柴胡重剂应用探讨

2011-01-08

  ●叶天士有“柴胡劫肝阴”一说,影响颇大,现临床用量多在6~12克左右。笔者临床上遇到发热患者,上述剂量则难以奏效。笔者应用柴胡作为和解退热药时,一般用量在30克左右;如遇高热不退(39℃~40℃),用量则可至50克,并同用大枣、生姜,抑制其苦寒疏泄太过的副作用。

  “劫肝阴”之考辨

  柴胡为医家之宝,肝家之要,选用有方,其功难得。但自明清以降,有人担心柴胡性烈发散、会劫肝阴,相戒轻用,沿袭成风,以致近来有人用柴胡不过几分,甚至不敢用。考辨柴胡“劫肝阴”渊源,叶天士在《三时伏气外感篇》中曰:“若幼科庸俗,但以小柴胡去参,或香薷、葛根之属,不知柴胡劫肝阴,葛根竭胃汁,致变屡矣。“按照王孟英的说法,“柴、葛之弊二语,见林北海《重刊张司农治暑全书》,叶氏引用,原非杜撰”。笔者通过考证,林北海首先提出了这个观点,为叶天士所接受并引用在其著作中。由于叶天士当时“大江南北言医者,辄以桂为宗,百余年来,私淑者众”,对医界有巨大影响,柴胡劫肝阴之说由此迅速传开。那么,叶天士为什么会引用柴胡“劫肝阴”之说呢?

  叶天士实际上是为纠偏而提出。当时幼科之医在治疗疟病时,不加辨证,“但以小柴胡去参,或香薷葛根之属”进行“常规治疗”,叶天士对此进行了批评,指出滥用的危害;另外,叶天士也并非“仇视”柴胡,在《温热论》论妇人伤寒的部分,曾指出:“仲景立小柴胡汤提出所陷热邪,参、枣以扶胃气……若热邪陷入,与血相结者,当宗陶氏小柴胡汤去参、枣加生地、桃仁、楂肉、丹皮或犀角等。若本经血结自甚,必少腹满痛,轻者刺期门,重者小柴胡汤去甘药加延胡、归尾、桃仁。”

  与此同时,众多医家对“劫肝阴”提出质疑。清代名医徐大椿直用“杜撰”二字来反驳。近人章次公用大剂量(30~60克)柴胡治热病,谓其“退热通便,稳当无比”。名老中医裘沛然也说:“就以柴胡一药而言,通过学习,深知从前所谓‘柴胡劫肝阴’其说之非,一般医家多以头目眩晕为肝阳上亢,柴胡劫肝阴,故为禁药,然在大论中以小柴胡主治口苦咽干目眩,所谓目眩,即今之头目眩晕,仲景却以柴胡为首选药,我以后开始以仲景法用于临床,屡效不爽,始悔过去之偏见。”

  实验研究发现,柴胡具有较好的抗脂肪肝、防止肝细胞损伤和坏死、修复肝细胞、降低转氨酶的作用,柴胡中所含的柴胡皂苷能增加肝内蛋白质的合成,提高肝糖量,增加肝内肝糖元的存储。从中医学的角度看,蛋白质、肝糖元乃有形物质,当属于阴,包含在中医所说的肝阴范畴内。

  应用范围

  从临床角度看,《伤寒论》中小柴胡汤的主治有口苦、咽干、目眩等属于阴伤的症状,正如刘渡舟老中医所言:“凡肝胆气郁日久不解,则可化火灼阴。初起每见胸胁苦满,脘腹不舒,时时太息为快,继之则低热不退、盗汗、心烦少寐等症。应宗火郁发之之旨,用开郁疏肝法。”晚清名医郭彭年曾悬壶台江,有一举子因日夜苦读而成鼻衄,时而盈碗,长时方止,多方延医不效,延郭诊视,处方柴胡250克,水煎当茶频饮。有医惊曰:“柴胡性升发而动肝阴,岂能用半斤?”病家自忖别法都已试过,权服一剂再说,岂料,鼻衄竟止,如期赶考,竟然高中。郭释曰:举子因功名心切,肝郁化火,上扰鼻窍,以致衄血,前者多以泻心汤直折火势,与其扬汤止沸,何若釜底抽薪?经云“木郁达之”,木达则火自平,故重用柴胡而取效。

  《神农本草经》谓柴胡“主心腹肠胃中结气,饮食积聚,寒热邪气,推陈致新”。近人张锡纯治胁痛便秘案,前医投以大承气汤,大便未通而胁下之疼转甚,经投金铃泻肝汤加柴胡、龙胆草各四钱,服后须臾大便通下,胁疼顿愈。审是,则《神农本草经》谓“柴胡主肠胃中饮食积聚,推陈致新”者,诚非虚语也。名医朱良春谓小柴胡汤能枢转少阳,疏通三焦,俾气机调畅,津液得下,而大便自通矣。

  福建的俞长荣指出,小柴胡汤为少阳病主方,本方主药柴胡用至半斤,虽汉制与现代不同,但与麻、桂、芍、姜等比较,几多至3倍,可知本之功用甚广,而柴胡必须重用之理明矣。其治疗友人胸胁苦满案,及某女月经来潮寒热交作案,一再说明柴胡非重用不能除寒热。山东的毕明义对经方剂量按古方兑换,悉遵原意,用诸临床,颇有所得。治董某崩漏,精神刺激诱发,形体壮健,面红,断为热入血室,重用小柴胡汤:柴胡125克,半夏100克,黄芩45克,甘草45克,人参15克,大枣30克,生姜45克,4剂后阴道流血止。《素问·六元正纪大论》云:“少阳司天之政……血崩胁满。”血室在躯壳之里、肠胃之外,属半表半里之少阳部位。因少阳不能透达所致之崩漏,取透热宁血法,重剂起沉疴。李可老中医治刘某急性胆道蛔虫症合并急性胰腺炎案,重用大柴胡汤加减,柴胡用至125克。服第一剂药,两小时后腹中雷鸣,频转矢气,呕止,痛去十之七八,后将两次药汁一并服下。两小时后,痛全止,热退净。

  叶天士“柴胡劫肝阴”一说,影响颇大,现临床用量多在6~12克左右。但笔者在临证中发现,如遇发热患者,上述剂量难以奏效。笔者应用柴胡作为和解退热药时,一般用量在30克左右,如遇高热不退(39℃~40℃),用量则可至50克,并同用大枣、生姜,抑制其苦寒疏泄太过的副作用,可保无虞。而作为升提或引经药时,用量可最小,用于疏肝解郁时,用量稍大。

  延伸阅读

  病历摘要

  重用柴胡治疗左肝叶切除术后发热

  孙某,男性,63岁,因左肝叶切除术后低热两月就诊。1995年B超发现左肝内结石,遂于7月初行左肝叶切除术。术后引流不畅,有较多积脓,经多次排脓,仍有少量脓汁无法抽出。患者术后低热两个月余,体温晨起正常,下午升至37.5℃左右,伴轻度畏寒,晚六时左右汗出热退。刻下症见:低热,乏力,小便微黄,大便偏稀,舌淡红,苔白厚腻微黄,脉沉弦略滑数。既往因胆石症于1994年底行胆囊切除术。

  西医诊断:左肝叶切除术后;中医诊断:内伤发热。

  中医辨证:胆腑郁热,少阳枢机不利。治法:和解少阳。

  处方:大柴胡汤加减。药用北柴胡30克,炒子芩18克,清夏6克,枳实15克,赤芍15克,大叶金钱草30克,蒲公英30克,鲜荷叶30克,生姜3片,大枣5枚。

  上方一剂后,体温复常,5剂服完,体温一直未再升高。因舌苔仍厚,上方加佩兰叶9克,淡竹叶6克,减柴胡、黄芩用量,继用5剂,舌苔亦退。复查B超,积脓消失。

  肝胆疾患多属柴胡汤证。本例发热乃术后引流不畅感染所致,热虽不高,但午后发热,微恶风寒,傍晚汗出而解。特征类似柴胡证“必蒸蒸而振,却发热汗出而解”之发热。方中重用柴胡30克为君,意在取其退热疏解之功。柴胡用量不同,则各有攻专,小剂量长于升散,一般剂量用以疏肝,大剂量则重在清热。

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