2014年NCCN指南更新亮点专家评述(一)

在日前举行的美国国家综合癌症网络(NCCN)第 19 届年会上,专家组就今年肿瘤学 NCCN 临床实践指南的更新部分展开讨论。会议还对 NCCN 工作小组提交的维持治疗问题的报告展开回顾。以下是 11 位专家在此次会议上对最重要的更新部分所作的评述。

非霍奇金淋巴瘤

纪念斯隆 - 凯特林癌症中心的 Steven M. Horwitz 博士对非霍奇金淋巴瘤部分的更新提出如下见解:

“该部分最重要的改变是慢性淋巴细胞白血病的两款新批准的药物 obinutuzumab 和依鲁替尼(ibrutinib)被纳入指南。这些改变意义重大。这些药物将会对我们的治疗方式产生潜在的重大影响,尤其是对非化疗方案的选择。此外,产生了针对若干稀有淋巴瘤的全新指南,具有重要的指导意义。对于这些罕见疾病,指南有望为临床医生提供实用的参考价值。

  • 指南将 obinutuzumab(gazyva)加苯丁酸氮芥纳入未经既往治疗的慢性淋巴细胞白血病(CLL)的选择方案中。上述联合治疗方案是 11q 或 17p 缺失且有明显合并症、有或无合并症的老年或年轻患者的备选方案。该联合治疗方案还是携带 11q 或 17p 缺失的 CLL 患者的备选治疗方案。

  • 新指南添加依鲁替尼(imbruvica)作为经过至少一次既往治疗的有或无 11q 和 17p 缺失的 CLL 患者的一种治疗选择。

  • 对于弥漫性大 B 细胞淋巴瘤患者,推荐治疗后使用 CT 扫描做成像随访由此前的“每 6 个月到 2 年一次”改为“仅在临床所需要时进行”。

  • 滤泡性淋巴瘤患者应在就诊时和对治疗产生初次缓解时进行 PET-CT 扫描检查。

  • 添加美罗华(Rituxan)加小剂量 CHOP 化疗 (R-mini-CHOP) 用于有合并症的≥80 岁的侵袭性 B 细胞淋巴瘤老年患者的治疗。指南将有关推荐置于一个小标题之下。

针对两个罕见淋巴瘤—原发性皮肤 CD30 + T- 细胞淋巴增殖性疾病及 T 细胞大颗粒淋巴细胞白血病增加了两个额外的指南,这些指南的重要意义主要体现在定义疾病以及帮助医生精确鉴定和区别上述病变与其他类型淋巴瘤甚至良性肿瘤的差异及反应过程。也有一些是基本的治疗推荐。由于上述疾病缺乏数据,因而大部分的推荐是基于专家经验和回顾性研究做出的。

华氏巨球蛋白血症和多发性骨髓瘤

来自达纳法伯 / 布里格姆与妇女癌症中心的 Kenneth C. Anderson 博士等就华氏巨球蛋白血症和多发性骨髓瘤展开评论。

针对华氏巨球蛋白血症的更新整合了我们已经甄别出的常见突变类型,这将有助于我们确定正确的治疗方案。而对于多发性骨髓瘤,并未从根本上改变临床实践,但我们增加了一个注脚,或许预示着有重大改变即将到来。一项小型研究表明对于冒烟型多发性骨髓瘤积极治疗而非观察等待或有获益。进一步的研究可能会确定一种标准治疗方案,我们正在督促医生入组符合标准的患者。

华氏巨球蛋白血症

  • 依鲁替尼(imbruvica)似可作为无干细胞毒性的抢救治疗选择方案。

  • 已证明 MyD88 l265p AS-PCR 骨髓检测可有效应用于某些特定患者人群。

  • 治疗目的应基于症状的缓解,而并非 IgM 水平的变化,除非患者出现高粘血症的证据。

多发性骨髓瘤

  • 目前看来硼替佐米(Velcade)加泼尼松可作为维持治疗的选择方案(2B 级以下)。

  • 最近关于冒烟型骨髓瘤的研究表明,具有如下特征的患者进展为活动性骨髓瘤的风险增加:IgG 抗体水平大于 3 克 / 分升;IgA >2 g/dL;尿本斯 - 琼斯蛋白 >1 g/24 小时;或游离轻链比值异常。

  • 专家组逐渐达成如下共识:使用特定检测方法如 X 线平片检查判断冒烟型骨髓瘤的经典定义已经过时。应修订标准以对以前归类为“无症状”和“有活性疾病”的患者做出重新分类,相关工作正在进行中。

  • 回顾性研究表明,至少出现 2 - 3 年时间的缓解,才可考虑第二次自体造血干细胞移植挽救治疗(2B 级)。

乳腺癌

西北大学罗伯特 H.Lurie 综合癌症中心的 William J. Gradishar 对乳腺癌部分的指南更新做了如下评述:

有两个研究领域的显著进展对近来的指南产生了广泛而深远的影响。其一,帕妥珠单抗试验证明了它在若干临床情境中的应用价值;其二,研究显示腋窝淋巴结清扫术对于某些患者的生存无益。

  • 包含帕妥珠单抗( pertuzumab Perjeta) 的治疗方案可用于≥T2 或 ≥N1、HER2+、早期乳腺癌患者的术前治疗;

  • 适用包含帕妥珠单抗的新辅助治疗方案但尚未进行治疗的患者,可考虑术后予以与术前治疗方案相同的时间表和剂量进行帕妥珠单抗治疗;

  • 紫杉醇加曲妥珠单抗(赫赛汀)方案被列入低危、1 期、 HER2+ 乳腺癌,特别是因合并症而不适用其他标准辅助治疗的患者人群的选择列表中;

  • 临床阴性腋窝淋巴结 (s) 应进行腋窝超声检查;疑似淋巴结应通过细针穿刺或活检采样,并进行标志物成像检测;

  • 临床阳性腋窝淋巴结 (s) 应通过细针穿刺或活检采样,并进行标志物成像检测;

  • 若新辅助治疗前细针穿刺或空心针活检提示淋巴结阳性,则必须清扫淋巴结;

  • 由于存在心脏毒性事件风险,应避免同时使用曲妥珠单抗、帕妥珠单抗和蒽环类药物;

  • 对于肿瘤组织特别良好的患者、不受全身性辅助治疗影响的患者以及老年患者或存在严重合并症的患者,可考虑予以腋窝淋巴结清扫术,除非有明显数据支持;

  • 对于 HER2 + 和腋窝淋巴结阳性乳腺癌患者,应将曲妥珠单抗纳入辅助治疗(1 级);

  • HER2 +、淋巴结阴性而肿瘤直径不小于 1 厘米的患者,也应考虑予以曲妥珠单抗治疗(1 级);

  • 曲妥珠单抗同步紫杉醇作为 AC 方案的一部分是首选方案,其次是紫杉醇方案,总治疗时间应持续一年时间。

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