男性56岁，以肺部结节就诊于马家驹老师处。症状有早上起来口干，气短，气粗，常有上气不接下气的感觉，感冒咳时有淡，但不多，舌淡苔润。脉诊不详（网诊）。
辨六经为太阴病，从温化痰饮论治，外台茯苓饮加减按：《外台》茯苓饮组成：茯苓、人参、白术各三两，枳实二两，橘皮二两半，生姜四两。本方载于《金匮要略·痰饮咳嗽病》附方：“《外台》茯苓饮：治心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸间虚，气满，不能食，消痰气，令能食。”
从六经辨证来看，外台茯苓饮属于太阴病。太阴病病机为里虚寒，机体功能下降而水液代谢敷布失常，停聚于心胸中而成痰饮水湿，痰饮水湿阻碍胸中气机、水气郁结而至气满不能食……仲景曰：“病痰饮者当以温药和之。”此说法体现了痰饮水湿本为阴证，故当温药和之。太阴病本质为里虚寒证，治疗当温中为主。正如《伤寒论》277条曰：“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈。”
从外台茯苓饮方药分析来看，参、苓、术健中利湿，为四君子汤之义；枳实、陈皮行气运脾，生姜辛温开胃健脾，符合“当温之”的治法。在温补的基础上注重气机的流通，生姜、陈皮、枳实行气开郁，调达气机。合用则攻补兼施，较单纯温中或攻逐水饮更符合治疗实际。
方中常加半夏增强了温中化饮的力度，亦有温中止呕和胃作用。方中加甘草，合参苓术为四君子汤，甘草随不利于水，考虑到水饮不重，而取其甘温补虚。方中加厚朴，合姜、夏、参、草，为厚朴生姜半夏甘草人参汤，健胃行气消胀。
简单三味药，茯苓杏仁甘草汤加味治疗胸痹
茯苓杏仁甘草汤出自《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》篇，是治疗胸痹的一首方剂，由茯苓、杏仁、甘草３味药物组成。由于本方药味偏少，又非治疗胸痹主方，目前在临床治疗胸痹时较少有人使用。笔者通过研读经典，细识病机，谨守方义，变通用之，以此方加味治疗胸痹轻证，颇有效验。兹举验案３则，以飨同道。崔某，女，54岁，初诊：患者１年前出现劳累或生气后胸闷、心慌、短气，在我院门诊查心电图和胸片未见明显异常，给予活血化瘀中成药治疗１周无效，后住院进一步查冠状动脉64排ＣＴ成像示冠脉未见明显异常，诊断为心脏神经官能症。无高血压、糖尿病等慢性病史。诊见阵发胸闷，心慌短气，劳累和生气后发作较多，形体偏胖，胃脘痞满，纳少，口干，少饮，夜眠可，大便黏腻不爽，舌体胖大，质暗，苔白滑，脉细。治疗之初，给予理气活血方药治疗１周，乏效，后根据患者舌象及脉症，考虑为饮阻气滞兼有血瘀证，乃易法宣肺化饮、行气化瘀，予茯苓杏仁甘草汤化裁：茯苓30ｇ，杏仁12ｇ，甘草6ｇ，枳实10，陈皮10ｇ，丹参15ｇ，砂仁10ｇ， 红花10ｇ，桂枝10ｇ，生姜５片，大枣３枚。每日１剂，水煎分早晚空腹服用。服上方５剂后诸症明显减轻，后守方隔日１剂又继服15剂，诸症消除。随访半年未复发。
冠心病心绞痛申某，男，61岁，初诊：诉胸闷、胸痛２年余。１年半前曾因心绞痛发作，在地区医院行冠脉造影示三支病变，并于前降支植入支架１枚，后症状减轻，发作减少。最近１月余又出现活动时胸闷、胸痛，发作频繁，伴气短乏力，纳食可，夜眠欠佳，脾气暴躁，形体肥胖，舌体胖大，质暗红，苔滑腻，脉弦滑。既往有吸烟史，已戒。有痔疮病史５年，时有出血情况。心电图示心肌供血不足。中医辨证为痰湿阻滞兼气滞血瘀。治宜宣痹渗湿化痰，活血行气。以茯苓杏仁甘草汤合瓜蒌薤白白酒汤加减：茯苓30ｇ，杏仁10ｇ，瓜蒌10ｇ，薤白20ｇ，黄芪30ｇ，佛手15ｇ，栀子10ｇ，丹参15ｇ，赤芍10ｇ，陈皮15ｇ，桂枝10ｇ，生姜３片，大枣５枚。４剂，每日１剂，水煎分服。现服西药不变。再诊，诉服上方后，胸闷气短明显减轻，胸痛减轻，夜眠改善，急躁减轻，舌质暗红，苔滑腻，脉弦滑。考虑到患者服药后痔疮再次出血，停药后减轻，说明本方活血力量偏大，故上方去赤芍、陈皮，加槐花15ｇ、大蓟15ｇ以清肝凉血止血，４剂，每日１剂，水煎分服，并用药渣煎汤坐浴。三 诊，患者胸闷、胸痛之症基本缓解，活动耐量明显增加，可上４层楼不发作，痔疮未再出血。效不更方，继服15剂，２日１剂，以巩固疗效。
慢性支气管炎急性发作王某，男，65岁，初诊：自述反复咳嗽、咯痰10余年，加重并伴胸闷气短10天。曾被诊为慢性支气管炎、肺气肿。咳嗽每于冬、春季易发，每年迁延近３个月。今年入冬以来一直间断咳嗽、咯痰，近10天因出现痰多并伴胸闷气短，自服化痰及抗炎药物无效而来诊。诊见咳嗽，咯白稀痰且量多，睡前及晨起较重，伴胸闷气短，活动时尤甚，间恶风，时汗出，脘痞纳差，小便不利，舌质淡紫，苔白腻，脉细滑。查体：口唇紫绀（＋），颈静脉充盈，桶状胸，两肺可闻及干罗音，心率89次／ｍｉｎ，律齐，双下肢轻度浮肿。胸片示两肺纹理增粗、紊乱。中医辨证属痰饮痹阻，风寒犯卫。治宜宣肺化饮，解表散寒。予茯苓杏仁甘草汤合桂枝加厚朴杏子汤加减：茯苓30ｇ，杏仁15ｇ，厚朴15ｇ，桂枝10ｇ，生姜10ｇ，葶苈子12ｇ，苏子12ｇ，苏叶6ｇ，白术12ｇ，当归10ｇ，甘草10ｇ。每日１剂，水煎分服。药进４剂后咳嗽咯痰、胸闷气短明显减轻，小便量增多，恶寒汗出消除。上方减苏叶，加防风10ｇ，黄芪15ｇ，继服10剂。药后患者胸闷气短消除，时有咳嗽、咯痰，纳食可，二便调，基本恢复到入冬前的状态。
茯苓杏仁甘草汤出自仲景《金匮要略·胸痹心痛短气病脉 证治》篇，原方由茯苓三两、杏仁五十个、甘草一两组成。方中以茯苓为君，作用于中焦，可健脾化痰逐中焦之水，平上冲之气；臣以杏仁，作用于上焦逐胸中之水，降肺之逆气，又可开胸散结；甘草为使，调中和脾。因此茯苓杏仁甘草汤所主之证应为“饮停气阻所致胸痹之轻证”，强调的主症仅见胸中气塞、短气。以上所举３个病案中案１可以理解为胸痹之轻证，而案２、案３可以理解为胸痹基础上合茯苓杏仁甘 草汤证，因此采用合方治疗。总而言之，凡胸痹症见胸中气塞、短气且符合饮停气阻之病机者，均可灵活应用茯苓杏仁甘草汤加味治之。
茯苓杏仁甘草汤治疗胸痹研究
《国医论坛杂志》2016年第5期
摘要：
目的：探讨茯苓杏仁甘草汤化裁治疗胸痹的临床疗效。方法：以３例临床医案进行观察分析。结果：３案均取得了较好疗效。结论：茯苓杏仁甘草汤化裁治疗胸痹之属于饮停气阻者，疗效确切。
关键词：
茯苓杏仁甘草汤；胸痹；体会
茯苓杏仁甘草汤出自《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》篇，是治疗胸痹的一首方剂，由茯苓、杏仁、甘草３味药物组成。由于本方药味偏少，又非治疗胸痹主方，目前在临床治疗胸痹时较少有人使用。笔者通过研读经典，细识病机，谨守方义，变通用之，以此方加味治疗胸痹轻证，颇有效验。兹举验案３则，以飨同道。
１心脏神经官能症
崔某，女，５４岁，２０１５年１０月１５日初诊。患者１年前出现劳累或生气后胸闷、心慌、短气，在我院门诊查心电图和胸片未见明显异常，给予活血化瘀中成药治疗１周无效，后住院进一步查冠状动脉６４排ＣＴ成像示冠脉未见明显异常，诊断为心脏神经官能症。无高血压、糖尿病等慢性病史。诊见阵发胸闷，心慌短气，劳累和生气后发作较多，形体偏胖，胃脘痞满，纳少，口干，少饮，夜眠可，大便黏腻不爽，舌体胖大，质暗，苔白滑，脉细。治疗之初，给予理气活血方药治疗１周，乏效，后根据患者舌象及脉症，考虑为饮阻气滞兼有血瘀证，乃易法宣肺化饮、行气化瘀，予茯苓杏仁甘草汤化裁：茯苓３０ｇ，杏仁１２ｇ，甘草６ｇ，枳实１０ｇ，陈皮１０ｇ，丹参１５ｇ，砂仁１０ｇ，红花１０ｇ，桂枝１０ｇ，生姜５片，大枣３枚。每日１剂，水煎分早晚空腹服用。服上方５剂后诸症明显减轻，后守方隔日１剂又继服１５剂，诸症消除。随访半年未复发。
２冠心病心绞痛
申某，男，６１岁，２０１６年１月１４日初诊。诉胸闷、胸痛２年余。１年半前曾因心绞痛发作，在地区医院行冠脉造影示三支病变，并于前降支植入支架１枚，后症状减轻，发作减少。最近１月余又出现活动时胸闷、胸痛，发作频繁，伴气短乏力，纳食可，夜眠欠佳，脾气暴躁，形体肥胖，舌体胖大，质暗红，苔滑腻，脉弦滑。既往有吸烟史，已戒。有痔疮病史５年，时有出血情况。心电图示心肌供血不足。中医辨证为痰湿阻滞兼气滞血瘀。治宜宣痹渗湿化痰，活血行气。以茯苓杏仁甘草汤合瓜蒌薤白白酒汤加减：茯苓３０ｇ，杏仁１０ｇ，瓜蒌１０ｇ，薤白２０ｇ，黄芪３０ｇ，佛手１５ｇ，栀子１０ｇ，丹参１５ｇ，赤芍１０ｇ，陈皮１５ｇ，桂枝１０ｇ，生姜３片，大枣５枚。４剂，每日１剂，水煎分服。现服西药不变。２０１６年１月２０日再诊，诉服上方后，胸闷气短明显减轻，胸痛减轻，夜眠改善，急躁减轻，舌质暗红，苔滑腻，脉弦滑。考虑到患者服药后痔疮再次出血，停药后减轻，说明本方活血力量偏大，故上方去赤芍、陈皮，加槐花１５ｇ、大蓟１５ｇ以清肝凉血止血，４剂，每日１剂，水煎分服，并用药渣煎汤坐浴。２０１６年１月２６日三诊，患者胸闷、胸痛之症基本缓解，活动耐量明显增加，可上４层楼不发作，痔疮未再出血。效不更方，继服１５剂，２日１剂，以巩固疗效。
３慢性支气管炎急性发作
王某，男，６５岁，２０１５年１１月２日初诊。自述反复咳嗽、咯痰１０余年，加重并伴胸闷气短１０天。曾被诊为慢性支气管炎、肺气肿。咳嗽每于冬、春季易发，每年迁延近３个月。今年入冬以来一直间断咳嗽、咯痰，近１０天因出现痰多并伴胸闷气短，自服化痰及抗炎药物无效而来诊。诊见咳嗽，咯白稀痰且量多，睡前及晨起较重，伴胸闷气短，活动时尤甚，间恶风，时汗出，脘痞纳差，小便不利，舌质淡紫，苔白腻，脉细滑。查体：口唇紫绀（＋），颈静脉充盈，桶状胸，两肺可闻及干罗音，心率８９次／ｍｉｎ，律齐，双下肢轻度浮肿。胸片示两肺纹理增粗、紊乱。中医辨证属痰饮痹阻，风寒犯卫。治宜宣肺化饮，解表散寒。予茯苓杏仁甘草汤合桂枝加厚朴杏子汤加减：茯苓３０ｇ，杏仁１５ｇ，厚朴１５ｇ，桂枝１０ｇ，生姜１０ｇ，葶苈子１２ｇ，苏子１２ｇ，苏叶６ｇ，白术１２ｇ，当归１０ｇ，甘草１０ｇ。每日１剂，水煎分服。药进４剂后咳嗽咯痰、胸闷气短明显减轻，小便量增多，恶寒汗出消除。上方减苏叶，加防风１０ｇ，黄芪１５ｇ，继服１０剂。药后患者胸闷气短消除，时有咳嗽、咯痰，纳食可，二便调，基本恢复到入冬前的状态。
４讨论
汉代张仲景于《金匮要略》中首创胸痹的辨证论治［１］，并提出胸痹之病机为阳微阴弦。后世论述胸痹、心痛者甚众，但是往往与胃痛相混。１９９７年版《中医内科学》规划教材将胸痹、心痛合并，认为这是由于正气亏虚、痰浊、瘀血、气滞、寒凝等而引起的心脉痹阻不畅，临床以膻中或左胸部发作性憋闷、疼痛为主要表现的一种病症，相当于西医的冠心病心绞痛，病位以心为主，然其发病多与肝、脾、肾三脏功能失调有关［２］。这种将胸痹心痛合论并用它来定义冠心病的做法，虽然为中医的规范化诊疗及中西医结合提供了便利，但是对于中医的辨证思维却起到了束缚作用。通过对胸痹历代论述进行回顾我们认为，胸痹涉及到西医学的心、肺、气管、胃、食道、胸壁、神经、精神等诸多疾病［３］。因此，如果将胸痹的治疗仅限于《中医内科学》胸痹心痛病中所限证型，将会大大降低中医治疗胸痹的疗效，并失去中医辨证论治的优势。近来，有很多中医大家提出要“读经典、做临床”，真正回归到中医天人相应的整体观和辨证施治上来，这样才能把中医的疗效优势真正发挥出来，笔者认为这种呼吁很对，值得点赞。茯苓杏仁甘草汤出自仲景《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》篇，原方由茯苓三两、杏仁五十个、甘草一两组成。方中以茯苓为君，作用于中焦，可健脾化痰逐中焦之水，平上冲之气；臣以杏仁，作用于上焦逐胸中之水，降肺之逆气，又可开胸散结；甘草为使，调中和脾。因此茯苓杏仁甘草汤所主之证应为“饮停气阻所致胸痹之轻证”，强调的主症仅见胸中气塞、短气。以上所举３个病案中案１可以理解为胸痹之轻证，而案２、案３可以理解为胸痹基础上合茯苓杏仁甘草汤证，因此采用合方治疗。总而言之，凡胸痹症见胸中气塞、短气且符合饮停气阻之病机者，均可灵活应用茯苓杏仁甘草汤加味治之。
作者:张克清 单位:安阳市中医院心内科
一个小经方 改善胸闷气短、咳嗽！给各位推荐一张仲景的小经方，叫茯苓杏仁甘草汤，就三样，茯苓、杏仁、生甘草，用于什么呢？胸闷气短，咳嗽、有痰、喘，一定要有痰的哦，没痰不能用，咱们可推荐用茯苓用10g，杏仁5g，生甘草5g，煮水或是泡水都可以，一天喝2~3次。
茯苓饮
今天学习我喜欢用的一首方，茯苓饮
外台茯苓饮出自《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》附方，条文曰：“治心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸间虚，气满不能食。消痰气，令能食。”方药组成为：茯苓、人参、白术各三两，枳实二两，橘皮二两半，生姜四两。六经辨证来看，外台茯苓饮属于太阴病。太阴病病机为里虚寒，机体功能下降而水液代谢敷布失常，停聚于心胸中而成痰饮水湿，阻碍胸中气机，影响肺气宣降，而表现为咳痰喘等呼吸系统常见症状。痰饮水湿与呼吸系统咳痰喘等主症密切相关，外台茯苓饮在呼吸系统咳痰喘治疗中也多有应用。
主治病证
外台茯苓饮主治病证应以太阴病里有水饮、水气郁结为主。症状表现为胃脘胀满不适，胸闷气短，咳痰喘等。
正如条文中所谓“心胸间虚，气满不能食”，病因在于“心胸中有停痰宿水”，所以治法为“消痰气”，条文虽然简约，但病因、病机、治法一应俱全，值得细细体会。
太阴病本质为里虚寒证，治疗当温中为主。正如《伤寒论》277条曰：“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈。”
从外台茯苓饮方药分析来看，参术苓健脾利湿，为四君子汤义；枳实、橘皮行气运脾，生姜辛温开胃健脾，符合“当温之”的治法。方中含有异功散方义，在健脾的基础上注重脾胃气机的流通，生姜、陈皮、枳实行气开郁，调达脾胃气机。
方药治法
外台茯苓饮可拆方分为两组，一者参术苓为主，一者以橘枳姜为主。其中参术苓，是最常用温中补虚的药物，加入甘草即为后世名方四君子汤。而橘枳姜亦是仲景常用药物。方中含有如《金匮要略》的枳术汤、橘皮汤、橘枳姜汤等方。
枳实、白术合用为枳术汤，出自《金匮要略·水气病脉证并治第十四》：“心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之。”方中枳实七枚，白术二两。枳实除结去满，白术补虚逐饮利水，治水气互结盘踞心下，心下坚满者。橘皮、枳实、生姜合用为橘枳姜汤，出自《金匮要略·胸痹心痛短气病篇》：“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤亦主之。”方药：橘皮一斤，枳实三两，生姜半斤。橘枳姜汤温中行气化饮，故治疗水饮内停所致的胸痹、气塞、短气等。
痰饮水湿的产生归于太阴里虚寒，脾胃虚弱则水饮代谢失常，久之则水饮停蓄。后世“肺为储痰之器，脾为生痰之源”，即是此意。
故仲景有曰：“病痰饮者当以温药和之。”此说法体现了痰饮水湿本为阴证，故当温药和之，以小半夏加茯苓汤、苓桂术甘汤等为代表方。张元素将枳术汤易汤为丸，李东垣更多有发挥，在《内外伤辨惑论》中有橘皮枳术丸等，其方后注曰：“夫内伤用药之大法，所贵服之强人胃气……此能用食药者也。
此药久久益胃气，令人不复致伤也。”临床治疗痰饮水湿证，需要标本兼治，肺脾同调。既要祛除痰饮水湿的有形之邪，还要恢复人体机能，杜绝其产生的内环境，达到标本兼治的治疗目的。所以，外台茯苓饮在参术苓健运基础上，橘枳姜行气祛饮，合用则攻补兼施，较单纯温中健脾或攻逐水饮更符合治疗实际。
临床应用要点
本方中陈皮药量适当偏大
因太阴病里虚寒为痰饮水湿生成的病理基础，因此祛除水饮需以温中运化，恢复机体功能为主，这也是后世祛湿多以调脾为核心缘故。陈皮性味温和，兼以行气除满，故而在橘枳姜汤中用量最重为一斤。所以，外台茯苓饮中，经方名家冯世纶教授强调橘皮量可适当增大，临床常用15~30克而疗效明显。
关于方中白术、苍术的选择应用。
在仲景年代，术并不分白术、苍术。后世才有白术、苍术的区别。《本经》云：“术味苦温，主风寒湿痹。”在湿象明显时，多用苍术，如九味羌活汤、白虎加苍术汤等。所以在本方应用时，如痰饮水湿明显者，多用苍术替代白术。
重视方中生姜。
一般用药，医者多视生姜、大枣、甘草为调和之药，可有可无，并不重视。但在痰饮水湿治疗中，生姜辛温祛饮为主力，且原方中生姜四两用量最大。故对于太阴病痰饮水湿证时，生姜用药不可或缺，需要重视。
注意攻补比例
外台茯苓饮虽然为攻补兼施治法，但临床运用本方需要重视方中攻补的比例，参术苓为补，橘枳姜为攻，根据虚实比例动态调整。当仿照后世枳术丸比例，如补多则多用参术苓，攻多则多用橘枳姜，达到标本兼治，更加看重远期疗效。
总之，外台茯苓饮在呼吸系统中多有应用机会，尤其在慢性咳痰喘稳定期的调治，其较一般温补方剂等更胜一筹，蕴含着后世的健脾补虚、温中祛饮、调畅气机、肺脾同调、培土生金等治法，值得临床细细体悟。
胸闷气短壮实男 只因常泡参芪杞
—— 记一例胸闷气短病案的治疗经过
（作者：王家伟 2020.1.10）
患者男、38岁，胸闷气短反复发作两周前来就诊。主要症状：胸闷气短，喜欢叹气，自觉左胸部闷重，鼻咽部略干，口渴，有少量白痰，眠浅易醒，纳可，二便正常。口唇周、额头部多发痤疮：新发者色鲜红，旧者暗红，面部稍红。自述近期易口腔溃疡。舌体胖大，苔薄白腻，舌底静脉迂曲，左脉弦紧有力，右脉弦。
2019年12月15日患者就诊时，他带的茶杯里就泡有党参、黄芪、枸杞等滋补药物，简直是标配版的中年油腻男。又见他脸上有痤疮，知道他的胸闷气短是由于过量服用补益药物，致使上焦气机壅盛、气郁化火引起的，劝其停服参芪杞泡水，再综合以上症状，处方“四逆散+栀子豆豉汤+茯苓甘草杏仁汤”加减。
方子组成：（20191215）柴胡15克、白芍15克、枳实15克、炙甘草10克、栀子15克、豆豉15克、茯苓30克、杏仁30克、陈皮30克、川芎10克、生姜5片、丹皮10克。水煎服，一剂服两天。
服药反馈：服药一剂后，患者胸闷气短、喜叹气等症状消失。因见其颜面部仍然发红，故原方加大黄5克，再服一剂巩固疗效。后续患者胸闷气短症状未再发作。
辩证要点：（1）患者身体壮实，双脉弦而有力，为实人，舌胖大，苔薄白腻，为体内素有痰湿。身体不虚弱，夹有痰湿。服用黄芪、党参、枸杞等补气滋补药物，容易出现气机壅堵、气郁化火，痰涎壅盛等情况。此患者胸闷气短，喜叹气，辨为上焦气机堵塞之象。
（2）《金匮要略》有言：“胸痹，胸中气塞、短气，茯苓甘草杏仁汤主之，橘枳姜汤亦主之”。就药物组成而言，茯苓甘草杏仁汤、橘枳姜汤分别处理痰饮为主和气机阻滞为主的胸闷气短病人。该患者舌胖大、苔白腻、有白痰，体内素有痰湿，可用茯苓甘草杏仁汤；双脉弦，左脉尤甚有力，考虑气郁可能，联合橘枳姜汤。实际在临床应用上，两方常联合应用处理胸闷短气之证。
（3）合用四逆散，增强疏通气机之功能。
（4）病人近期容易上火，颜面多发痤疮，色红，易口腔溃疡，考虑气郁化火，使用栀子豆豉汤处理上焦郁火，加丹皮仿丹栀逍遥丸之意。
（5）患者舌底静脉迂曲，旧发的痤疮色暗红，考虑有瘀血，方中丹皮、川芎亦兼顾活血化瘀之功。
（6）二诊见患者颜面发红，加大黄增强泻热之力。
一例胸闷气短的患者
大家好！我是鲍艳举，今天我和大家分享一则胸闷气短的案例。
女性患者，42岁。主诉：头晕间断发作3月余。3月前，患者无明显诱因出现头晕，偶尔伴有胸闷心悸，就诊于某医院急诊，行头颅CT、心电图、生化全项、心肌酶检查，均未见异常。血压正常。颈椎X线检查未见异常。后服用稳心颗粒以及中药汤剂疗效欠佳，经人介绍前来诊治。
刻下症见：偶有胸闷心悸，偶有头晕，后背疼痛，无明显口干，无口苦、渴欲饮水，眠差，纳可，二便调，舌淡红，苔白微腻，脉沉细滑。
初诊时的判断及处方
初诊时，患者舌淡红、苔白微腻、脉沉细滑。考虑为水饮内停，水饮上冲导致胸闷、心悸、头晕、后背疼痛，即苓桂术甘汤证之“心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧”，此外，水饮上冲，可以出现“胸痹，胸中气塞，短气”的表现，也是茯苓杏仁甘草汤的方证。
当时的处方：苓桂术甘汤合茯苓杏仁甘草汤：茯苓30g，桂枝10g，生白术10g，炙甘草5g，杏仁10g。七剂，水煎服，日一剂。
当时开完方子后，感觉非常自信，患者的症状应该会缓解的。因为患者的症状非常明确，与《伤寒论》原文所载的方证严丝合缝，辨证处方用药感觉也是准确无误。为什么呢？从条文分析这个患者是典型的水饮病，所以我们用的是苓桂剂和茯苓杏仁甘草汤。
但是患者服药后意外出现了咽痛、口干的症状
结果患者服完七付药后，胸闷心悸以及头晕较前减轻，但是出现了一个让我非常意外的症状，就是患者出现了咽痛、口干。当时想，假如患者是单纯水饮内停的话，服用苓桂术甘汤合茯苓杏仁甘草汤应该不会有咽痛、口干的表现。当时想是不是有遗漏的病机？后来又仔细摸脉，细致体会患者脉象的特点，发现患者脉象滑象非常明显，而且不像单纯水饮内停的滑脉，该患者的滑脉是细脉，重按稍有力，并非单纯水饮内停之脉。假如患者是单纯饮水内停的话，滑脉应该是细软无力的。
重新细致诊脉，上方基础上加减
该患者滑脉重按有力，考虑患者水饮内停，日久化热导致水热互结之证。因此，我推测初诊时没有细致摸脉，特别是滑脉的特征，没有分辨出水饮内停之滑脉与水热互结之滑脉的区别。所以，本次处方我在上方的基础上加用生石膏30g，继服七剂，水煎服，日一剂。
结果患者服完七付药后，胸闷心悸头晕症状基本消失，未再出现，而且患者未再出现口干、咽痛等里实热的表现。
这个患者最初可能是单纯的水饮内停证，郁久化热出现了水热互结之证，这时候患者的里实热证的表现可能不是非常明显，患者可能没有明显的口干、渴欲饮水、舌红苔黄、脉滑有力或者脉滑数的表现，仅仅在脉象上表现为滑脉，有时候是滑而有力的，有时候是滑而无力的脉。其他的症是没有的，比如口干这种表现典型的阳明病是没有的。
精细辨证才能更准确用药，提高有效率
但典型的阳明病没有，不能说没有阳明病，咱们前面讲了阳明病的诊断标准中提到了“但见一证便是”。只要有滑象，有热的倾向，就是有阳明病的存在。所以对于细微的辨析还是需要点功夫的。因此，临床上有些不是很明显的阳明病容易忽略，这时候需要精细辨证。这样我们用药的时候可能会更加准确，有效率会更高一点。
课后思考题
您认为水热互结的脉象特征是什么？今天就讲到这里，谢谢大家。
说点什么吧
3天前有缘人
你好，鲍老师此患者可不可以考虑柴龙牡加白术?
讲者回复： 可以试试。
3天前针绣泉城
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2天前经方医学
鲍老师你讲得太细致精彩了、谢谢你、水热互结的脉应该是沉滑或沉数、有时表现有力、有时表现无力、因各人体质而有所不同表现。
讲者回复： 有道理。
1天前逍遥QQ神仙
水饮旳脉相多见弦脉，而热象多见滑脉或数脉，所以水热互结应以弦滑或弦数多见，这是我的看法，老师看看对不
讲者回复： 有道理。
今天丁玉号
自去年诊一女性结节性红斑案，以四妙散加大苍术至45g配合大黄蟅虫丸，前后服药约一年临床症状消失二个月，近日又有复发之象，继服上方，只能控制，但新起的结节一直没有消退。现症见：面部黎黑，双下肢有散在小结节数个，轻微压痛，有时结节表皮温度高，眠差，舌质淡红苔薄黄（有点微燥的感觉），脉沉。处方：四逆散合抵挡汤、四妙散、消瘰丸加减：柴胡15g、白芍20g（前诊疼痛时用60g）、枳实15g、炙甘草20g、苍术30g、黄柏15g、苡仁30g、牛膝20g、桃仁30g、制大黄10g、土元10g、水蛭6g、牡蛎45g、浙贝15g、连翘30g，患者服到第四剂，来电告之，只能维持现状，未见新起结节，未见明显好转，请教一下老师，是辩证有误，亦或是剂量问题，或加减药物问题，恳请赐教，谢谢！
讲者回复： 可以试试大柴胡汤合桂枝茯苓丸加减吧。
今天黎明
鲍老师，不知您对桂枝加桂汤和奔豚汤怎么样鉴别使用？
讲者回复： 前面是以太阴病为主，后者是以少阳为主。
治疗一例胸闷气短案
（ 作者：王家伟 2020-06-26）
患者男，20岁，胸闷气短反复发作5天。患者第一次发作时，以为高温下训练，中暑导致头晕、胸闷、气短、呼吸困难，对症治疗后症状缓解。时隔3日，再次训练后又出现相同症状。
2020年6月10日就诊，刻下：胸闷气短，呼吸急促，咳嗽，咳黄痰，时流鼻血，口苦，失眠，大便干，2-3天/次，双脉弦有力，舌紫暗，苔薄白，上肺部听诊呼吸音粗糙，腹诊心下按压痛明显。处方：“大柴胡汤+桂枝茯苓丸+小陷胸汤”。
方子组成：（20200610）柴胡24克 、黄芩9克、半夏15克、白芍15克、枳实15克、大黄6克、生姜5片、大枣5枚、桃仁15克、桂枝15克、丹皮15克、茯苓15克、瓜蒌15克、黄连6克。
服药反馈：上方服药1剂后，患者咳黄痰、流鼻血等症状消失，大便顺畅，睡眠好转，续服药2剂，痊愈。
治疗体会：整理这则医案时，距当初发病已有20余天，期间患者训练未再发生任何不适。当时并未仔细思考其发病的原因。这期间，我恰好处理了一例普通肺炎医案，患者尚未完全康复，便强行参加高强度训练，也出现了胸中憋闷，呼吸不畅等不适，给予对症治疗，患者咳出大坨黄痰后恢复正常。联系到这则病例，患者胸闷气短也发生在训练时，彼时外感后身体尚未痊愈，咳吐黄痰。如果痰随气涌，梗阻呼吸道，就可能会发生胸闷气短等不适。治疗上以口苦，便秘，心下压痛选方大柴胡汤，舌紫暗选方桂枝茯苓丸，心下压痛、咳黄痰选方小陷胸汤，处理掉患者痰热蕴肺的问题，胸闷气短自然未再复发。王医生微信，问诊可加！
为什么天气冷胸闷气短患者增多？最近气温骤降，胸闷气短患者也增多了，这是由于寒冷对机体的刺激，机体的交感神经系统兴奋性增高所造成的。
心脏病也有时表现为心口处闷堵，但多有胸闷、气短、胸痛等表现。
胸闷气短是一种主观感觉，即呼吸费力或气不够用.轻者若无其事，重者则觉得难受，似乎被石头压住胸膛，甚至发生呼吸困难。
天气冷加上运动量少，血压容易高，而血压增加血管收缩、交感神经分泌，较容易使人感到胸闷气短。
天气阴冷，人容易出现不明原因的郁闷，压抑，常常独处时感觉上不来气儿。
天冷气温降低，人的血管会收缩，往往出现血压波动，会有疲劳、眼花、头重脚轻、脖子发硬、胸闷、气短等症状；
天冷时，人就会穿很多很多衣服，穿的保暖绒衣嘞着身体，新陈代谢和血液循环加快，皮下血管扩张，血流量增加，心脏负担会加重，呼吸困难，造成胸闷气短。
有很多人十月份开始到来年的三月份，窗户半分钟都不开，房间内空气一点都不流通，很容易触发胸闷气短。
因此,中老年患者,如果在天气转冷时,有加重的胸闷气短, 它可能是身体器官的功能性表现，也可能是人体发生疾病的最早症状之一。
不同年龄的人胸闷，其病因不一样，治疗不一样，后果也不一样.因此这是需要进一步做相关检查来明确诊断的。
而确诊是胸闷气短患者要做的是平时注意增减衣服,注意保暖,多喝开水,多吃易消化和富含营养的清淡食物。
妙治憋闷——睡到半夜被憋醒。症状：
胸闷，夜间经常憋醒，平时怕冷，怕风，经常感冒，咳嗽，鼻塞，口淡不渴，大便长期偏干，体质偏胖，舌质偏淡苔腻。
总之一派寒象，一派虚像。
此症适应 枳实薤白桂枝汤。
方歌：
枳实薤白桂枝汤，厚朴瓜蒌以宽胸，
胸满流气结在胸，虚寒胸痹在温阳。
于是就开了专门治胸痹的枳实薤白桂枝汤与茯苓杏仁甘草汤（考虑苔腻），加了点细辛辛夷通鼻窍。
处方如下：
桂枝 生白芍 厚朴 杏仁
全瓜蒌 薤白 枳实 生地
茯苓 炙甘草 细辛 辛夷
生姜 大枣
吃完六剂，夜间憋醒消失，鼻塞减轻，大便通畅。继续服用一周。后言今年冬天也没有感冒。体质明显增强。
张仲景说：
胸痹，心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之。
胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤亦主之。
治疗胸痛胸闷，简单得看，枳实薤白桂枝汤用药偏温，偏于化痰，用于阳气虚弱的郁滞，茯苓杏仁甘草汤偏于痰饮水湿的郁滞造成的这些症状。
治疗胸闷气短胸痛心脏病的古方
金匮方解篇 茯苓杏仁甘草汤【方药歌诀】 茯苓杏仁甘草汤，饮阻胸痹功效长，
胸中气塞与短气，化饮宣气与通阳。
【学用导读】
运用茯苓杏仁甘草汤主治病证，最好与橘枳姜汤合用，则能明显提高治疗效果。
【处方用药】 茯苓三两（45g） 杏仁五十个（20g） 甘草一两（15ｇ）
【煎服方法】 上三味，以水一斗，煮取五升。温服一升，日三服夜二服。不差，更服。
【方证研究】 饮邪阻滞于胸，胸中气机壅滞，则胸痛，胸闷；浊气填塞，气行不利，则短气；饮气逆乱于胸，则似有水饮逆窜胸中；饮邪上逆，则呕吐痰涎，质地清稀；舌淡，苔滑，脉沉或滑均为饮阻胸痹之征。其治当通阳化饮，宣导气机。
方中茯苓利水渗湿，涤胸中饮邪，利胸中气机，益气健脾。杏仁肃降通调，降逆下气。甘草补益心气。
胸中痹塞短气者。湿凝于肺，气不下行，故痹塞短气。茯苓泄湿，杏仁润肺降气，甘草补中。治湿气用润品，此法不可忽。
【处方用药】 橘皮一斤（248ｇ） 枳实三两（45ｇ） 生姜半斤（124ｇ）
【煎服方法】 上三味，以水五升（1000毫升），胸煮取二升（400毫升）。分温三服。
【方药歌诀】 橘枳姜汤治胸痹，气郁痰阻功效毕，胸中气塞与短气，病症相同功效异。
【中医辨证】
气郁胸痹证：痛，胸闷，胸满，以满闷为主，短气，或咯吐浊痰，或大便不调，舌淡，苔薄，脉弦。
用方思路：正确使用橘枳姜汤，以主治气郁胸痹证为基础方，以主治脾胃气郁证为临床扩大应用。
病变证机：心阳不振，气机不利，经脉滞涩，以此而演变为气郁胸痹病理病证。
审证要点：根据胸痛，胸闷，短气，咽中不利，舌质淡，苔薄，脉沉或胸闷弦为用方审证要点。
【西医辨病】 冠心病，肺源性心脏病，风湿性心脏病等。
【衷中参西】 合理运用橘枳姜汤指导中医辨证与西医辨病，无论是治疗心血管疾病，还是治疗神经、呼吸疾病等，都必须符合橘枳姜汤主治病变证机与审证要点，以此才能取得治疗效果。临证选用橘枳姜汤治疗西医疾病还可用于：
1、神经疾病：肋间神经痛，神经性头痛等。
2、呼吸疾病：支气管炎，支气管哮喘，肺气肿等。
3、消化疾病：慢性胃炎，慢性肠胃炎，慢性胰腺炎等。
4、其他疾病：前列腺炎，膀胱炎等。
【中医治法】 通阳理气，宽胸化痰。
【方药西用】 具有保护心肌缺血、增加冠状动脉及脑血流量、抑制血栓形成等作用。
【方证研究】 胸为阳气之所居。气机郁滞，脉络不通，则胸痛，胸闷，胸满；浊气壅滞气机，则短气；痰气上逆，则咯吐浊痰；舌淡，苔薄，脉弦均为气郁胸痹之征。其治当通阳理气，宽胸化痰。
方中橘皮理气行滞，化痰燥湿，降泄胸中痰浊，散结止痛。枳实行气破滞。生姜宣畅胸中气机，通畅血脉
经方茯苓杏仁甘草汤治愈胸痹的故事（建军医话6）
患者：女，36岁。
主诉：呼吸困难，感觉气短，咽部气塞，甚不得卧，头晕心悸，胸部不痛，腹部胀感，渴不得饮，血压低压差小。症状两月余。中医处丹参滴丸、木香顺气丸，不效。西医认为，可能是心脏病。
病史：其人年初患梅核气，经中医治疗症状消失。
症状：舌苔白滑、脉象不知（哈哈，那时不会，现在也不会，似结代）
辩证：心阳郁痹，水气内结，胸痹轻症，当理气宣痹、通阳利水。
一、其言短气、气塞，不言胸痛，当为饮阻气滞，另胸中气塞，短气不足息。
二、短气、气塞，当为胸痹轻症。水气盛则短气，当祛水。
三、已服丹参滴丸、木香顺气丸。不效，责不在肝。
、患者体丰面白、舌苔白滑，腹部胀感，渴不得饮，当为水饮。
处方：茯苓杏仁甘草汤-----茯苓45克杏仁15克甘草15克。2剂，日服2次。
经过：晚服一次，晨略减。考虑，其本人3月曾患梅核气，虽已无异感，但胃觉不舒一证一直未解。茯苓杏仁甘草汤以祛水为主，当行气并行。遂于二剂合橘枳姜汤：橘皮160克枳实30克生姜80克
二剂服后，症状消失。
从《金匮》论“心病多寒”2014-06-17 11:08 来源：中国中医药报
我有话说 《金匮要略》在“胸痹心痛短气病脉证治”篇中论述了胸痹心痛的病因病机和证治，概括其总的病机为“阳微阴弦”，即上焦阳虚、阴乘阳位所致。笔者据本篇之理法方药总结出“心病多寒”的观点，并以此指导临床实践，收效颇多。今不揣浅陋讨论一二，供同道参考。
从病因病机论心病多寒 《金匮·胸痹心痛短气病脉证治》云：“师曰：夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。”
文中所言：“阳微阴弦”即胸痹心痛的主要病因病机。“阳微”指寸脉微，寸脉为阳，尺脉为阴，故寸脉微，为阳位见阴脉，以示上焦胸阳不足，主指心阳虚，（即前文所言“不及”），实指正气（本）虚，亦即《医宗金鉴》所谓“阳得阴脉为阳不及”之义；“阴弦”是尺脉弦，为阴位见阴脉，主下焦阴寒内盛，（即前文所言“太过”），以示邪气（标）实，亦即《医宗金鉴》所谓：“阴得阴脉为阴太过”之义。
太过之阴邪，上乘不足之阳位，即构成了“阳微阴弦”，阴乘阳位，痹阻胸阳，本虚标实，不通则闷，不通则胀，不通则痛的主要病因病机。
原文紧接着强调指出：“所以然者，责其极虚也。”又说：“今阳虚知在上焦”，就上焦心肺而言，心为阳中之阳，肺为阳中之阴，所以“阳虚”包括“极虚”，主指心阳虚，这是疾病发生和发展的主要矛盾方面。
正如《内经·素问热病论》所云：“邪之所凑，其气必虚。”言正虚之处，邪必凑之。反复强调上焦心阳不足，气血推动无力，是胸痹心痛发生和发展的主要病理基础。
从证治论心病多寒
首先从胸痹的主证、重证、轻证和急证的有关条文分析。
主证：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧（数），瓜蒌薤白白酒汤主之。”
瓜蒌薤白白酒汤方：瓜蒌实一枚（捣），薤白半升，白酒七升。
〖用法〗 三味同煮，取二升，分温再服。
〖方歌〗 瓜蒌薤白白酒汤，胸痹胸闷痛难当，
喘息短气时咳唾，难卧仍加半夏良。
重证：“胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之。”
瓜蒌薤白半夏汤方：瓜蒌实一枚（捣），薤白三两，半夏半斤，白酒一斗。制作方法四味同煮,取四升,温服一升,日三服。功用:通阳散结,祛痰宽胸。
“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之；人参汤亦主之。”
枳实薤白桂枝汤方：枳实四枚，厚朴四两，薤白半斤，桂枝一两，瓜蒌一枚（捣）。
上五味，以水五升，先煮枳实、厚朴，取二升，去滓，内诸药，煮数沸，分温三服。
人参汤方：人参、甘草、干姜、白术各三两。
上四味，以水八升，煮取三升，温服一升，日三服．。
轻证：“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之；桔枳姜汤亦主之。”
茯苓杏仁甘草汤方：茯苓三两，杏仁五十个，甘草一两。
桔枳姜汤方：桔皮一斤，枳实三两，生姜半斤。
急证：“胸痹缓急者，薏苡附子散主之”。 薏苡附子散方：薏苡仁十五两，大附子十枚（炮）。
右二味，杵为散，白饮服方寸匙，日三服。
讲解：
胸弊痛，时缓时急，时轻时重，久久不愈，薏苡仁附子散主之。
方中薏苡仁解凝，祛湿排脓，古人认为：痛者得寒则剧，得温则减，故止痛方中少有尽用寒凉之例，本方以薏苡仁与附子相配，可治胸弊有湿有水者。本方临床也可用汤剂，附子6克，生薏苡仁30克为宜。
以上5条7方，说明胸痹病的主证是喘息咳唾，胸背痛，短气。前已述及胸痹心痛总的病因病机是“阳微阴弦”，阴乘阳位，痹阻胸阳，本虚标实，心肺气机不畅，故见以上主证，治以瓜蒌薤白白酒汤，通阳散结，豁痰下气。若胸痹痰饮较盛，水气凌心迫肺，则不能平卧，心痛彻背，用瓜蒌薤白半夏汤，加强通阳散结和蠲饮降逆之力。
若胸痹心中痞，胸满，胁下逆抢心，而偏于邪实者，用枳实薤白桂枝汤，通阳散结，降逆除满，以祛邪为先；而偏于正虚者，用人参汤，温阳健脾，益气除湿，大气来复，阴寒自散，以扶正为要，即所谓痛有补法，亦即《内经》塞因塞用之法。
若胸痹轻证，饮阻气滞，胸中气塞，短气，而病偏于肺，饮邪较重者，用苓杏甘草汤，宣肺利水，化饮理气；若病偏于胃，气滞较重者，用桔枳姜汤，温中降逆，化饮理气。若胸痹急性发作，救急用薏苡附子散，方中薏仁除湿缓急止痛，炮附子温阳散寒除湿止痛，用于胸痹急证。
其次从心痛轻证、重证及原文附方的有关证治分析。
轻证：“心中痞，诸逆，心悬痛，桂枝生姜枳实汤主之。” 桂枝生姜枳实汤方：桂枝、生姜各三两，枳实五枚。
上三味,以水六升,煮取 三升,分温三服。
重证：“心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之。”
乌头赤石脂丸方：蜀椒一两（一法二分），乌头一分（炮），附子半两（炮）（一法二分），干姜一两（一法二分），赤石脂一两（一法二分）（蜂蜜为丸）。
右五味，末之，蜜丸如梧子大，先食服一丸，日三服（不知，稍加服）。
附方：“九痛丸，治九种心痛”。附子三两（炮），生狼牙一两（炙香），巴豆一两（去皮心，熬，研如脂），人参、干姜、吴茱萸各一两（炼蜜丸如梧桐子大，酒下，强人初服三丸，弱者服二丸，兼治卒中恶，腹胀痛，口不能言，又治连年积冷，流注心胸痛，并冷冲上气，落马坠车血疾等皆主之，忌口如常法。）。
以上所论2条3方，依然是针对胸痹心痛总的病因病机“阳微阴弦”而设。若寒饮上逆，心中痞，心悬痛之心痛轻证，可用桂枝生姜枳实汤，通阳化饮，降逆平冲；若阴寒痼结，心痛彻背，背痛彻心，痛无休止之心痛重证，当用乌头赤石脂丸，乌、附、椒、姜，大辛大热并用，温阳散寒，逐饮止痛。附方说：“九痛丸，治九种心痛。”意为能治多种心痛。
纵观本篇所论7条10方，主论上焦心阳不足，治以恢复心之阳气为主，兼以蠲饮降逆理气止痛。所用方药分析如下：其中3方用了附子、干姜、白酒；2方用了人参、生姜、薤白、桂枝，它如乌头、蜀椒、巴豆、吴茱萸、赤石脂等辛温之品不乏其用，可谓“寒者热之”之专篇，无一偏寒凉之方。充分说明其方药紧扣心阳不足，心病多寒之病机。
总之，《金匮》所论胸痹心痛，总的病因病机是“阳微阴弦”，寒饮上逆心胸，心肺气机不畅，不通则闷，不通则胀，不通则痛。正如黄坤载所言：“阳不敌阴，则阴邪上犯，浊阴填塞，是以胸痹，宫城逼窄，是以心痛。”
笔者以为黄氏所论“浊阴”，除主指阴寒、痰饮、瘀血之外，还应包括现代人认识到的高血脂、动脉硬化、血管狭窄、血栓形成等。因此在治疗胸痹心痛时，应在前人温阳化饮、逐寒止痛的基础上，通晓“不通则痛”、“不荣则痛”，而且要加强活血化瘀及降脂和软化血管等方面的研究，以开辟治疗新途径。
。(《金匮要略浅注补正》) (临床应用) (1)治液气胸：杨氏”治1例，．陈××，男，32岁。患者于4天前因骑自行车负重，次晨突感侧胸背部刺痛，痛连腋下，伴有气闷，深呼吸时胸痛加重。初诊X线胸透无异常发现，第3天X线片示：左肋角处可见一短液平面，同侧肺野外带透光度增强，可见一纤细胸膜脏层影，肺组织被压缩约10％，诊断为左侧液气胸。症见胸背刺痛，微咳，胸脘痞闷，气急，夜间能干卧（此证应用瓜蒌薤白半夏汤），口干纳呆，便秘，溲黄，舌质暗红，尖边瘀点多处，舌苔厚黄腻，脉弦滑，体温37．5℃。治以通阳泄浊，化痰通络。方用枳实薤白桂枝汤合化瘀通络下气之品。处方：瓜蒌20g，薤白、杏仁、葶苈子各lOg，红花、桂枝、甘草各5g。3剂，水煎服。药进3剂，胸痛十减四、五，前方小其剂，再进3剂，胸痛仅存一、二，用参苓白术散善后。 ． (2)治血瘀胸痹：侯氏治例，许××，女，33岁。夙患胸痹，近因家务过劳，复加愤恚恼怒而突然仆地神昏，针刺复苏后，症见胸痛彻背，心悸怔仲，四肢厥冷，舌强语謇，口流涎，面红，舌质黯紫色，无苔，脉沉细而涩。证属血瘀型胸痹（此证用桂枝生姜枳实汤比较适合），治宜宣痹通阳、活血化瘀，方用瓜蒌薤白桂枝汤合血府逐瘀汤加减：瓜蒌35克，薤白、桂枝各15克，当归30克，红花、桃仁、赤芍、枳壳、川芎各工5克，牛膝20克，桔梗工O克，皂角、甘草各5克。水煎服，服3剂，诸症大减，前后共4诊，服药30剂，随访2年，未再复发。 (3)治胃痛：刘氏等治疗案例，徐×，男，19岁。上腹痛胀，大便难，反复1年余。2年前晨起不解小便而练功，鼓腹挣断细铁丝。2月后即觉胃痛胀、呃逆、食纳差，日大便1次约l小时之久，但不干燥，面色无华，舌苔稍白腻，脉弦缓。上腹部按之似袋，挤压有叽咕声。体检除胃震水音(+)外，未见异常，化验无异常发现，全消化道钡透无胃下垂及器质性病变。西医诊断：胃肠功能紊乱。中医辨证：气逆湿滞。治法：健运脾胃，疏理气机。方用枳实薤白桂枝汤加味：枳实、厚朴、桂枝、茯苓、苍术、蒌皮各9克，薤白15克，半夏12克。2剂。药后胃痛胀减，再4剂。再用香砂君子汤作散善后，愈。 (4)治窦性心率不整：孔氏用丹参饮合瓜蒌薤白桂枝汤治疗窦性心率不整30例，主要表现：心悸，胸闷，胸翳痛，气促气窒感，神疲．舌质多淡胖或暗，舌苔厚白或滑腻，脉多沉弱、数（桔枳姜汤）。基本方药：丹参饮合瓜蒌薤白桂枝汤加党参，即丹参、檀香、砂仁、枳实、瓜蒌皮、薤白、桂枝、党参。酌情加减。结果临床治愈6例，显效16例，有效4例，无效4例。三味药治好了陈年心脏病 在全仁中医诊所治疗的患者中，有一个60岁、患有心脏病的男人，让我终生难忘。 他得了8年的心绞痛，每天发作大约 2~4 次，只要稍微累一些就心区疼痛，心痛时什么都不敢做，只能休息。幸运的是他这么多年还未出现过昏厥。 这样的病人，在国内被任何医生看到都会被要求住院治疗，甚至在治疗中都不敢用中医药。可是这里不同，病人没钱看病、没钱买药，于是就只好留在家中，默默忍受着病痛，这一忍就是8年。 根据这个病人的发作特点，经仔细诊断后，我们选用了记载于《金匮要略》中的“瓜蒌薤白白酒汤”，也是按照原书的用法，嘱咐病人用酒来煎药。共两剂药，每剂药一天分两次喝。 两天后，病人吃完药来复诊。他自己描述：服第一杯药后，自觉胸中针刺疼痛已经消除，（此证用药就正确，但此病人没被西医治过，是病人的幸运。）但还有轻微胸痛感。吃完第二杯药后，早上起来所有的胸痛已经解除。吃完第三杯药，觉得胸中舒畅，是前所未有的感觉；而且一直以为是劳损引起的左背痛，也一起消失了！ 8年来，他第一次一整天都没有出现心痛！ 病人经复诊后，我又原方开了两剂药给他，再来复诊时，胸痛未再发作，从脉象上看也缓解了。就这样，多年的顽疾竟然被治好了。 在此病例中，我最难忘的体会，就是中医真的“简、便、验、廉”。一个药方，只是三味药：瓜蒌、薤白和酒。我们计算过，即使加上病人自行买酒的价钱，两服药才不过约20 元人民币。 我梦想着，若将中医药带到世界上所有的贫困地区，不就能解决世界上医疗资源不足的问题吗？ 组成：瓜蒌实24g 薤白12g 白酒适量方歌：瓜蒌薤白白酒汤，胸痹胸闷痛难当，喘息短气时咳唾，难卧仍加半夏良。功用：通阳散结，行气祛痰。主治：胸痹。胸中闷痛，甚至胸痛彻背，喘息咳唾，短气，舌苔白腻，脉沉弦或紧。方解：方中以瓜蒌实理气宽胸，涤痰散结为君；薤白温通滑利，通阳散结，行气止痛为臣；一祛痰结，一通胸阳，相辅相成，为治胸痹之要药；佐以辛散温通之白酒，行气活血，增强薤白行气通阳之功。
经方治疗冠心病心绞痛临床应用 宋国庆
(辽宁省凌源市中医院，辽宁 凌源122500) 第3卷第3期2004年3月《辽宁中医杂志》
【文章摘要】冠心病心绞痛属于祖国医学胸痹、心痛范畴。《内经》中已有论及，至《金匮要略》则明确提出其病机为“阳微阴弦”，且无论是从辨证施治，还是方用药方面，都有着独到之处，值得临床上加以遵循。笔者研习十余载，颇有感悟，愿与同道共同探讨。
【关键词】经方；冠心病心绞痛；辨证施治
冠心病心绞痛属于祖国医学胸痹、心痛范畴。《内经》中已有论及，至《金匮要略》则明确提出其病机为“阳微阴弦”，且无论是从辨证施治，还是追方用药方面，都有着独到之处，值得临床上加以遵循。笔者研习十余载，颇有感悟，愿与同道共同探讨。
1、审证求因 详辨轻重 分立通补异法
胸痹心痛的病机为阳微阴弦。阳微即上焦阳气不足、胸阳不振，阴弦即阴寒邪盛、痰饮内停，阳微阴弦也就是正虚邪实。临床上，仅有胸阳之虚，而无阴邪之盛，或仅有阴邪之盛，而无胸阳之虚，都不一定发生本病；多在心胸阳虚，阴邪亢盛，阴乘阳位，二者相互搏结，才能成为胸痹心痛。说明阳微与阴弦是胸痹心痛病机中不可缺少的两个方面。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治》“胸痹心中痞气，气结在胸，胸满。胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之；人参汤亦主之。”(以下提到“原文”均指本篇)从症状上看，在胸痹主症的基础上，又增加了“心中痞”、“胸满”、“胁下逆抢心”等症；治疗上，两方同治胸阳不振，痰气互结证，但亦有“阳微”、“阴弦”之偏重，故分立通，补两法。偏于正虚者，除原文所述症候。当以阳微为著，应见倦怠乏力，少气懒言，甚则汗出肢冷等症，治以补气健脾、助阳散结，方用人参汤；偏于邪实者，除原文所述证候外，必以阴弦为著，且感心胸满闷、喘息气急，当通阳散结、降逆除满，方用枳实薤白桂枝汤，诚属“同病异治”之典范。
2、同本培元 侧重温阳
“心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之。”(原文)本条所述胸背彻痛，痛势急剧、痛无休止，证属阴寒痼结、心脉瘀阻，为心痛重证，当伴见四肢厥冷，冷汗出，面色白。舌质紫黯苔白腻，脉沉细等症。治以温阳逐寒、止痛救逆。方中乌头，附子，蜀椒，干姜大辛大热之品，协同使用，固本培元、逐寒之力强，佐以赤石脂，取其固涩之性，收敛阳气，以防辛热之品温散太过。现代药理研究亦证实：乌头中含乌头碱，附子中含脂乌头碱，乌头与附子同用，可使乌头中乌头碱的急性毒性显著降低，并可增强止痛效果。
3、通阳散结 重在治痰
“平人无寒热，短气不足以息者，实也。”(原文)本条论述因邪实所致胸痹，即“平人”无恶寒发热之表证，而突发呼吸短促，甚则呼吸困难，其可为气滞、痰凝或血瘀等实邪为患，即属气滞痰阻型。治疗上，立行气祛痰、通阳散结之法，主治胸阳不振，痰气互结之胸痹，方用瓜萎薤白白酒汤；方中瓜蒌苦寒滑利，豁痰宽胸，薤自通阳散结以止痹痛。又立下气祛痰，通阳散结之法主治胸阳不振，痰气互结之气逆证，方用枳实薤白桂枝汤；在上方基础上，加枳实下气破结、消痞除满，厚朴燥湿化痰、下气除满，两者同用，共助君药以达通阳化痰、宽胸散结、下气除满之效。更立消痰逐饮之法，主治胸阳不振、痰气互结之重证，方用瓜蒌薤白半夏汤，在瓜萎薤白白酒汤基础上加半夏以逐痰饮。
4、病案举例
汤某，女，65岁。2000年1月18日诊。冠心病史数年，每因寒冷，季节变化而反复发作。展起受凉后再次发作而来诊。刻诊：心痛彻背、背痛彻心，面色青紫，汗出肢冷，舌质紫黯，苔白腻，脉沉微细欲绝。心电图示：窦性心律、心肌缺血。此为阴寒瘤结之心痛重证。投乌头赤石脂丸改汤剂，药用：炮乌头5g(久煎)、炮附子5g(久煎)、赤石脂10g、椒目10g、干姜10g；人参10g(先煎兑入)、桂枝10g；丹参20g、当归20g。水煎分3次温服，每日1剂，并给消心痛10mg，每日3次口服，首次含服。1剂汗止肢温，连服3剂心痛渐止，停用消心痛。再诊：胸不痛，但觉胸闷、气短，偶有心悸，食少纳呆、倦怠乏力。舌质淡苔薄白，脉沉而结。但较前和缓，非寻稍按即得。心电图示：窦性心律、偶发室早。辨证知其阴寒已散，仍为胸中阳气不足，更方人参汤加味，药用：人参10g(先煎兑入)、炙甘草20g、干姜15g、白术15g；黄芪40g、当归20g，山茱萸15g、山药20g、淫羊藿15g，薏苡仁20g、桂枝10g、丹参20g。每日1剂，早、晚温服，连服6剂，诸症悉减，继服6剂而愈，心电图亦正常。
