【案例讲解】危机个案的风险评估、应对策略

心理危机评估，是心理援助的第一步，也是贯穿于整个咨询过程不可或缺的一步。

它就像一个温度计，时刻提醒着咨询师，你的来访正处于何种状态，你要根据来访不同的状态，去随时调整咨询策略。

对于咨询师来说，危机风险评估是非常重要的，但是它并不是想象中的那么好进行，尤其是对于一些新手咨询师来说。

那么，今天我们邀请了周连红老师跟大家分享一下：如何有效开展危机风险评估。

• 初次访谈评估的6行口诀

• 一三五十评估模式贯穿评估始终

• 危机稳定后心理干预的工作思路

希望，今天的分享能够给大家新思路，也欢迎大家转发、分享给更多人。

6行口诀

提升咨询师的胜任力

（特别是风险评估胜任力）

要想把风险评估做到位，需要提高风险评估胜任力。

安全是一，生命至上，没有安全，其他都是0。

关于初次评估包括风险评估胜任力的提升，我总结了6个小口诀分享给大家：

01 转约访谈前互动

在与来访的会话中，我们可以根据来访的主客观呈现，见微知著地评估来访的危机风险程度。

之前见过几个咨询师？

这场咨询谁预约的？

来访是主动来的还是被动来的？

在跟我互动之前、在咨询之外，ta是如何跟我沟通的？

评估来访者的诉求及来访者的状态，是在咨询正式开始前的第一优先级事情。

02 望闻问切来走可

（望闻问切 来走可，分为两个部分）

望闻问切：来访踏入咨询室，你的眼睛、鼻子、嘴和辅助工具开始工作——看看来访的神情状态、言语信息与非言语信息，闻一闻来访有没有散发出气味。

如果来访表现出很多天没洗澡的气味，我们要想到是否有情绪的低落，动力的不足。

这时候，我们就要警惕起来——可能是心理疾病来临的信号，对于这类来访，如果有抑郁的状况，优先考虑接受精神科医生的帮助（贸然进行心理咨询不但有风险，咨询效果还甚微。）

✔️接下来，我们可以进行更进一步地共情来访，做一些更细致的提问来访谈和评估：

你是觉得怎么不好了？

你是怎么描述自己？

过去你有过咨询的经历吗？是怎样的咨询？

怎么想到要离开？

怎么选择我来当你的咨询师？

像这样的问题，传递的是对来访的尊重，尊重他作为独立的个体的思考和努力。也是评估的过程。

我们再来说说“来走可”。

✔️来：来访为什么要来？为什么现在来？（诉求、需求是什么，当下发生了什么）

✔️走：来访想从咨询中带走什么？（咨询目标、获得什么）

✔️可：我们咨询师能做的是什么？不能做的又是什么？（咨询中的设置、伦理、法规）

(*本文重点介绍“转约访谈前互动”、“望闻问切来走可”，其他具体的口诀内容可以观看周连红老师的公开课《新手咨询师如何做风险评估》)

一三五十评估模式

识别处理风险

对于咨询的评估，特别是危机风险的评估与处理，根据很多年的临床经验，大家可以试试「一、三、五、十评估模式」。

一是风险

我们说，安全是一，其他都是零。如果安全没办法保证，那其他都是零。

所以一就是风险，是安全。

评估风险要直接而具体。

我们经常在督导中，我们就听说，我觉得这人没风险。“我觉得”是什么含义啊，我还觉得它有风险呢，这不行。不能靠感觉。评估风险要直接而具体。

那什么叫直接而具体、处理要果断？

比如，我们遇到这么一个青少年来访：父母给转介来了，说这孩子不上学，白天睡觉，晚上玩电脑，也不好好吃饭。孩子的情况持续了有段时间了，父母就想找咨询师来寻求专业的帮忙。

你跟这孩子工作，你怎么评估这风险？

✔️我经常先这样开始问来访：

你来这儿，是你妈妈让你来的呀，还是你自己要来的？

你怎么了，发生了什么？现在这种现象持续多久了？

这些问题、症状从出现到现在有什么样的变化？

在此期间什么时候症状会好一点，什么时候会加重？

✔️根据来访的回应，判断出他可能有危机倾向，在这样的情况下，我会更直接地提问来访：

经历了这么多，你做了很多努力，仍然这么难受，那我问你一个猛一点的问题：你有没有不想活的想法？

大家不要觉得好多生命没有这个想法，来到我们咨询师面前的来访，都经历了有一段时间的折磨、纠结、痛苦。

（但在问“有没有不想活的想法”这个问题前，咨询师要先问问自己：在金钱观、性的观、死亡观这三部分面前，自己能不能坦然地说出这个话来？这部分需要修通自己。）

咨询师：有没有不想活的想法？

来访者：没有。

✔️即便来访回应没有，这个风险评估还不能停。

咨询师：那你跟我说说你对这个生死观你怎么看？

来访者：我从来没那么想过。虽然我现在有困难，我觉得没到那步，不至于。

那这样大概可以明确了，他目前没有这种想法。

✔️如果来访有不想活的想法，接下来我们就该问：

咨询师：你打算怎么离开这个地球？

来访者：我想跳楼。

咨询师：你打算从哪个楼跳下去？

来访者：我打算从我们学校那楼。

咨询师：知道那楼在哪吗？有上去看看吗？

来访者：上去过徘徊很久

（评估来访是否有具体的自杀计划和可执行性）

有想法、有具体想法、有唾手可得能实现的场景，像这样的来访其危机风险就很高了。

⭕小结：

要判断评估来访是否存在风险的问题，通过这样直接而具体的提问：

第一，有没有这个不好的想法？

第二，有没有具体想法？

第三，有没有唾手可得、能实现的环境？

这样，你就能有一个很明确答案了。

面对风险我们要怎么果断处理？

分两种情况：

①有想法，但没有具体想法/计划

②有想法、有具体可执行的想法/计划

⭕第一种情况：有想法

只要来访有想法了，那我们就要给自己打个预防针，时刻警醒自己，来访是有危机风险的。

比如说你在跟学生工作，学生有不想活的想法，虽然只是一闪而过并不是具体的想法，

但你在接下来的整个咨询过程中都要评估他睡眠、吃饭、角色功能的维持、动力，观察他的神情、情绪、言语、无意识动作等，不管他遇到什么挫折你都要问清楚，并且思考他给到你的反馈。

⭕第二种情况：有想法，有具体可执行的想法/计划

有想法、有具体想法：我不想活、我想跳楼。这就是风险评估的三星级。这就要突破保密。

如果来访说自己去楼顶踩点过、正在规划如何结束自己生命，那出现这样具体、可执行的不想活的想法时，

我们作为咨询师就要突破保密原则，不让来访离开，联系监护人或者学校老师，陪同就医，首先保证生命安全。

但需要主要的是，我们要保护来访的隐私，这个情况只需要相关的人知晓即可。

这就是一三五十模式中的一，我们要保证一个安全。通过评估风险去保证安全，评估风险需要直接而具体，处理要果断。

三是社会功能、人际关系、亲密关系

在评估风险的时候，我们可以从这3个角度去识别来访当下的风险情况。

社会功能：社会赋予的角色职责。就是该上班上班、该上学上学。

人际关系：与周围的人维持良性发展的互动，这都算有好的人际关系。（好的人际关系并不在于朋友的多少）

亲密关系：这里的亲密关系，泛指跟爸妈的关系、跟伴侣的关系、跟孩子的关系这都属于亲密关系。

根据这个3个角度，我们可以去识别来访出现的危机或是否严重。

⭕如果来访，社会功能受损、人际关系不好、亲密关系也不行，怎么办？

这时候就要转介就医。

在医生的评估帮助下，看看是否需要药物上的医治干预。

当来访的危机风险系数被降低，能处于一个较为稳定的状态时，我们咨询师才好开展工作。

⭕那社会功能正常、人际关系不错，就是亲密关系不行，这种来访又如何处理？

比方说来访的伴侣关系处理不好，能恋爱但很难接受分手，一分手就会进入一个抑郁状态，半年甚至2、3年都走不出来，这样的亲密关系有可能是触碰到了来访早期的丧失议题，所以让他很痛苦。

对面这样的来访，我的建议要尽早让来访接受心理咨询，促进他亲密能力的培养。心理咨询是改善亲密关系的工作重心。

以上就是一三五十模式中的“三”，从3个角度识别危机风险严不严重。

（注：因为文章篇幅过长，关于一三五十评估模式的“五”“十”部分，大家可以通过老师的公开课视频去了解。👇）

视频节选于公开课<一三五十评估模式>

青少年危机后干预

2大流派的处理

在多年临床咨询经验中，我总结发现：初二、高二、大一、大三、研一、研三、博一、博四，这些都是青少年发生心理危机高发年龄阶段。

这个阶段的青少年，会面临着分离、适应新环境、离校的情况，如果“分离个体化”没有完成好，就会挣扎于依赖状态与独立分离，进而导致出现感受、行为、认知、情绪的不同呈现。

这些危机症状，如果没有得到有效而及时的干预，可能导致其心理障碍和心理疾病的产生，甚至导致自伤或自杀。

那，青少年的心理危机可以怎么处理呢？

今天我就给大家简单分享一下叙事疗法、家庭治疗视角下危机后干预的工作思路。

01 “叙事疗法”对危机后干预的应用

叙事疗法相信每个生命都是生命问题的主人和专家。

面对生命不想活的问题，叙事疗法强调的是，我们要从生命出发，请教生命，引导来访重构积极生命故事，以唤醒来访解决问题内在力量。

有些人的“不想活”是一种行为表达，是用来表达自己期待与渴望的。比如，他渴望被看到、被尊重、被聆听。

我们在跟“不想活”工作时，要让一个来访清晰他不想活的背后意图，要看到他行为背后的渴望，期待以及他重视的价值。

⭕我们可以用到叙事对话，让来访重新思考“不想活”的行为：

不想活，如果“不想活”会说话他会说什么呀？

不想活，让你清晰自己重视的价值是什么呀？

发生了什么你需要用放弃生命来告诉别人你是谁呀？

带着尊重，好奇，温暖，支持的态度与来访对话，让来访重新了解自己、理解自己，在重构生命中，在重构中见证自己，给来访带来新的感受、思考与行动。

但是需要注意的是，当来访者正处于危机事件当下，如这个人如果正在窗户上正要往下跳，这个时候我们不能用叙事。

我们首先要把他救下来，要陪伴，要进行医学干预，这时候，人不能离开来访，必须要有人陪伴。

等稳定了，用了药稳定、缓解了这人的抑郁后，

我们再通过叙事对话，跟来访一起探索这个“不想活”，给他时间和空间去表达自己他内在的渴望和期待（如渴望被看到，渴望被尊重，渴望被聆听），最后再外化“不想活”。

叙事的对话，总是让人们重新了解自己。

我们经常说生命不能重活，但是生命可以重写。

重写的过程就是一个重新建构的过程，要理解自己，见证自己，带来新的感受，思考和行动。

视频节选于公开课<叙事疗法的危机后干预>

02 “家庭治疗”对危机后干预的应用

青少年来访无论是出现了危机，还是出现了厌学，不想上学，亦或是出现抑郁、出现了一些家庭的变故，这时候要尽可能地引入家庭治疗。

仅仅只是跟来访一人工作，取得的效果比与家庭工作要慢。每个父母都是爱孩子的，只是爱的方式有所不同。

我们要放弃咨询师的全能自恋，相信家庭的自组织功能、家庭的资源、家庭的韧力。

依恋缺失补，冲突诠释悟，这是从家庭治疗角度探索出来的对危机后干预与修复的方法。

· 依恋缺失补

大部分的来访问题，都是因为早期依恋缺失导致的。

早期的依恋缺失，就是分离个体化没发展好。

如，重要照料者经常缺席孩子的重要成长事件，或者在孩子身边但经常忽略孩子的需求……

这种长期的累积性创伤，会滋生出孩子求关爱的病态需求，如沉迷网络游戏、退行、失功能、表达攻击性，对外和对内的表达。

像优秀的生命也会这样表达：

我特别恐惧、特别焦虑，我要一直不停地追求成功。

像这位来访的情况，我在与他深入探索生命后，发现他是有底层创伤的，他的依恋关系是缺失的。

⭕接下来我是这样跟这位来访的工作的：

继续保持倾听与共情，表达对来访的理解，同时介入家庭，让他的父母重新表达爱，重新养育涵容孩子，储能的过程是疗愈的重要过程。

从咨询和家庭两个维度去支持来访，补足依恋缺失的部分。

· 冲突诠释悟

在家庭教育中，我们经常会看到这样的场景：

“我明天想跟同学去玩。”

“不许去，你还有很多学习上的事情没做完，与其浪费时间玩游戏不如想想怎么提高成绩吧。”

孩子想追求快乐，但碍于父母的反对、不赞同，最终孩子只能遵循父母想法去做。

但实际上，孩子内心想追求快乐的需求没有消失，这就是冲突。

从精神分析角度看，冲突是本我需求、快乐的需要被严苛的超我压制了。来访的困扰，我们都可以回到其生命早期的成长经历，帮助他深入探索本我、自我、超我之间的冲突。

⭕那要如何处理冲突呢？

我们可以用动力学视角，与来访解释当时冲突形成的过程，打开来访内心结节，领悟冲突思维模型形成的根源，引导来访回看当前遇到的冲突问题，增加自体的力量，可以协调需求，快乐和遵守行为规范是不矛盾的。

当然，除了要解决冲突的问题，我们还要从家庭系统角度去解释来访的行为与情绪，看看生命早期遇到了谁、与客体互动的方式、及生命中经历的人生重大生活事件，让家庭成员参与到咨询中来，共同成长。

然后帮助他们利用家庭自有资源去调节、改善家庭互动模式，最终陪伴来访、家庭完成自我成长。

视频节选于公开课<家庭治疗的危机后干预>

学风险评估&危机干预

当好生命守门人

多一项救援技能，生命就多一份希望。

威胁生命的，除了身体的突发状况，还有心理危机。

孩子被骂狠了，打开车门，从桥上跳了下去

在学校里被家长当众扇耳光，随后，他从5楼跳了下去

孩子意外去世，妈妈隔天承受不住压力也离开了

面对突如其来的危机，面对心理崩溃的当事人，我们可以做怎么样的心理急救？

01 了解心理急救行动的原则

心理急救的三项基本行动原则是观察、倾听和联接。

这些行动原则能指导你安全进入危机现场，更好地察看情形接近当事人，了解当事人的需求，帮助他们联系到信息和帮助。

02 常用的应激心理行为反应处理对策

· 在不侵扰的前提下，提供实际的关怀和支持

· 评估需求和关注

· 聆听倾诉，但不强迫交谈

· 安慰受助者，帮助他们平静心情

· 对于有暴力和自杀自伤倾向者，及时将其交给专业人员

当然，关于现危机干预，还有很多工作细节、注意事项，是需要我们学习和留心的。

比如，

现场心理危机干预的具体流程怎么做？接到的是远程危机干预又如何开展呢？

在干预过程中一些技术技巧，像稳定化技术，安全岛技术如何运用？

当下危机缓解后，怎么做好转介工作？危机的风险评估，怎么做才是准确的... ...

事实上，心理危机出现既是危险也是机会。

只要得到及时的、专业的心理服务与援助，很多危机是可以化解的。

但是，危机没有排练重演的机会。

如果没有及时、有效地干预，就有可能变成悲剧，因此于我们而言，危机干预是需要学的技能。

关于文章：咨询师之家公开课文字稿，节选自2023公开课《新手咨询师如何做好风险评估？》，主讲人周连红老师，由咨询师之家晓施、明月整理。

本文作者

周连红

北京市心理卫生协会监事长

中国心理学会注册系统督导师

西南科技大学应用心理学科

兼职教授及督导师

首都医科大学研究生副导师及督导师