甲硝唑的这些不良反应，90%的医生都不知道

   来源 / 白球鹰医学苑

临床上，虽然甲硝唑的不良反应以恶心、呕吐等胃肠道反应多见，但也有一些少见的不良反应同样值得我们注意。

 

甲硝唑服用才2周，
患者就出现神经系统反应

患者，男，45岁。因「头晕5天，步态不稳2天，意识不清1天」入院。

既往诊断精神分裂症8年，服用奥氮平10mg，氯氮平25mg，2次/天。

查体：

神志恍惚，混合性失语。双瞳孔等大等圆，光反应灵敏。双侧额纹及鼻唇沟对称，软腭及悬雍垂居中，咽反射正常，伸舌居中，颈强阴性。

BCR（L：++，R：++），TCR（L：++，R：++），PSR（L：++，R：++），ASR（L：++，R：++）。Babinski征（L：+，R：±）。

四肢肌张力增强，肌力查体无法配合。痛觉、轻触觉、运动觉、位置觉、振动觉查体无法配合。指鼻试验、跟膝胫试验查体无法配合。

辅助检查：

血常规、肝肾功能、肌钙蛋白、心肌酶、凝血、甲功甲炎、风湿三项、风湿抗体系列、抗中性粒细胞胞浆抗体（1）（2）、抗心磷脂抗体、结明试验、感染结核T细胞检测、肺炎支原体、呼吸病毒抗体系列未见异常。

颅脑MRI+DWI：DWI图示双侧半卵圆中心区、侧脑室旁及颞枕叶脑白质内可见对称性片状弥散受限略高信号影，ADC图呈低信号改变，双侧胼胝体、半卵圆中心区、侧脑室旁、颞枕叶脑白质内可见对称性片状稍长T2信号影，flair呈高信号，双侧侧脑室旁另见淡片状长T2信号影，小脑、脑干内未见异常信号影。

诊疗经过：

患者急性起病，颅内病变双侧对称，DWI提示细胞源性水肿，考虑为代谢或中毒引起。

追问病史，患者诉入院前曾因牙疼服用甲硝唑600mg，3次/天，共2周，无其他药物服用及感染、有毒化学物品接触史等。

诊断：甲硝唑脑病？

嘱患者停用甲硝唑，给予长春西汀30mg静滴，阿托伐他汀钙片20mg口服，醋酸泼尼松30mg口服，均1次/天。

入院第3天，患者意识转清，并能够正常交流，下地走路。

入院第7天，患者记忆能力恢复，症状明显好转，无新发症状出现，出院。

此后长期随访，患者未再出现上述症状。

病例分析：

本例患者起病较快，服用甲硝唑600mg/天，共3次，服用2周。

然而，本例患者既往诊断精神分裂症8年，长期服用奥氮平、氯氮平。

奥氮平作为抗精神病药物，可以与脑内多种受体相结合，进而表现出广泛的药理活性，同时还可以选择性地减少边缘系统多巴胺能神经元放电。

而氯氮平与奥氮平具有相似的药理作用，都可以影响多巴胺、5-羟色胺受体，调节患者的精神症状。

本例患者发病较快，可能与这两种药物影响脑内多种受体，从而加重甲硝唑代谢产物在脑内的副作用有关。

 

警惕！甲硝唑引起的中毒性脑病

 

虽然甲硝唑的说明书有神经系统相关不良反应的提示，但甲硝唑引起的中毒性脑病依然很少引起医护人员和患者的重视。

至于甲硝唑为什么会引起中毒性脑病，具体的机制还不明确，可能与血管源性和细胞毒性水肿、线粒体功能障碍、甲硝唑中间代谢产物结合神经细胞DNA、RNA以及修改小脑和前庭的γ-氨基丁酸受体有关。

小脑齿状核是甲硝唑脑病最常受累的部位，它会影响前庭小脑系统、小脑传出纤维，导致患者出现眩晕、眼震、共济失调的症状。

其次是双侧下丘核和胼胝体压部联系双侧枕叶视皮质的神经纤维，患者会因此出现双耳听力下降和视觉障碍。

最后，甲硝唑脑病还会影响胼胝体压部、中脑、脑白质，患者从而出现精神行为异常和智能减退等。

诊断时，我们可以选择头颅MRI作为首选的检查方法，主要表现为小脑齿状核附近区域特有的对称性改变，也可以累及胼胝体压部、脑桥被盖部、中脑、脑白质、基底节区等。

同时，我们还需要与其他中毒性脑病、中枢神经系统脱髓鞘疾病、代谢性脑病等相鉴别，其中最需要相鉴别的是Wernicke脑病。

两者具有相似的临床表现和影像学特点，不过Wernicke脑病是由长期饮酒或营养不良引起的维生素B1缺乏所致，我们可以通过详细的病史、用药史、治疗预后情况等进行鉴别。

治疗上，尽早停用甲硝唑是针对甲硝唑脑病唯一行之有效的措施，大部分甲硝唑脑病患者在停药后症状可以得到改善，影像学也会出现好转。

与此同时，还可以辅以维生素B1和B12营养神经治疗，以及其他支持对症治疗。

 

需要引起注意的甲硝唑少见不良反应

■ 血尿

案例一：

患儿，女，12岁。因「外伤合并中耳炎」给予0.2%甲硝唑250ml静脉滴注。

第2次注射后，患儿出现肉眼血尿，无其他不适，肾功能检查正常，尿常规检查示红细胞满视野，考虑为甲硝唑引起。

遂停药，给予止血药，嘱患儿多饮水。停药第2天，患儿肉眼血尿消失，再次尿常规检查示红细胞（++），直到停药第5天尿常规检查才恢复正常。

 

■ 心律失常

案例二：

患者，女，29岁。因「左侧卵巢黄体破裂出血」术后给予青霉素及甲硝唑100ml静滴，2次/天。

用药第3天，患者出现头昏、乏力、气促。检查：HR 54次/分，闻及早搏3次/天。停用甲硝唑，继续用青霉素静滴。

次日上述症状消失，心率恢复80次/天，无早搏，心电图正常。

 

■ 哮喘发作

案例三：

患者，男，32岁。因「上呼吸道感染、牙周脓肿」给予5%葡萄糖氯化钠注射液250ml、青霉素600万U及甲硝唑250ml静滴。

静滴青霉素时无不良反应，静滴甲硝唑约150ml时，患者出现心悸、胸闷、憋喘，自认为发热引起，未在意。

第2天继续治疗，当静滴甲硝唑约60ml时患者又出现上述症状，患者无药物过敏史，停用甲硝唑，给予吸氧和抗过敏治疗，30分钟后症状消失。

 

除此之外，新近报道的还有甲硝唑致溶血性贫血、口腔溃疡、癫痫发作、龟头溃烂、白细胞及血小板减少等。

总之，临床医师在应用甲硝唑时应严格掌握适应证，注意用药剂量和疗程，用药期间定期监测患者的血尿常规、肝肾功能、心电图等，出现不良反应及时停药，及时治疗，将危害降到最低。

参考文献：

[1]李进伟,田力,薛维爽,等.服用抗精神病药物合并甲硝唑脑病一例[J].实用药物与临床,2018,21(4):479-480.

[2]邓春颖,胡琨,毛文静,等.甲硝唑致脑病一例[J].中华神经科杂志,2014,50(6):466-469.

[3]陈平,陈会生,夏程.甲硝唑脑病一例报告并文献复习[J].中国全科医学,2015,18(25):3124-3125,3128.

[4]司继刚.甲硝唑少见不良反应二例[J].实用药物与临床,2015,18(6):756.

[5]邓昌宁.甲硝唑致心律失常二例[J].广西医学,2002,7(24):1132.

[6]李峰.甲硝唑引起哮喘1例[J]实用医学杂志,2005,21(19):2107.