专家组基于最佳治疗持续时间的新数据更新完成了辅助内分泌治疗 ASCO 临床实践指南，该指南重点是针对他莫昔芬辅助治疗的推荐。
ASCO 成立了更新委员会，对 2009 年 1 月至 2013 年 6 月的随机临床试验进行系统回顾，并分析了 3 项历史性试验结果。委员会基于对证据的综述回顾来作出指南推荐更新。有意义的结果包括生存、疾病复发和不良反应。
本指南更新反映了他莫昔芬治疗持续时间的最新数据，目前已有 5 项有关他莫昔芬治疗超过 5 年的研究。两个随访最久的的大型研究显示乳腺癌他莫昔芬治疗 10 年有生存优势。与他莫昔芬治疗 5 年相比，延长至 10 年治疗除了有生存期的微弱优势以外，还能带来更低的乳腺癌复发率及对侧乳腺癌发生风险等益处。
从报道结果来看，以前 ASCO 指南推荐激素受体阳性的绝经前乳腺癌女性患者使用他莫昔芬治疗 5 年，绝经后患者辅助芳香化酶抑制剂或他莫昔芬序贯芳香化酶抑制剂治疗至少 5 年。如果绝经前或绝经后的女性已经他莫昔芬辅助治疗 5 年，她们将持续他莫昔芬治疗共达到 10 年时间。如果绝经后女性已经接受了 5 年的他莫昔芬辅助治疗，她们可继续他莫昔芬治疗或更换为芳香化酶抑制剂辅助内分泌治疗 10 年。
临床问题 1A：绝经后激素受体阳性乳腺癌女性患者适用哪种辅助内分泌治疗？
推荐 1A：更新委员会建议，在随机对照试验的数据基础上，大多数绝经后妇女可考虑 AI 用于辅助治疗过程中以降低复发风险，在前瞻性研究中，无论是作为主要治疗还是用于他莫昔芬治疗 2 至 3 年后都能得到相似的效果。AI 治疗持续时间应不超过 5 年。
临床问题 1B：辅助内分泌治疗合适的持续时间是多少？
推荐 1B：无论是用于主要辅助治疗还是扩展辅助治疗，AI 治疗均不应超出 5 年，临床试验除外。在治疗程序方面，更新委员会建议，根据现有的随机对照试验的证据，患者接受 2 或 3 年的他莫昔芬治疗后可接受 AI 治疗共完成 5 年的辅助内分泌治疗。更新委员会建议接受 AI 初始治疗未满 5 年而停止治疗的患者可考虑使用三苯氧胺继续治疗共完成 5 年的辅助内分泌治疗。
临床问题 1C：如果首先予以他莫昔芬治疗，要多久之后转换为 AI 治疗？
建议 1C：更新委员会建议，在现有的随机对照试验证据的基础上，首先予以他莫西芬辅助治疗的患者可在 2 至 3 年后（序贯治疗）或 5 年后（扩展治疗）转为使用 AI 药物。从现有的直接证据中无法得出关于 AI 何时转为他莫西芬治疗（或相反）可获得最大益处的最佳转换时机。更新委员会基于序贯治疗试验的数据推荐 2 到 3 年后转换治疗方案。一些扩展辅助随机试验的结果支持 5 年后转换治疗方案的策略。
临床问题 2：对于特定的患者人群，AI 治疗和它莫昔芬治疗是否会得到不同的获益？
建议 2：从随机试验中得出的直接证据不能确定一个特定的生物标志物或临床亚集人群，可从哪些辅助治疗策略，他莫昔芬或 AI 单药或序贯疗法中获得最佳的预后。对于男性乳腺癌患者人群，它莫昔芬是标准的辅助内分泌治疗。更新委员会建议反对使用 CYP2D6 基因型状态选择辅助内分泌治疗方案。更新委员会鼓励同时使用 CYP2D6 抑制剂（如安非他酮或氟西汀、帕罗西汀；表 5）和他莫昔芬，因为它们之间可产生已知的相互作用。
临床问题 3：辅助内分泌治疗的毒性和风险如何？
建议 3：更新委员会建议临床医生在对绝经后妇女做出内分泌辅助治疗的决策时，应考虑不良反应事件、患者的偏好、以及临床状况等。在面临多种治疗选择时临床医生应权衡不良事件。更新委员会建议当患者持续治疗出现不可耐受的不良事件时可改变治疗方案。
临床问题 4：对于绝经前诊断为乳腺癌的妇女 AIs 是有效的辅助治疗手段吗？
建议 4：更新委员会建议绝经前和围绝经期诊断为乳腺癌的妇女可接受 5 年的他莫昔芬治疗。
其他注意事项：
更新委员会建议临床医生谨慎评估绝经前和围绝经期诊断为乳腺癌患者的绝经状态。明确绝经状态可能具有挑战性。
即使对于那些已经有超过 1 年的时间未行经的妇女，仅凭实验室检测也是不够的，因为患者的卵巢功能可能恢复。这尤其适用于那些因化疗或他莫昔芬治疗引起闭经的病人。
临床问题 5：第三代 AIs 可交替使用吗？
建议 5：目前还缺乏直接比较的数据，更新委员会基于有效数据提示，AI 治疗的获益出现“类效应”。关于市售的第三代 AIS 之间是否会出现有意义的临床差异的问题还未提上日程。更新委员会的临床意见（而不是从随机试验得来的直接证据）是，不能耐受某一款 AI 药物的绝经后患者若仍使用辅助内分泌治疗则建议考虑三苯氧胺或其他 AI。
编辑： 栋梁
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