在过去的20年里，心理学领域对于自恋的探索非常深入。这一时期精神分析理论和临床上努力的一个主要方向是研究和澄清我们对自恋概念的理解和病理性自恋治疗技术的发展。虽然不同的精神分析学派对自恋作为个体人格的不可或缺的组成部分的“正常”发展及其多个病理版本的发展有着不同的解释和描述，但毫无疑问，自恋发展是整个心理发展的核心，并且各个学派都对自恋的病理性进行了详细的探讨。因此，我将省略对较新的自恋知识的详细描述。
一个类似的概念，自虐，直到最近才开始得到类似的关注，并且相对来说对自虐的探索还很不充分。我将主要聚焦于描述自虐以加强我们对自虐的理解。我将继续保持我的立场，即自虐和自恋在发展、功能和临床上都是交缠在一起的。我要强调的是，从心理动力学的角度来看，自恋型自虐人格的概念为我们对自虐——人类最令人困惑的特征之一——的理解提供了清晰的认识。不过，从诊断的角度来看，很久以前就已经承认了自虐人格障碍的存在。这一点在纽约州立精神病院的一次个案研讨会上变得很清楚，当时一位住院医师需要给一位病人做诊断，但她发现她无法为这个病人提供正确的诊断，因为自虐人格障碍没有包含在DSM-IV中，并且没有一种被包含在DSM-IV的人格障碍诊断可以充分描述这个病人的情况，而在DSM-III-R中是有自虐型人格障碍的。我认为，在新版中拿掉了自虐型人格障碍的原因是社会政治原因，而不是精神病理学或者精神分析动力学的原因。
总结一下我的立场，自虐人格的发展是为了试图修复儿童早期经历的痛苦记忆，而这些记忆是自恋发展中不可避免伴随而来的。在发展过程中，潜在的自恋病理可能变得不那么明显，因为对自恋损伤的自虐式防御反应主导了病人的精神生活。
弗洛伊德对自恋和自虐人格的看法受到了严重的阻碍，因为在他所在年代并没有像我们现在这样的对自体表征、自体客体关系、依恋、心智化、自卑和自尊等问题的兴趣和知识，并且将这些概念放在以力比多本能为主导的框架内，也难以理解这些概念(或不可能理解)。他也未能清楚区分作为正常人格发展的某一个方面的自恋和病理性自恋。事实上，自恋一词只是在最近才丧失了病理学内涵的。威廉·赖克（Wilhelm Reich）可能是第一个强调了正常发展的自恋和病理性自恋的核心。在赖克看来，自恋满足的维持优先于人格发展中的其他需要，避免自恋性损伤是构成防御机制的主要原因，而防御机制构成了人格。奥托·克恩伯格(Otto Kernberg)在自恋的病理变异形式中添加了大量详实的内容。
科胡特的一大贡献是，过去人们认为自恋人格障碍的移情能力有限或缺乏移情能力，但是科胡特将此看作是在病理性自恋占主导地位时移情的具体性质。从自体心理学的角度来看，照顾者早期的移情失败导致自体的缺陷，削弱了形成成熟的自体-自体客体关系的能力。这些患者的移情反应特点是婴儿潜意识的理想化和镜映倾向，这些倾向本身就是不成熟的，是自体结构的原始夸大和表现的结果。所以，患者无法将自体与客体表征分开，这是患者持续尝试将客体作为缺失的自体结构的一部分的原因。由此造成移情能力受损，以及无法将治疗师与自己的需求和幻想分开，无法将治疗师当成是一个独立的人，即无法维持比较成熟的自体-自体客体关系，从而给人的最初印象是在移情过程中缺乏关系。
科胡特认为，分析师将自己融入病人的内心世界的能力会导致病人的早期自恋需要的移情性退行，并提供给病人建立缺失的自体结构的机会，这将导致病人越来越有能力将自体与客体分离开且能珍惜客体，并通过这些经验开始构建自体的新结构。正常发展会从被创伤中断的那个点上重新开始。
克恩伯格的观点非常不一样。克恩伯格强调成人病理性自恋不仅仅是来自正常自恋的转变，也不是单纯的自体缺陷的结果。相反，它代表了病理性的夸大自体的防御性建构，由自体积极的片面、客体和超我组成，自体的消极的片面投射到他人身上，从而导致了对他人的敌视和贬低态度。这种病理性的自体结构很可能是因为病人在儿童时期没有得到足够的温暖和赞许，以及过度理想化而造成的。结果导致自恋人格的超我仅由残存的严酷和侵略的成分组成，是冷酷无情的。在这种情况下，努力帮助病人建立洞察力或者是帮助病人认识对自己的某个部分的仇恨和拒绝，其结果是必然引起暴怒作为防御。任何将分析师视为独立的个体的想法，任何关于分析師是來幫助病人的想法，都会引起病人的暴怒，这是完成分析工作的线索，而不是共情的失败。当然，分析师必须调整治疗的速度和强度，使得治疗能够继续下去。很明显，科胡特和克恩伯格在理论和临床建议上都有很大的不同；目前还没有解决这一问题的办法。
尽管理论家之间存在着各种各样的争议，但这些重要研究对我们理解关于自尊规范的首要性产生了一种新的认识，也帮助我们理解自体客体分化的各种阶段，以及自体和客体表征的内化，从而丰富了我们的精神分析工作。
埃德蒙·伯格勒(Edmund Bergler)，在一系列作品中强调，自恋需要与力比多和攻击性一起作为第三驱力来运作，在许多情况下，自恋者为了个人幸福，会牺牲力比多的满足。
与我们对自恋的理解的巨大进步形成对比的是，虽然自虐在许多人的生活中是固有的，但却没有得到类似的精神病理学和精神分析方面的关注。虽然DSM-III-R将自我挫败型人格障碍作为一种病理实体，放在“建议的诊断类别”中，但已经从DSM-IV中去除了。除了政治问题和一些人担心在法庭上被诊断为自虐型人格障碍会被用作对付女性的武器之外，一群精神病学家也提出反对，理由是自虐症的概念只是描述了一些普遍的心理适应不良的结果而已。
一些分析师，尤其是威廉·格罗斯曼(William Grossman)，也提出了类似的观点。这种观点与大多数精神分析学家在使用自虐症这一术语时所关注的问题有着很大的不同，也违背了卡夫·埃宾（Kraft-Ebbing）最初对一个男人的描述，这个男人需要社会和性方面的屈辱和堕落才能体验到爱的感受。对分析师来说，自虐的内涵包括，我们认为的在普通的神经症失调过程中，超越了生活所能提供的痛苦体验之外的存在于痛苦中的快乐，或者是对痛苦体验的各种需要。为了支持这一观点，两项研究——在方法上都并非完美无缺——都倾向于证明，当对自虐型人格特征的操作定义被用于研究某一组门诊患者时，精神病学家可以相当自信地识别出这些特征，并能将自虐型人格与其他人格障碍区分开来。
1979年，在美国精神分析协会的秋季会议的一个关于自虐的小组会议上，人们普遍认为自虐现象无处不在，不仅限于病理学，自虐在人格发展中起着多重作用，有一个群体的神经症生活被自虐倾向所支配，从而将他们与其他那些也有自残行为的神经症水平的人区分开来。这是那些敦促将自虐人格或自虐型人格障碍纳入DSM-V的人的观点。
自我挫败型人格障碍
我将会使用DSM-III-R下面的“自我挫败型人格障碍”来描述自虐型人格障碍。
A． 普遍的自我挫败行为模式，开始于成年早期，呈现出各式各样的内容。这样的人经常避免愉快的经历或者破坏愉快的经历，沉溺于让他/她痛苦的情景或者关系中，并且阻止别人帮助他/她，至少包含以下描述中的5条：
1. 选择会让他/她失望、失败、被虐待的人和情景，哪怕很显然有更好的选择。
2. 拒绝别人的帮助，或者向别人表达帮助他/她是没有用的。
3. 对于积极的个人事件（例如：取得新的成就）的回应是抑郁、自责，或者以会带来痛苦的事件来回应（比如：一个事故）。
4. 引起别人用愤怒或者拒绝来回应他/她，然后他/她感到受伤害、挫败或者羞耻（比如：在公开场合开配偶的玩笑，引起了对方愤怒的反驳，然后他/她觉得要崩溃了）。
5. 拒绝愉快的机会，不愿意接受让他/她快乐的事情（尽管拥有充分的社会技能和能力去获得快乐）。
6. 无法完成为达成个人的重要目标而进行的重要任务，尽管他/她显示出有能力去完成，比如帮助同学们写论文，却无法完成自己的论文。
7. 对于一直对他/她很好的人不敢兴趣，或者拒绝对方，比如不关注伴侣的性吸引。
8. 过度自我牺牲，哪怕对方根本没有要求他/她自我牺牲。
B． 上述A里面包含的行为，并非只在他/她受到身体上、性方面或心理虐待的时候，作为回应才出现。
C． 上述A里面包含的行为，只有当他/她觉得抑郁的时候，才会出现。
这些标准描述了四种不同的显著特点：
1.追求受害和挫败，可能会被描述为有一种渴望或者需求去感受另一个人正在对他/她生活的重要方面或者自体进行控制，并且那个人使用这样的控制给他/她带来羞耻、无助的感受，并且让他/她失去快乐的机会。这是对于自虐人格的客体关系层面的描述。
2.追寻或者顺应地接受痛苦和羞愧的环境，并且体验到被放大的过度痛苦。这种对于痛苦的接受或追寻程度非常强烈，同时他/她避免去体验可能引发愉快的事情，并且当愉快的经历发生的时候，他/她不愿意识别或者承认愉快经历的情感体验。这描述了自虐人格的情感部分。
3.在获得积极成就之后，乐于屈服于自责、情感的平淡、抑郁，在受到挫败后屈服于与之不相称的抑郁中。这描述了自虐症状的超我部分。
4.自我中心，确信他/她的人生要受特别的苦难，满足的同时伴随着“没有其他人会像我这样受苦受难”的感觉。这是自虐个体的自恋部分。这四个部分总是相互关联的，不会只出现一个。
案例
现在我想要讲一段临床案例，来更生动地阐释自虐型人格的临床特征。我将尽力把我定义为自恋型自虐人格的动力学细节讲清楚。用这个定义，我想要表达的是，自虐（即：依赖于痛苦）和自恋的特征在这些病人身上总是互相交缠，并且在理论上和至关重要的临床上，能够在我们的脑海里建立这样的预设是很有帮助的。
A先生，一个成功的专业人士，40多岁，已经意识到他生活中的趋向：自艾自怜、害怕坚持自己的主张、非常不寻常地害怕别人生气、与他人建立联结的需要。他经常害怕，所以不敢提出一些好的想法，他害怕提出之后会引来争论，然后别人可能会接受他当时没有提出的想法并获得成功，他反而要私底下忍受着因此感到的暴怒。他害怕向他的同事们去争取他的正当权益，他经常很抑郁，因为他受到了不公正的对待，并且他的成功在他自己的脑海里很快就会受到打击。伴随这种自我否定和谦虚的假象的是一种坚持不懈的夸大幻想生活和同样强烈的权利意识。他认为他的需求应该奇迹般地得到满足，作为对他的优越性的奖赏；而他不必为他需要的东西提出要求。
有一天早上，他离开家去上班，他向妻子要一个热烈的吻别。他的妻子可能感觉到他天真的要求中隐藏的被动的、孩子气的、需要被关心的渴望，她逗趣地拒绝吻他。他上班路上就忘记了这件事情，并且在办公室全身心沉浸在工作中，这时他接到了妻子的电话。她说她在他离开时没有吻他，这不太好，她很抱歉。他很绅士地接受了道歉，这个对话十分简短。过了一会儿，他发现他自己十分抑郁，并且对于早上他妻子如此对待他感到很愤怒。然后他整天就在想，他太太对他有多冷酷无情，她根本不了解他的需求，他的下半辈子不要再耻辱地和这个不会讨好和满足他的女人一起过了。在这一天，他在抑郁和傲慢的情绪之间交替，他认为他是多么不幸才会受到这样的虐待，因此产生了抑郁，以及当他想到可以如何不再接受这样的虐待后随之而来的傲慢感觉。
他回家时，他太太的情绪状态很良好，但是他立刻开始做出他计划好的攻击。他告诉她，因为她早上的行为，他有多受伤，而且这只是她一系列残酷行为导致的没完没了的伤痛中最新的一次，他不要再继续忍受了。他太太一开始觉得愧疚，并且解释说她已经道过歉了。但是她发现这不起作用，于是她自己变得越来越愤怒和疏远，并告诉他，如果他是这么觉得的话，那么一切可以就此终止，然后她离开了房间并且不愿意再说话。在那个时候，他的暴怒和傲慢崩塌了，他发现自己很害怕很抑郁，并且愿意做任何事情去安抚她。
这个片段本身比较平常，但我想就此强调几点。首先，这只是一系列没完没了的事件中的一个事件。在这一系列事件中，这个人为了能够摆脱伤害、抑郁、羞辱和无助感是常常以牺牲任何对现实的正常判断为代价的。他觉得自己被不公平地挑出来，受到不公正的对待，这是他生活的基调。其次，在他太太打电话来道歉之前，他并没有在意识层面意识到自己受到伤害。恰恰是她的电话给了他一个内在的许可——因为她的恶意，他成为了无辜的受害者；实际上在那之前他并没有受到她拒绝吻他的困扰，他也理解她并没有想要伤害他。她的道歉允许了他对于这个事件重新做建构，发展出受伤和抑郁的感觉，并且还有要报复的愤慨。我之所以强调这一点，是因为这是自虐的核心：渴望感受到自恋受损和受到羞辱，巧妙地创造机会，让自己感到委屈，而不仅仅是由于适应不良而带来的伤害。第三，在获取了他的“受伤”之后，他经历了一连串的情绪：高涨的细腻情感、特别受伤和自艾自怜的感觉，接着是不适时的过度愤怒和攻击的感觉，这种感觉引起对方的反击，再接着是情绪紧缩的感觉和抑郁。我必须要指出，他并非想要得到他太太的再一次道歉——通常在婚姻的战争中这是取得胜利的标志——相反，他继续进攻，最后，他的妻子用自己的愤怒作出回应，然后他感到虚弱、害怕、挫败和抑郁。有人可能会说，他这是自恋性受辱和自虐性满足。
我认为这个片段里面包含我前面提到的四个要素。首先，从客体关系角度，他决定将妻子塑造成一个折磨着无助的孩子的有力量的角色。情感上，他表现出对羞辱和拒绝的亲近，因为他一旦得到暗示他能够受伤的机会，他就跃跃欲试地感到受伤；而他自己还没弄明白。他的侵略——Bergler定义为“虚假的侵略”——会引发人际间的挫败，而不是胜利。他的抑郁和最终的挫败也是他的良心起作用的证明，他持续不断地因为他的消极被动而接受自责，因为他的侵略意图而接受惩罚。
自恋和客体关系
为了试图讲清楚这些行为，我将会侧重于占据了近几十年主流的自恋和客体关系的讨论。我从Berlger的工作中，发展出了我自己对于自虐行为的一套模型理论。Berlger认为自虐是最基本的行为，在此基础上衍生出了其他神经症行为。早在1949年，当自体的作用远比现在要小的时候，正如佛洛伊德所说的，“俄狄浦斯情结”是神经官能症的核心，这在美国精神分析中并未受到很大挑战。而Bergler则试图通过理解自恋在人格形成中扮演的角色以及理解性器期前的客体表征意义来理解自虐人格。我将从他的大量著作中提炼出一些看起来与这一讨论特别相关的观点，并用当前的精神分析语言重述它们。Bergler把他对自虐的解释用一个基因图式——一个假设的儿童早期事件序列——和一个临床图像来表示，即一组可观察到的神经症行为。而前者，基因图式显然是为了用来解释和放大临床图像的。
基因图示
1、 Bergler早在科胡特之前的几十年就认为保护婴儿的全能感、自恋满足或自体的核心感觉是婴儿的主要心理任务。这项任务是如此重要，因此如果需要的话，力比多满足将被放弃，用以维持自恋的安全性和避免伴随自恋安全性被破坏而引起的无法忍受的焦虑。
2、 这种自恋的需要经常受到普通婴儿的迫切需要的挫败。正如世界上最好的母亲那样，婴儿因为自己的全能标准而经常受挫。慈爱的母亲在婴儿哭泣了几分钟后才喂奶，从婴儿的角度来看，已经挫败和挑战了他的全能幻想，因为全能幻想是所有的满足都应该在需要的瞬间奇迹般地被提供。母亲和婴儿的这种失败在某种程度上是婴儿不可避免的一部分，构成了第一个自恋的羞耻感，而随着时间的推移，婴儿会对最早的无所不能的幻想和包含了客体表征的独裁的自我进行调整。
3、 婴儿对于自己的自恋满足受到威胁表示出焦虑和愤怒。因为他无法把他的愤怒有效地发泄到外部客体身上，他很无助，于是就遭受了额外的自尊的伤害，并且他有可能通过对于愤怒的反向形成, 开始建构严酷的超我，这是自恋型自虐人格的一个重要的心理成份。
4、 最后，在这个场景下，由于这个无助的孩子经历了无数次不可避免的挫折，混杂着他对于他既深爱又需要的父母的愤怒所激发的焦虑以及无法表达的由愤怒所引起的痛苦，他被迫寻求一种妥协，允许他接受他和这个客体之间的联系，与此同时，他保留了他的部分全能和自尊。他通过学习来这么做，通过幻想把他的失望裹上“糖衣”，或者——如果你喜欢的话——就是把他的失望“力比多化”。为了不断地对自己和不同的客体进行全能控制，孩子学会从他不可控制的全能控制的失落中提取一些快乐。事实上，他对自己说：“没有人挫败我、违背我的愿望，是我自己命令自己抑郁的，因为我喜欢抑郁。如果我不能得到我原来想要的东西，我会学会喜欢我得到的东西，并且是我自己让自己失望的。
Berlger提出这个基因图式，他认为——我也同意——这可以用来理解典型的自虐型人格。这种用来收集不公正对待的机制包含三个步骤。
步骤一：无论是通过他自己的挑衅，还是他对一个可利用的外部机会的滥用，自虐型人格都安排自己经历失望、拒绝和羞辱。他在他的外部世界再现了令人失望的、强大的、拒绝他内心世界的前俄期母亲。同时，通过一个因为不愉快才能得到愉快的机制，自虐个体能够不知不觉地从他自己感受到的痛苦中提取某种形式的满足或快乐。
步骤二：自虐者得到了不公正的对待，完全没有意识到他在这个过程中所设计的拒绝或挫败，自虐者对拒绝或羞辱他的对象做出了义愤填膺和防御性的愤怒。然而，进一步仔细检查，他的愤怒并不是真的想要让对方纠正错误或让自己获得胜利。这么做的目的是显示他对自己内心的良心的谴责，他对自己想要受伤害一事是不负责任的，甚至他想逃脱更严重的来自良心的指控，那指控就是他享受伤害。“谁能相信我喜欢失败？看看我对敌人有多愤怒。”因为这种愤怒的动机是希望平静一下良心，而不是在外部世界实现积极的目标，愤怒的时机常常是不对的，程度上也是过度的，从而会导致进一步的现实层面的挫败。
步骤三：在防御性侵略消退之后，那个人屈服于沮丧和自艾自怜的感觉：“这只发生在我身上。”
Berlger说这三个步骤是“收集不公正对待的机制”，这个短语来自Louis Auchincloss的短片故事收集者。之前我提到的简单案例展示了这个机制，另外，虽然在DSM-III-R中并没有特别指出，但是其实这个收集不公正对待的机制在其中已经被描述得很明显了。
讨论
在没有选择的情况下，与一个令人失望的但是可以保证连续性和熟悉性的客体保持依恋关系，也比依恋关系完全破裂来得更安全更有保障。事实上，任何形式的依恋关系都比完全没有关系要好。这可能是婴儿版本的斯德哥尔摩综合症——一个人以自己的欲望、需要和自尊为代价，与一个掌握权力的人形成依恋关系。实际上，维持与一个掌握了权力和控制力的对象的依恋关系成为首要的快乐需求，超越了正常的快乐和安全的来源。值得注意的是，在Sacher Masoch的小说中，主人公只有在他的爱人还有兴趣羞辱他的时候，他才能够相信她是爱他的。当她开始觉得游戏不好玩了，他就觉得她不爱他了。
我们也不应该低估自艾自怜的微妙乐趣，这是这些人充分表现出来的，也是另一种源于自虐性挫败的满足感。意识和潜意识中对于复仇的强烈幻想，虽然在现实中很少成功，但却是从自虐伤害中获得秘密乐趣的另一源泉。我认为，自虐者所忍受的精神伤害能够带来秘密满足的一大部分来源于反复的潜意识的示范，对想象中的观众展示“看我有多糟糕。”
我主要的论点是关于自恋和自虐在病人身上的交缠。婴儿的挫折和痛苦最为重要的一个部分是全能感的伤害，无法忍受的无助和被动的感受。正是为了避免这种即将到来的湮灭感伴随着对自体的威胁性损害，婴儿创造了一种新的、自虐的、对自己全能力量的幻想，他通过自己使自己处于痛苦状态，重新得到了某种控制感。
“是我让我妈妈变得残酷的，我喜欢挫败。” 当自恋无法被满足超过了一定限度，受损的自体无法恢复自我肯定，被爱的客体被认为总是令人失望的，并且，作为防御，从失望中得到满足感取代了通常被认为是“正常”的满足和快乐的源泉。失望或羞辱成为自恋的首选方式。
对于自恋型自虐人格，这种自豪感和特殊感来自于被残忍的父母进行了非同寻常的剥夺，而任何被爱的体验都被感受成是对一种强大的恶势力的屈服。所带来的治疗困难显而易见。在任何特定的情况下，患者呈现出的临床症状可能看起来更自恋或更自虐。表面上患者可能很有魅力、受人瞩目、成绩斐然或充满雄心壮志。然而，经过短短一段时间的分析就会发现，无论是更偏自恋还是更偏自虐，他们都有一种麻木不仁的感觉或是对快乐的压抑，无法从他们的关系或工作中获得满足感或无法维持满足感，一种持续的嫉妒感，一种不可动摇的被那些应该关心他们的人所冤枉和剥夺的信念，以及无限的挑衅能力。
病理自恋和自虐倾向的紧密而不可避免的交缠在临床上有明显的表现。因为在这些患者中发生的自恋性移情——理想化或镜映——总是被潜意识的失望和随之而来的暴怒所污染，通常看起来就是病人不断地在理想化分析师，对分析师的期望不断升级，最终毫无疑问会失望。不同于科胡特的意见，我认为成人患者的病理性自恋，无论退行有多明显，都不意味着能够回到早期正常发育的阶段，而总是会被早期的自我发展模式和复杂的多重防御机制所干扰和扭曲。病人在接受分析中显示出来的退行，并不意味着可以准确地将发展性事件重新来一遍。它携带了整个发展历史，而正是这个历史创造了后来的病理结构。
在实践中，这意味着自虐性的失望感永远是移情的一个重要方面，这需要被解释。此外，每一种解释性的努力都不可避免地伴随着部分自恋的耻辱感，这种耻辱感被患者的内心良心所攫取，成为额外的羞辱、惩罚和自虐的理由。这是因为，所有有效的解释，无论多么谨慎多么共情多么毫无责备地讲出来，都意味着此人先前的行为在某种程度上是不够的、有缺陷的，或者像孩子一样的，于是自恋的人会用暴怒和自虐性的自艾自怜来回应。
总结
在过去的20年里，我们对自恋的认识有所提高。但是自虐人格作为一个理论体系和临床实体，我们才刚刚开始关注。在发展过程和临床上，自恋和自虐的病理总是交织在一起，理论和临床上需要特别注意这两者的联系和可预见的他们对于解释的回应。
因此，将自恋型自虐人格作为一种临床实体来看待是非常有用的。在这种情况下，病理自恋倾向是潜意识用来获得自虐性失望的工具；自虐性受伤是对自恋的扭曲幻想的一种肯定。在正常的设置中产生良性移情，来解释这些冲突和防御，是治疗这些患者的理想方式。
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翻译：郭怡文
心融心理咨询中心签约咨询师
心融企业EAP培训讲师
国家二级心理咨询师
ABH高阶催眠师
NGH美国催眠师协会会员
TAH华人临床催眠师协会会员
国内首位做催眠分娩的催眠师
NLP导师
ABNLP高阶教练
德心班—精神分析动力学取向两年系统培训
长期接受精神分析动力学个人体验和督导
诗人，中华诗词学会会员，出版过《浅斟低唱》个人古诗词作品集
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