而影响血压调控功能。当因颈动脉窦反应导致血压降低而应用升压药维持血压时，由于个体敏感性存在差异，如血压监测不够严密，患者随时有可能出现血压过高而导致 CHS。此外，当颈动脉狭窄解除后，急剧增加的脑血流量会引起脑水肿和颅内压增高，刺激中枢和周围神经去甲肾上腺素释放，从而使收缩压进一步升高引起 CHS。

4 危险因素

如能在术前对 CHS 的危险因素进行充分的评估，当患者术后出现 CHS 时，采取相应的应对措施往往是有益的。然而，流行病学研究显示 CHS 发生率很低，而且现有研究大多为单中心研究，样本量过小，统计学效能不足以找到独立危险因素。有关 CHS 危险因素的认识，主要来自对大量文献进行的汇总分析。目前已被认可的危险因素主要包括高血压、糖尿病、同侧和对侧严重颈动脉狭窄以及术后高血压等。

高血压患者术前血压控制不佳是 CAS 患者发生 CHS 的最常见危险因素，与长期高血压引起的微血管内皮损害有关。van Mook 等对 31 篇文献中的 15 000 例颈动脉血运重建患者进行的分析显示，术前持续高血压是发生 CHS 的危险因素。不过，也有研究显示血压正常患者也可出现 CHS。因此，高血压只是一种常见的危险因素，但并非发生 CHS 的必要条件。

尽管有不少研究提示糖尿病是发生 CHS 的危险因素之一，但一项汇总分析并未显示糖尿病是 CHS 的独立危险因素。不过，CHS 患者常常存在糖尿病史。由于糖尿病易引起小血管病变，降低脑血管反应性，因此对于接受 CAS 治疗的糖尿病患者，应警惕发生 CHS 的可能。

同时进行双侧 CAS 也被认为是 CHS 的危险因素。对于双侧颈动脉严重狭窄患者，是同时进行还是分次进行 CAS 更好，目前尚无指南可供参考。Abou-Chebl 等的研究显示，CHS 患者平均颈动脉狭窄率显著高于非 CHS 患者（95.6% 对 83.8%，P=0.001）；在 35 例存在对侧颈动脉狭窄或闭塞的患者中，有 28 例出现 CHS。此外，van Mook 等也认为，对侧颈动脉闭塞可能是 CHS 的预测指标之一。

术后高血压是一个特别重要的危险因素，它可直接导致 CHS，甚至进一步引发颅内出血。

目前认为，术后高血压是发生 CHS 的主要危险因素，过高的血压会进一步增加脑灌注压，破坏已受损的血脑屏障，引起液体渗漏至组织间隙产生脑水肿，甚至导致血管破裂引起脑出血或蛛网膜下腔出血。严格控制血压，随着脑血管自动调节功能的逐渐恢复，CHS 的症状能自动消失。不过，Ascher 等的研究并未显示术后高血压与 CHS 之间存在显著相关性。Haisa 等也报道了血压控制良好的 CHS 病例，提示术后高血压只是 CHS 的危险因素之一。

总之，高血压、糖尿病、术后高血压和双侧同时行 CAS 都是 CHS 的常见危险因素。其他因素，如年龄＞ 72 岁、卒中史、Willis 环不完整、血管反应性和储备下降、应用大剂量含挥发性卤化氢类的麻醉药、抗凝药、抗血小板药等也可能是危险因素。

5 监测方法

针对 CHS 进行的相关检查的主要目的在于明确以下 3 个方面：（1）患者的新发症状是 CHS 所致，还是出现了新发缺血灶；（2）识别那些 CAS 术后存在脑过度灌注现象但尚未进展为 CHS 的无症状患者；（3）在已发生 CHS 的患者中评估脑血流增加与其症状的相关性。临床上最常用的监测方法包括经颅多普勒超声（transcranial Doppler，TCD）、CT 和 MRI。

图 1 一例颈动脉支架置入术后过度灌注综合征患者的神经影像学

男性，79 岁，以“突发左肢无力伴构音困难 1d”入院，既往高血压史。A、B：术前弥散加权成像示右侧大脑中动脉分水岭区急性缺血灶；C：术前血管造影示右侧颈内动脉窦部重度狭窄（约 95%）；D：术后血管造影示右侧颈内动脉窦部狭窄完全解除，支架成形良好；E：术后 2 h CT 示右额顶叶和基底节区脑出血破入侧脑室

5.1 TCD

TCD 可在术前检测脑血管反应性，在术中和术后监测微栓子信号以及大脑中动脉的血流变化，是一种简便易行的 CHS 监测方法。在典型的 CHS 患者中，TCD 可检测到 CAS 术后同侧大脑中动脉血流速度增高 150%~300%，随着血压的降低和临床症状的改善，血流速度也逐渐恢复正常。除血流速度外，TCD 检测的峰值血流速度或搏动指数增高＞100% 对颅内出血的预测价值高于头痛和过度灌注现象。TCD 是应用最为广泛的 CHS 监测方法，但对操作者的技术要求较高，约 100% 的患者由于无法透过骨窗而不能进行 TCD 检查或出现假阴性结果，而且解剖学变异，如 Willis 环发育异常和血管本身弯曲都有可能影响检测结果。

5.2 CT

CAS 后 CHS 患者 CT 可见弥漫性或斑片状白质水肿、占位效应或同侧颅内出血（图 1）。更好的检测方法，如单光子发射计算机体层摄影已被用来证实 CAS 术前和术后是否存在过度灌注现象。但该方法的缺点是费用高、普及性有限且存在辐射风险。总体而言，CT 对术前状态的评估价值不大。

5.3 MRI

有些患者在术前和术后也采用 MRI 来评价可能出现 CHS 的风险，如术前发现存在血管畸形则 CAS 术后发生 CHS 的风险可能较高。术后 CHSMRI 可见脑白质水肿（主要累及后顶枕区）、局灶性梗死或颅内出血等。不过，MRI 异常与 CHS 症状并不绝对相关，有些 MRI 正常的患者也存在明显症状。

6 临床表现

CAS 术后早期即可迅速出现 CHS 症状。Ogasawara 等的研究显示，在 CAS 术后 12 h 内可随时出现 CHS 症状。一旦出现 CHS，患者可能立刻出现意识模糊、头痛等。严重时会出现颅内出血，CAS 术后颅内出血发生‘率多在 0.74% 左右（0.36%～4.5%），大多发生于术后 12 h 内。颅内出血引起颅内压迅速增高，导致患者出现呕吐、头痛等症状。

7 预防和治疗

很多预防措施可降低 CHS 发生率，其中以血压控制尤其重要。当出现 CHS 时，颅内血流量与血压一般呈正相关。因此，如怀疑 CHS，必须将严格控制血压放在首位。CAS 术后的血压控制被认为是最有效的 CHS 预防措施之一，特别是对脑血管自动调节功能受损的患者。对于明确需要严格控制血压的患者，应将其送入监护病房并立即使收缩压控制至 100～140mm Hg（1mm Hg=0.133 kPa）水平。虽然目前暂无大规模随机临床对照试验证实哪种药物更有效，但有研究显示钙通道阻滞药和硝酸盐类的使用可增加脑血流量并引起脑血管扩张，因此应避免使用这类药物。β受体阻滞药对颅内压影响很小并能降低动脉压，是治疗 CHS 的理想药物。例如，拉贝洛尔对于脑血流量无影响，而且能使脑灌注压和平均动脉压降低 30%，可选择使用；可乐定通过激活中枢α2 受体、阻滞交感神经而使脑血流量降低，也可选择使用。必须说明的是，任何有可能引起脑血流量增加的药物均应慎重或避免使用。CHS 往往伴有脑水肿。目前尚无在 CHS 时预防和治疗脑水肿的指导性意见，但大多数专家认为如果脑水肿明显加重，甚至引起无法控制的颅内压增高时，可应用镇静药、甘露醇、高渗盐水甚至麻醉药；除非患者出现痫性发作，否则不推荐常规预防性使用抗惊厥药。针对 CHS 的治疗应持续到脑血管自动调节能力恢复，不同患者所需时间存在差异。有些患者需要 6 个月，有些患者甚至需要用 TCD 来检测所需时间。术后诊断为 CHS 的患者应留在医院继续监控直至症状得到控制。

8 结语

CHS 是一种发生在 CAS 术后的严重致残和致死性并发症，脑血管自动调节机制受损和术后收缩压升高在 CHS 的发生和发展过程中起着重要作用。正确认识和评估患者是否存在 CHS 的高危因素，有助于提高临床医生的警惕，加强围手术期监测和护理，从而避免 CHS 发生。CHS 发生后，及时和正确地处理可防止其进展为颅内出血。严密的生命体征和神经系统监测以及严格控制收缩压至 100~140mm Hg 是最主要的 CHS 治疗策略。任何怀疑出现 CHS 的患者都应在医院接受正规的处理和治疗。目前在 CHS 的危险因素和诊断模式方面尚未取得决定性的进展，应进行更多研究来明确危险因素并进行风险分层以及术后需要监护治疗的时间。

编辑： 雨声