调畅气机升降散，不寐医案两则

案1
屈某，男，24 岁。
2010年5月13日初诊。主诉:失眠一年。
病史:一年来失眠，难入睡，往往要1~2小时方能入睡。心烦易怒，思想不集中，乏力怕冷，腰酸，纳可，大便二三天一解。舌尖偏红，脉平。
处方:僵蚕12g，蝉衣12g，姜黄9g，大黄(后下)3g，柴胡9g，黄芩9g，川楝子6g，川连9g，肉桂(后下)6g，淮小麦100g，红枣6枚，生甘草6g，14剂。
2010年5月31日二诊:服第1剂药后即能在5分钟内人睡，前10天均如此。但后4天大约要20分钟才能人睡。大便一天1次，舌尖偏红，脉平。
处方:守方，加白芍 9g，14 剂。
2010年8月9日三诊:自5月份服药以来，均能在大约10分钟内人睡。偶有腰酸，体力差，大便二天一解，舌尖偏红，脉略弱。
处方:守5月13日方，加人参粉(晨起空腹吞服)6g，14剂。
案 2
舒某，女，31岁。
2010年11月22日初诊。
主诉:夜寐易醒、早醒半年余。
病史:近半年来夜寐易醒，且早醒。人睡尚可，睡眠中间要醒三四次，需20~30分钟方能再次人睡，且早醒(4点多)。
梦多，晨起全头胀，略痛，要敲打，至午后稍缓解。
近来月经延期1~2周，量少，色暗，有痛经，经前腰部有酸滞感、乳房胀痛，末次月经11月8日。
大便三日一行，干结，费力，有不尽感。平素性急易怒，畏寒汗少，有乏力肢楚感，易口角、舌面生疮。
下肢时有紫青块，不痛，位置固定，血常规检查正常。舌淡红尖边红，有芒刺，脉偏沉滑、尺弱。
处方:黄连9g，黄芩9g，白芍9g，阿胶(烊化)9g，鸡子黄(冲)1只，僵蚕9g，蝉衣9g，大黄(后下)3g，姜黄9g，山栀9g，当归15g，苁蓉 15g，7剂。
2010年11月29日二诊:夜寐醒2次，隔20~30分钟能再入睡。
本来早上4点多醒后难入睡，现5点多方醒，晨起的头胀痛消除，心烦易怒好转，大便二日一行较通畅。舌尖红，有芒刺，脉偏沉滑、尺弱。
处方:守11月22日方，加肉桂(后下)6g，生地12g;改黄连12g，当归30g，苁蓉30g，7剂。
2010年12月6日三诊:睡眠已安，从晚上10点睡到早上6 点半，中间不醒，头胀痛除，大便一一日一行，心情好。
舌尖红、芒刺均减轻，脉偏沉滑、尺弱。
处方:守11月22日方，加肉桂(后下)6g，生地12g，落得打15g;改黄连12g，当归30g，苁蓉30g，7剂。
2010年12月13日四诊:睡眠大便均正常，心情好，畏寒减，精神振，经前乳胀除，12月10日月经至，色鲜红，有痛经。舌尖红、芒刺减轻，脉偏沉滑。
处方:守11月22日方，加生地15g，益母草15g;改黄连12g，当归30g，苁蓉30g，7剂。
按语:升降散原出内府仙方，首载于明代龚廷贤之《万病回春》，治肿项大头病、虾蟆病。清代杨栗山将此方改变分量服法。
更名为升降散，用治温疫。现代名医蒲辅周、赵绍琴均极为欣赏此方,《赵绍琴临证验案精选》载此方治验甚多。
我临证运用升降散，多效法赵绍琴教授，用之疏泄气机，治疗气郁化火者。
案1的患者气郁不舒，心肝火旺，心肾不交，方选升降散疏调气机，加柴胡、黄芩、川楝子清肝泻热，合交泰丸交通心肾、甘麦大枣汤宁心安神。药合病机，1 剂即效。
案2的患者情绪不佳、性急易怒，显属肝郁化火。
气郁而血瘀，故月经延期、量少色暗、痛经、经前腰酸、乳房胀痛:心火炽盛、故口角、舌面容易生疮、舌尖边红、有芒刺;
心火炽而肾水虚，故乏力便秘、尺脉弱，月经延期、量少与肾虚也有一定关系;心肾不交，故睡眠不佳。

患者以失眠为主诉来求诊，故用黄连阿胶汤清心火、补肾水为主，合升降散加山栀疏泄气机，调畅情志，当归、苁蓉补益阴血，一诊即效。以后对初诊方稍事调整，病告痊愈。

升降散临床应用
升降散是清代温病名家杨栗山《伤寒瘟疫条辨》治温十五方之总方，配伍精良，用于治疗各种温热证候。《伤寒瘟疫条辨》曰：“是方不知始自何氏……余更其名曰升降散。”“升降散，盖取僵蚕、蝉蜕，升阳中之清阳；姜黄、大黄，降阴中之浊阴，一升一降，内外通和，而杂气之流毒顿消矣。”原方研匀成散，以黄酒、蜂蜜调匀冷服，中病即止。杨栗山释方义为：僵蚕为君，蝉蜕为臣，姜黄为佐，大黄为使，米酒为引，蜂蜜为导，六法俱备，方乃成。僵蚕味辛苦气薄，喜燥恶湿，得天地清化之气，轻浮而升阳中之阳，故能胜风除湿，清热解郁，引清气上朝于口，散逆浊结滞之痰也。夫蝉蜕气寒无毒，味咸且干，吸风得清阳之真气，所以能祛风而胜湿，饮露得太阴之精华，所以能涤热而解毒。姜黄气味辛苦，大寒无毒，其驱邪伐恶，行气散郁。大黄味苦，苦寒无毒，上下通行。酒引之使上行，蜜润之使下导。
该方配伍严谨，后世医家多去黄酒、蜂蜜，将剂型改为汤剂，辨证施用，广泛用于内外杂病的治疗，因疗效确切而备受推崇。
辨证要点

1、有热、有火、有风、有瘀、不通为主要证候都可以，伴有心情的不舒畅、唉声叹气、失眠，疼痛等表现，

2、舌质红、舌苔干红、或是舌苔有红点，或是舌红少苔，
3、脉沉细而燥急。
4、郁热上冲则面赤，然因气滞而气血不畅，故面虽红而有暗滞之感，郁重者，可面色青紫而暗滞。
5、或有大便不通。
临床运用   
①治疗腹痛
②闭经，以及月经淋漓不断
③崩漏
④跌打损伤   
⑤肝脾肿大
⑥腰椎间盘突出
⑦眩晕
⑧瘀血发狂
⑨失眠
八、临床加减运用
1、升降散可以和栀子豉汤，栀子豉升降散，合方运用治疗烦躁。
2、升降散被杨栗山运用本方出神入化，或是只用僵蚕，蝉衣代替升降散。比如：加味凉隔散：白僵蚕（酒炒）3钱，蝉蜕（全）12枚，广姜黄7分，黄连2钱，黄芩2钱，栀子2钱，连翘（去心）3钱，薄荷3钱，大黄3钱，芒消3钱，甘草1钱，竹叶30片。功能主治大头、瓜瓤等温病危在旦夕。温证羊毛，火郁于上，壮热面赤，唇燥舌干，烦燥谵言，胸闷气滞，脉象数实；或是增损三黄石膏汤，主治 温病三焦大热，五心烦热，两目如火，鼻干面赤，苔黄唇焦，身如涂朱，烦渴引饮，神昏谵语。石膏八钱，白僵蚕三钱酒炒，蝉蜕十个，薄荷二钱，豆豉三钱， 黄连二钱，黄柏二钱盐水微炒，黄芩二钱，栀子二钱，知母二钱。
3、升降散加小柴胡，柴胡升降散共同调节三焦枢机。  4、升降散加逍遥散，逍遥升降散调畅气机，舒肝理气。
5、升降散，恒加豆豉10克，栀子7克，连翘15克，薄荷4克，助其清透之力，名之曰新加升降散。（李世懋新加升降散）
6、升降散加保和丸，升降保和丸治疗小儿食积化热发烧。
7、升降散加柴胡加龙骨牡蛎汤，柴胡龙牡升降散治疗惊恐失眠。
8、升降散加达原饮，达原升降散治疗瘟疫发烧。
9、升降散加犀角地黄汤，犀角地黄升降散治疗阳明火郁出血证。
10、升降散加麻杏石甘汤，麻杏石甘升降散治疗太阳阳明火郁发热。
11、因湿遏热郁者，加茵陈、滑石、佩兰、石菖蒲等。
12、温邪袭肺致郁者，加淡豆豉、梔子皮、连翘、薄荷、牛蒡子等。
13、情志怫郁致郁者，加玫瑰花、代代花、绿萼梅、川楝子等。
14、瘀血而致热郁者，加赤芍、牡丹皮、桃仁、红花、紫草等。
15、痰浊蕴阻致热郁者，加瓜蒌、川贝母、黛蛤散、杏仁、竹沥等。

16、食积中阻而热郁者，加三仙、鸡内金、炒枳壳、焦槟榔等。

升降散治疗“火郁证”
百年流传下来的名方，曾屡起沉疴，但当世之时是否仍然有效，这个问题始终困扰着后辈学医者。方者，规矩也。古圣先贤，心怀众生，业医多年，或博览医籍，或从师数人，穷其心志学识，创立新方，传于后世，示人理法。后世贤人明医，承其理法规矩，临证实践，加减变化，丰富方剂主治。吾辈后学之人，当溯本求源，既须识其主干，又须明其枝叶，知其变通。学方者，当学其创立与传承，习其变通与发展，终能守绳墨而废绳墨，将中医学术传承发扬。升降散是治疗火郁证的主要方剂，通过学习明代医家龚廷贤、清代医家杨栗山、当代温病大家赵绍琴及其学生国医大师李士懋教授、河北省名中医刘保和教授创立、应用、传承和发展升降散的过程，掌握升降散的应用和“火郁”证的治疗，进而增强对中医方剂的信心，坚定学习经典，承袭古方的信念。1 寻根溯本，是方有源

升降散之名始见于杨栗山所著《伤寒瘟疫条辨·卷一·温病大头六证辨》，其书云：“大头者，天行疵疠之杂气，人感受之，雍遏上焦，直犯清道，发之为大头瘟也。……古方用白僵蚕二两酒炒，全蝉蜕二两，广姜黄去皮三钱，川大黄生四两，为末，以冷黄酒一盅，蜜一两，调服三钱，……能吐能下，或下后汗出，有升清降浊之义，因名升降散。”从中能看出，杨栗山明言其为“古方”，并在《伤寒瘟疫条辨·卷四·医方辨》中记载：“是方不知始自何氏。二分晰义，改分两变服法，名为赔赈散，用治温病，服者皆愈，以为当随赈济而赔之也。予更其名曰升降散。”所以，升降散之名为医家杨栗山所起无疑，但升降散终究出于何处，杨栗山并不知情，只明其为古方，为温病而立。赵绍琴教授在其著作《温病纵横·温热病·气分证治·火郁三焦》中说到“升降散是杨栗山之名方，他所创温病十五方中，以升降散为中坚”。升降散之名确是杨栗山所立，但其源头后世多有不明。直到赵绍琴教授学生李士懋教授和刘保和教授在其著作中经考证，才予以指明。李士懋教授在《火郁发之·治疗火郁证的常用方剂》写道“龚廷贤《万病回春·瘟疫门》有'内府仙方’一首：'僵蚕二两，姜黄、蝉蜕各二钱半，大黄四两，姜汁打糊为丸，重一钱一枚。治肿项大头病、蛤蟆病。大人服一丸，小儿减半，蜜水调服，立愈’”。刘保和教授在《刘保和<西溪书屋夜话录>讲用和发挥》中进一步指出“升降散与内府仙方除药物用量与一用黄酒调服、一用姜汁糊丸有所不同外，其余药物组成、功效主治完全相同，证明杨栗山所谓'古方’就是《万病回春》的'内府仙方’”。

2 火郁名方，内外兼治

升降散是治疗火郁证的名方，其蕴含之法“火郁发之”是后世治疗火郁证的根本大法。故而此方受到众多医家的重视和推崇。升降散初为温病所设，杨栗山云：“温病亦杂气中之一也，表里三焦大热，其治不可名状者，此方主之”“轻则清之，……，重则泻之，……，而升降散其总方也，轻重皆可酌用”。赵绍琴教授云：“火郁之证，无论在外感疾患或是内伤杂病中均可见到，是属临床常见证之一。”“其方虽为温病而立，然闻治外感及杂病诸多火郁之证亦颇多效验。本人治火郁证每多师其法而加减化裁用之，得心应手，疗效甚佳”。赵绍琴教授不仅用升降散治外感之温病，亦广泛用于内伤杂病的治疗中，扩大了升降散的主治范围，对后学者多有启发。李士懋教授云“温病的本质是郁热”，所以升降散一方在《伤寒瘟疫条辨》中可治70余症。温病症目虽多，然其本一也。又云：“凡郁热者，不论外感内伤、内外妇儿，余皆以此方化裁，颇觉得心应手。”李士懋教授在《火郁发之》一书中明言：“对于火郁证，我们是在赵绍琴老师的启发下，于毕业20多年后才逐渐认识的。”中医学术的传承在师徒间从未停止。刘保和教授云“肝热病(肝经之郁火)是内伤杂病中最常见的类型，据笔者体会，至少占十分之四五。掌握了治疗肝热病的方法，就会成为一名高明的中医。治疗肝热病的代表方剂就是化肝煎”。“化肝煎仅用于内伤肝热病，而升降散则无论外感病三焦郁热与内伤病肝热均可应用，适用范围尤为广泛”。领悟升降散的应用，是成为一名合格中医大夫的重要法门。升降散从治疗外感温病的主方，经过几代医家的临床实践，已经发展成为治疗诸多内伤杂病的重要方剂。

3 组方有道，清宣郁热

方子是由药物组成，却并非药物的堆砌，如同汉字中的笔画，不多一横不少一竖，按照结字的规律，写就的汉字才能正确地表达其含义。方中的每一位药物和相配伍的其他药物共同构成了一个整体，实现着立方之义。方剂在传承中，不断经过临床实践验证，其方义亦有传承和发展。

升降散为温病所立，杨栗山在《伤寒瘟疫条辨》中强调“温病亦杂气中之一也，表里三焦大热，其治不可名状者，此方主之”。杨栗山在解释升降散方义时指出“僵蚕为君，蝉蜕为臣，姜黄为佐，大黄为使，米酒为引，蜂蜜为导，……僵蚕味辛苦气薄，……轻浮而升阳中之阳，故能胜风除湿、清热解郁，……散逆浊结滞之痰，……辟一切怫郁之邪气”“蝉蜕气寒无毒，味咸且甘，为清虚之品，……能祛风而胜湿，……能涤热而解毒”“姜黄气味辛苦，大寒无毒，……祛邪伐恶，行气散郁，……建功辟疫”“大黄味苦，大寒无毒，……苦能泻火，苦能补虚，一举而两得之”。杨栗山在理论上揭示升降散升降阴阳，清透郁热的机理，并将此方大量用于温热病的治疗，取得了良好的临床疗效。
赵绍琴教授解释升降散方义时指出“升降散方中药仅4味，然其配伍精当，确为'火郁发之’楷模之剂。四药相伍，寒温并用，升降相因，宣通三焦，条达气血，使周身气血流畅，则火郁之邪可得宣泄疏发矣”。赵绍琴教授认可了升降散作为治疗火郁证主要方剂，并根据其多年临证经验，针对火郁之因，灵活加减，如“因外邪袭表而致火郁不发者，加银花、连翘、薄荷、牛蒡子、防风、苏叶之类；因气滞而致火郁者，加柴胡、川楝子、旋覆花、陈皮、香附之类；因血瘀而致火郁者，加丹皮、赤芍、茜草、紫草、白头翁之类；因痰湿而致火郁者，加半夏、瓜蒌皮、菖蒲、茯苓、冬瓜皮、炒防风之类；因食滞而导致火郁者，加鸡内金、焦山楂、焦神曲、焦麦芽、莱菔子之类；若火郁特甚者，可于方中加黄连、黄芩、栀子等苦寒清泻之品；若火郁灼津而见津亏液耗之象者，加芦根、茅根、沙参、麦冬等味；治火郁又须酌加风药，如防风、荆芥穗、苏叶等，以风药行气开郁，调场气机，通达腠理而发其火郁也”。可见赵绍琴教授善于运用升降散治疗火郁证。
李士懋教授为赵绍琴教授学生，明言“对于火郁证，我们是在赵绍琴老师的启发下，于毕业20多年后才逐渐认识的”。李士懋教授对于升降散的认识来源于赵绍琴教授，并于数十年临证中有所发展。李士懋教授认为“郁热是各种温病、各个传变阶段的共同本质，所以升降散为治温之总方”。“僵蚕、蝉蜕透热；姜黄行气血而调场气机，以利热邪外达；大黄降泄，使热下趋。四药性味虽然各异，但都是集中解决郁热这一主要矛盾”。李士懋教授在临证中除了根据郁热程度、兼夹邪气、病位、正气强弱等因素，灵活加减。其中最值得一提的是创立了新加升降散。李士懋教授在应用升降散的时候，常加豆豉10 g 、栀子7 g、连翘15 g、薄荷4 g，此方名之曰新加升降散。李士懋教授云“加栀子、豆豉，乃受叶天士治风温诸案之启发……升降散加栀子豉汤，增加宣泄郁热之力”。“重用连翘者，受张锡纯之启发……取其清热解毒，入心经且散热结，升浮宣散，透热外达”“稍加薄荷者，取其辛凉宣散，辛以解郁，疏风热而外达”。时代变化，体质、药物气味厚薄均有所改变，李士懋教授通过读书临证，对升降散的加减应用有着特殊贡献。
刘保和教授研究生期间的《温病学》是由赵绍琴教授讲解，其运用升降散经验治疗温病多源于赵绍琴教授。刘保和教授在解释升降散方义时，通过对《唐本草》《本草拾遗》和《本草正义》的考证，结合临床大家李东垣的观点，在《<西溪书屋夜话录>讲用与发挥》一书中认为：“姜黄性'大寒’”，强调其功效为：“行气散瘀，将郁热从营血深处掏出来。”
4 合参四诊，辨证施治

杨栗山在《伤寒温疫条辨》一书中非常重视升降散一方，但并未明确指出升降散的应用指征。赵绍琴教授在升降散应用指征上做出了卓越贡献。赵绍琴教授明确指出来火郁证的判断标准，就为升降散的应用提供了重要依据。赵绍琴教授主要从以下三个方面来把握：(1)舌象 舌形薄瘦而舌面少津，甚则扪之干燥或舌面干裂；湿阻而致火郁者，多舌红苔白腻。(2)脉象 脉多见沉涩而数或沉弦而数或沉弦迟缓。(3)症状 从温病的大便不通或热结旁流……到杂病中心烦急躁、不寐、厥冷……症状复杂。刘保和教授多从于此。李士懋教授有所发挥。李士懋教授从以下五个方面来诊断火郁证：(1)脉：沉而燥数;(2)舌：舌红，其中病轻者舌边尖红，重者绛而少津，甚至绛紫干敛，或舌謇; (3)面色红而滞; (4)神志：轻者心烦少寐，重则谵语、狂躁，甚至昏厥; (5)症：症状既有全身又有局部，症状多变。“只要脉见沉而燥数，皆以火郁解之”。李士懋教授临证强调平脉辨证，重视脉诊。火郁证的诊断尤以脉诊为重。李士懋教授对火郁证的诊断与其师赵绍琴教授似有不同，实质与赵绍琴教授一脉相承，脉象皆重沉象，火郁而气机不畅所致。

5 勤于临证，一脉相承

赵绍琴教授及其学生李士懋教授、刘保和教授均是当代临床大家，在学术上有一脉相传之处，尤其是在升降散治疗火郁证上有明显的继承和发展。学习前辈医案更能生动真切地体会先贤临证用方的思辨过程。后辈通过比较，扩宽辨证思路，更加准确地使用升降散，提高临床水平，解除患者病痛。

5.1 赵绍琴教授气滞火郁案(选自《跟名师学临床系列丛书·赵绍琴》)

患者，男，47岁。1974年5月21日就诊。情志不遂，胁肋胀痛，胸闷不舒，阵阵憎寒，四肢逆冷，心烦梦多，大便干结，小溲炽热，舌红口干，两脉沉弦略数，病已两月有余。证属木郁化火，治当调气机而开其郁，畅三焦以泄其火。处方：蝉蜕6 g、僵蚕10 g、柴胡6 g、香附10 g、姜黄6 g、豆豉10 g、栀子6 g 。2剂后诸症皆除，再2剂而愈。

按：患者由气滞而致火郁，故赵绍琴教授加柴胡、香附疏肝解郁之品，符合赵绍琴教授对于升降散加减法的认识。加栀子豉汤，增强清透三焦火热之力。李士懋教授在其新加升降散中就加入了栀子豉汤增强清透之力。中医学术在师徒间传承，可见一斑。赵绍琴教授在治疗此患者时，升降散中并未使用大黄，患者纵使有大便干结之症，以其是气滞不舒所致，所以重用了理气之品，气滞得舒，火郁得清透，大便干结自然向愈。中医治病强调三因制宜，因时因地因人的不同而加减变化，此亦是医案学习的关键之处。学习灵活变通，治病才能切合病机，丝丝入扣。
5.2 李士懋教授外感发热案(选自《火郁发之》)

患者，男，5岁。1995年1月28日傍晚诊：上午开始发热，傍晚烧至39.5℃，须臾再测，复升至39.7℃，手足凉、无汗、头痛、恶心、流涕、舌略红苔白，脉沉而燥数。证属：风温袭肺，治法：宣肺透热，方宗：新加升降散。处方：僵蚕8 g、蝉蜕3 g、姜黄5 g、大黄4 g、淡豆豉10 g、焦栀子6 g、连翘12 g、薄荷5 g、竹叶4 g。2剂，嘱4小时服一煎，温复，避风寒。

翌日再诊，前半夜服两煎后已通身见汗，身热渐降，肢端转温。后半夜汗出不断，今晨身热已退，脉已趋静，已思食。所剩一剂服完后，马某已外出玩耍，一如往昔。
按：儿科外感发热是常见病，可见升降散在解决外感发热上是可以立竿见影，有所作为的。李士懋教授在其师赵绍琴教授的启发下，通过临床实践，进一步完善了升降散，增强其清透郁热的力度。李士懋教授临床强调平脉辨证，既继承了赵绍琴教授判断火郁证脉沉的特点，又发展了火郁证脉象必兼加燥数之势，对火郁证的判断更加具有针对性。名方升降散治疗火郁证的学术思想在传承中不断发展。
5.3 刘保和教授三叉神经痛案(选自《<西溪书屋夜话录>讲用与发挥》)

患者，女，53岁。1999年5月15日初诊。患三叉神经痛18年，时发时止，经多方治疗无效。近一月以来右耳后疼痛不止，近3天由右颧、颊部开始，窜至右颊车、右耳下乳突处剧烈疼痛，不能触摸面颊，触则引发疼痛，亦不能碰触头发，碰到亦引起疼痛。疼痛一旦发作，则心里哆嗦，心烦难忍，必频繁走动，如安静下来更觉疼痛难忍。常生气和发愁，近4天来毫无食欲，口苦咽干，口渴欲饮。脊背板滞不舒，曾按摩过，但无效。两腿烦扰不宁，自觉“像着了火一样，没处放”，每隔3～4天就发作一次，憋胀难忍。手足心发热。大便如栗，3～4日一次，便难下。饮食冷热均可，小便正常。难入睡，睡后易醒，再难睡，常服安定、谷维素等西药。脉沉弦而数，舌红苔薄黄。处方：蝉衣10 g、僵蚕10 g、姜黄10 g、生大黄6 g、柴胡10 g、黄芩10 g、川楝子10 g、荆芥6 g、防风6 g、黄连6 g、川芎10 g、延胡索10 g、白芍10 g、地龙10 g、蜈蚣2条、全蝎6 g、葛根15 g、芦根30 g、白茅根30 g。

二诊：6月1日，上方仅服3剂，三叉神经痛即止，余症明显减轻。后未服药复发，但症状较前减轻，加桑叶、菊花各10 g。
三诊：6月8日，上方3剂后诸症消失。原方继服14剂。
结合以上所述,血清铁和铁蛋白能够对缺铁性贫血患者进行诊断,对患者铁染色情况能够真实的反馈,临床实际检测需结合多种标准进行,避免实际检测当中发生误差。
按：本案患者三叉神经痛十余年，为沉疴痼疾，多方求医无效。刘保和教授使用升降散和赵绍琴教授常用的两组方药柴胡、黄芩、川楝子和荆芥、防风、马尾连(或黄连)，内清郁热，外散风邪，终使顽疾得愈。刘保和教授指出柴胡、黄芩、川楝子方侧重清肝热，荆芥、防风、马尾连(或黄连)侧重通利三焦。以升降散为鸟身，柴胡、黄芩、川楝子和荆芥、防风、马尾连(或黄连)为鸟之两翼，三方并举，涉猎外感与内伤的大部分疾病。从本案可以看出刘保和教授不仅对赵绍琴教授应用升降散治验有深入的研究，而且对赵绍琴教授所有治疗温病的用药规律都有总结、继承和实践。
6 结语

升降散初为温病所创，后世医家经过辛勤实践，解释了升降散立方之义，明确了其使用指征，丰富了其加减变化，扩展其主治范围。尤其是当代临床大家赵绍琴教授及其学生李士懋教授和刘保和教授传承、实践、发展着升降散治疗火郁证的内容，更重要的是证明了升降散在现代仍然是一首在外感和内伤疾病中都有着重要地位的方剂，是一首疗效确切的方剂。前辈们为后学者树立了信心，指明了提高外感和内伤疾病疗效的重要法门。“纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行”，前辈们给我们指明了方向，吾辈当勤奋实践，不辜负得来不易的“火郁”名方升降散的学术治验！

升降散临床应用验案
升降散乃清代杨栗山所创，由僵蚕、蝉蜕、姜黄、大黄组成。方中僵蚕、蝉蜕升阳中之清阳，姜黄、大黄降阴中之浊阴，杨栗山谓：“一升一降，内外通和而杂气之流毒顿消矣……名升降，亦双解之义。”四药相合，有升降相因，表里双解，寒温并调之妙。其方虽为瘟疫所设，然其应用已超出此范围，举两个验案。

    解毒化痰乳蛾消

    陈某，女，4岁。患儿于4天前发病，初起精神不振、口角流涎、不欲饮食、发热、声音嘶哑，诊断为扁桃体炎，曾用抗生素治疗三日无效，又投玄麦甘桔汤之类无效。来时症见精神疲惫、昏昏欲睡、口角流涎、吞咽困难、哭音微弱、不欲饮食，大便三日未行，小便短赤，舌红苔黄腻，咽喉充血水肿，肛温40.8度。辨为风热上攻咽喉清窍闭塞。遂投升降散加减治之，僵蚕、蝉蜕各3克，姜黄、大黄各6克，射干、山豆根各5克，煎取浓汁，蜂蜜为引，昼夜分次徐徐喂服，2剂药完，大便已下，痰涎减少，体温降到39.2度，咽喉水肿减轻，能饮绿豆稀汁。前方去大黄，继续治疗三天痊愈。
    佐凉血化瘀治瘙痒
    赵某，女，54岁。以左下肢暗红色瘀块伴瘙痒一年来诊。症见左下肢粟米大小暗红色丘疹，阵发性瘙痒，受热更甚，心烦，夜寐不安，大便虽如羊屎，然颇通畅。舌暗红、无苔，脉细涩。脉证合参，乃瘀热为患，治以活血化瘀泄热，处方：僵蚕、蝉蜕各6克，大黄、丹皮、赤芍、姜黄各10克。>2剂后瘙痒大减，大便已成条状，丘疹及瘀块消退过半。效不更方，又服三剂后瘀块已退，但受热后仍皮肤灼热瘙痒。守方加生地25克，5剂药后，痒疹全消，至今未发。
按：升降散结构严谨，药味简精，只要切中病机，功效卓著，方中僵蚕性味辛苦气薄，能祛风除湿，清热化痰，辟疫解毒为君；蝉蜕性味咸寒而甘为清虚之品，得清阳之真气，祛风渗湿，清热解毒为臣；姜黄性味辛苦，能祛风行气散邪为佐；大黄性味苦寒，苦能泻火，寒能胜热，上下通行，凡亢盛之阳，非此莫折故为使。僵蚕、蝉蜕为轻清之品而为升，姜黄、大黄为重浊之物而为降，四物配合恰当，一升一降，升降有序，方义深长，内外通和，上清下浊，温毒也随药而消。上述病案均是此方为基础，将辨证与辨病有机结合，随证施治，灵活化裁而收到的良好效果。
升降散 【药方名称】升降散
【处方】白僵蚕（酒炒）6克 全蝉蜕（去土）3克 姜黄（去皮）9克 川大黄（生）12克
【制法】共研细末，和匀。
【功能主治】升清降浊，散风清热。治温病表里三焦大热，其证不可名状者。
【用法用量】据病之轻重，分2～4次服，用黄酒，蜂蜜调匀冷服。中病即止。
【摘录】《伤寒温疫条辨》卷四
李士懋先生应用升降散的经验

李士懋先生对凡有郁热者，不论外感内伤，内外儿妇各科皆用之，现综述如下：
（—）关于升降散的组成与主治
李氏说，龚廷贤《万病回春·瘟疫门》有”内府仙方”—首：“僵蚕二两，姜黄、蝉蜕各二钱半，大黄四两，姜汁打糊为丸，重一钱一枚。治肿项大头病、虾蟆病。大人服－丸，小儿减半，蜜水调服，立愈。”杨粟山于《伤寒温疫条辨》说：“是方不知始自何氏，二分晰义，改分量服法，名为赔赈散，予更其名曰升降散。”“炼蜜丸又名太极丸。”改后之升降散为：白僵蚕酒炒二钱，全蝉蜕去土一钱，广姜黄去皮三钱，川大黄生四钱合研匀。病轻者分四次服，最重者分二次服。黄酒两盅，蜜一两，调匀冷服。杨氏将其列为治温15方之总方。
叶氏所说的卫气营血各个传变阶段的病变。以其本质是郁热，故皆可用升降散治之。
（二）关于用僵蚕、蝉蜕的意义
李氏说，升降散以僵蚕为君，辛咸性平，气味俱薄，轻浮而升，善能升清散火，祛风除湿，清热解郁，为阳中之阳。蝉蜕为臣，甘咸性寒，升浮宣透，可清热解表，宣毒透达,为阳中之阳。二药皆升而不霸，无助热化燥、逼汗伤阴之弊。温病的本质是郁热。“火郁发之”，务使郁伏于里之热邪透达于外而解，这就是治温病三字诀中的“透”。僵蚕、蝉蜕，二药皆升浮宣透，故可透达郁热。温病初起之表证.皆是热郁阳遏不达所致，故温病初起，僵蚕、蝉蜕即可用之。若热邪深陷气分、乃至血分，其热邪闭郁的程度更重，虽己无表证，亦当透达郁热。僵蚕、蝉蜕，功在疏透郁热，非为表证之专设，故杨氏治温15方中皆用之，充分体现了透邪外达贯穿于温病治疗的始终这一学术见解。
（三）用姜黄的意义
温病本质是郁热。热邪何以被郁？关键在于气机郁滞，郁热外出之路不畅。欲使郁热得以透达于外而解，必须展布气机。姜黄气辛味苦性寒，善能行气活血解郁。气机畅达，热乃透发。
（四）用大黄的意义
大黄苦寒降泄，清热泻火，通腑逐瘀，擅降浊阴，推陈致新。温病乃里有郁热，故用大黄以清热泻火，使里热下趋而解。姜蚕、蝉蜕透热；姜黄行气血而调畅气机，以利热邪外达；大黄降泄，使热下趋。四药性味虽然各异，但都是集中解决郁热这一主要矛盾。郁热是各种温病、各个传变阶段的共同本质，所以升降散为治温之总方。
（五）升降散加减
温病由于郁热程度、兼挟邪气、邪袭病位、正气强弱等诸多不同，因而应用升降散时，尚须依据具体情况，灵活加减。
因湿遏热郁者，加茵陈、滑石、佩兰、菖蒲等；温邪袭肺者，加豆豉、栀子、连翘、薄荷、牛蒡子等；
情志拂逆致热郁者，加玫瑰花、代代花、绿萼梅、川楝子等；瘀血致郁者，加赤芍、丹皮、桃仁、红花、紫草等；
痰浊蕴阻而热郁者，加瓜蒌、川贝、黛蛤散、杏仁、竹沥等；
食积中阻热郁者，加三仙、鸡内金、炒枳壳、焦槟榔等；
阳明腑实热瘀者，加芒硝、枳实；郁热重者，加石膏、知母、黄芩等；
热郁津伤者，加芦根、花粉、石斛等；气血两燔者，加石膏、知母、黄芩、水牛角、生地、丹皮、赤芍等；
热郁兼气虚者，加西洋参、生芪、山药等；
肝经郁热上扰者，加桑叶、菊花、苦丁荼、胆草、栀子、石决明等。总之，加减颇多，应用甚广。
（六）新加升降散
李氏用升降散，恒加豆豉10g、栀子7g、连翘15g、薄荷4g，助其清透之力，名之曰新加升降散。
1．加栀子、豆豉，乃受叶天士治风温诸案之启发。上焦心肺所居，包括卫气营血各个传变阶段。上焦气机畅达，则郁伏之热可透达于外而解；若气机窒塞，则逼热入营，出现逆传心包。所以,解决好气分郁热至为关键。栀子豉汤，辛开苦降，宣泄胸膈郁热之主方。虚烦不得眠，反复颠倒，已露热淫心营之端倪；胸中窒，乃气机窒塞不通。此时若不辛以开郁，宣畅气机，必逼热入营，出现神昏谵语或狂躁。所以升降散加栀子豉汤，增其宣泄郁热之力。
⒉重用连翘者，受张锡纯之启发。张氏称连翘“升浮宣散，流通气血，治十二经血凝气聚”；“治外感风热，用至一两必能出汗，且发汗之力甚柔和，又甚绵长。”张氏曾治一少年风温初得，俾单用连翘一两煎汤服，彻夜微汗，翌晨病若失。”取其清热解毒，入心经且散热结，升浮宣散，透热外达。

3．少加薄荷者，取其辛凉宣散，辛以解郁，疏风热而外达。

升降散
导读：杨栗山在《伤寒瘟疫条辨》中列升降散为治温病十五方的总方，云是方不知自何氏。本文从其源流、病机、方药分析、临床应用这四点详细讲述此方，希望大家读后能对升降散有更深入的体会与了解。

源流

龚廷贤《万病回春·瘟疫门》有“内府仙方”一首：“僵蚕二两，姜黄、蝉蜕各二钱半，大黄四两，姜汁打糊为丸，重一钱一枚。治肿项大头病、虾蟆病。大人服一丸，小儿减半，蜜水调服，立愈。”
杨栗山于《伤寒温疫条辨》云：“是方不知始自何氏，《二分晰义》改分量服法，名为赔赈散，予更其名曰升降散。”“白僵蚕酒炒二钱，全蝉蜕去土一钱，广姜黄去皮三钱，川大黄生四钱，合研匀。病轻者分四次服，最重者分二次服。黄酒两盅，蜜一两，调匀冷服。”主治“表里三焦大热，其证不可名状者”，合计有70多种热证。
杨氏将其列为治温病15方的总方，其余14方皆是由此加减而来。升降散由谁所创已不可考，但杨氏将其灵活应用于临床，并撰辑成书流传后世，为中医璀璨的星空增添了一颗新星，实属功不可没。
病机
升降散原是为治疗瘟疫所设，杨栗山将其拓展至温病，而后世的医家更是广泛应用于内伤杂病。升降散的使用要点正如李士懋说言“掌握郁热这一关键，而不囿于温病一端”。
郁热，顾名思义就是外有郁闭内有火热。郁闭形成的原因有很多种，如感受六淫邪气、体内气机阻滞（气血痰食火）、正气虚弱升发不畅等，而体内的火热除了病因直接引起之外，更因外有郁闭不得发散而致火热更盛。乍一看火郁很简单，但火郁的形式、程度多种多样，表现也就不一，我们需要在临床上仔细分辨。火郁的治疗大法为清透，清其火热，透达郁闭，但具体的方法随证而变。
杨栗山言：“温病自内而外，从血分出，始病不恶寒而发热，一热即口燥咽干而渴，脉多洪滑，甚则沉伏。”“凡温病脉不浮不沉，中按洪、长、滑、数，右手反盛于左手，总由怫热郁滞，脉结于中故也。”杨氏在这里所指的温病是非常典型的郁热，而郁热典型的脉象也确实是沉躁数——沉，气机郁闭；躁数，热盛不得外达。事实上，温病有不同的类型与不同的时期，杨氏说指的温病比较偏向于伏气温病，从治温病15方的症状来看基本都属于气营血阶段。这里就有一个问题，卫分证是不是郁热，脉浮如何解释？
李士懋认为温病卫气营血皆属于郁热，这里我简单解释一下卫分证。温邪不同于寒邪，寒邪直接侵袭肌表，因寒主收引而致腠理郁闭，而温热之邪是发散的，不可能郁闭住腠理，所以显然它不是从肌表侵犯人体。温病学认为温热之邪从口鼻而入，首先犯肺，造成肺气膹郁，卫阳被遏，卫阳不得外达故见外寒，阳气被遏则内热。此郁闭位置表浅、病情轻浅，故脉浮，里热不重，外寒较轻。临床症见“发热，微恶风寒，头痛，无汗或少汗，咳嗽，或胸闷胸痛，口微渴，苔薄白舌边尖红，脉浮数。”杨栗山对这一病机的论述尤为精妙“在温病，邪热内攻，凡见表证，皆里有热郁结，浮越于外也，虽有表征，实无表邪”。
方药分析
僵蚕：辛咸性平，气味俱薄，轻浮而升，能生清散火、祛风除湿、清热解郁。家蚕的幼虫感染了白僵菌病死而成为僵蚕，这是一种家蚕的传染病，取类比象，也就能治人的传染病。昆虫都有蠕动之性，它们能从很深的地方钻出来，这种由内而外的透达之性是植物药所不具备的，植物作用部位较浅，往往只能宣发肌表。

蝉蜕：甘咸寒，升浮宣透，能清热解表、宣毒透达。蝉蜕是“温病初得之要药”，但不拘于温病初期，张锡纯治温病九方除滋阴二方其余皆用蝉蜕，并加薄荷、连翘。蝉的幼虫生活在地下多年，靠吸食树根的汁液存活，将要羽化时，于黄昏及夜间钻出土表，爬到树上，然后抓紧树皮，蜕皮羽化。蝉的阴寒之性很重，其成长过程就是从阴引阳的过程，又寒又能宣透的药物是很少见的。僵蚕、蝉蜕都是从深处向肌表透达，且无一般风药助热化燥、逼汗伤阴之弊，治疗温病、郁热特别切合。
姜黄：辛苦寒，行气活血解郁。姜黄的茎是笔直的，没有叶子，只在顶端开花，也不结果，气很冲。姜黄行气力量很强，久用会伤气。它与莪术、郁金同科，可互参。
大黄：苦寒降泄，清热泻火、通腑逐瘀、擅将浊阴、推陈致新。温病下不厌早，清热贯穿始终。卫分证只不过是个里热的表象。
这四个药在温病的各个阶段皆可应用，拓展之即为治郁热的基础方。治疗瘟疫，火热为盛，故原方大黄用量极多；治疗温病一般僵蚕、蝉蜕用量比大黄多；内伤杂病郁闭为盛有时可以去大黄。皆随其郁、热比例而调之。
临床应用
李士懋新加升降散：加豆豉10g、栀子7g、连翘15g、薄荷4g。加了栀子豉汤畅达上焦气机，助郁伏之热更好的透达于外。加连翘是受张锡纯启发，连翘“升浮宣散，流通气血，治十二经血凝气聚”为“疮家圣药”，打通经脉郁闭的作用很好，有形的疮疡都能治，何况无形的郁闭。大剂量一味连翘即可治风温初起。薄荷辛凉宣散的作用很强，表气郁则里气闭，不管有没有表证，欲理气皆可用薄荷。这里还有特殊的剂量，7属火，有助于栀子泻心火，4属金，有助于薄荷开肺气。
高建忠治疗温病卫分证用升降散合银翘散，小儿食积发热用升降散合保和丸。
赵绍琴曾治一32岁妇女，四末不温，心烦梦多，面色花斑，舌红起刺，苔腻脉弦涩，曾服四逆汤，附子用至两余不效。予升降散去大黄加荆芥炭、防风、苏藿梗，服2剂大便泻下秽浊甚多，服10余剂四末转温，面色花斑消退。这个案例是典型的火郁杂病，此患者手足不温乃气机郁闭所至，体内实为一派火热之象。赵老加大了发散的力量，郁闭解除，里热外散，遂里不再热、外不再寒。
李士懋早年用温热药治疗多例寒象病人无效，后悟得这些寒象只是假象，深研火郁发之之理，临床疗效有了质的飞越。在此理论指导下治一夏天都需要穿棉袄的病人，《火郁发之》卷首有生动的描述
高佳华，女，执业中医师，中医学硕士，毕业于北京中医药大学，定居于宁波。热爱传统文化淡泊圆融的处世理念，欣赏缓慢自然的传统生活方式。思想开放创新，读书杂，不拘某一医家乃至某一学科。爱思考，在生活中感悟医理，渴望拥有一双发现本质的眼睛。
气郁湿阻经寒不运

骞某某 44岁 女 2011年2月6日诊：此次月经过后出现浮肿，至今不愈，言经血断三四月后，农历28日复来，量大色鲜红，四五日尽。平日带黄白交加，气味腥秽。大便干燥，食不知味。脉沉细滑，舌质淡、苔薄。证属气郁湿阻，经寒不愈。宜理气祛湿温寒通经。处方：

郁金10g川楝子10g当归8g川芎8g益母草10g半夏12g陈皮10g木瓜15g五加皮10g五味子10g党参12g白术8g 水煎服 三剂

2月11日二诊：浮肿已失，大便可，食仍无味。处方：

黄芪20g当归8g川芎8g益母草10g川楝子10g公英10g陈皮10g木瓜15g五味子10g鸡血藤20g瓦楞子20g党参12g白术8g 水煎服 三剂

2月19日三诊：仍有少量带下而质浊。处方：

黄柏15g益母草10g当归8g川芎8g海螵蛸10g公英10g白芍12g柴胡6g黄芩10g红藤10g甘草8g香附10g乌药10g 水煎服 六剂