桂枝汤加附子、白术、茯苓，治中风后遗症案

患者为男性，今年70岁，患高血压病20多年，长期服降血压药。2个月前突然摔倒，处于昏迷状态。经住院检查，诊断为脑梗阻、缺血性中风。经治疗，病情好转而出院，可是右侧手足完全瘫痪了，变成了右半身不遂。

于2006年4月17日求诊于中医进行调理。患者中等偏瘦身材，神疲乏力，血压正常。右半身不遂，不能行走，右手握物无力，右足稍微能活动一些。恶风恶寒，肢冷自汗，小便无力，大便每天自然排出，睡眠尚可，下肢时有浮肿。舌大淡暗，苔薄白，脉缓。腹肌按之无力，脐部悸动。

病人不愿意针灸，试投桂枝汤加附子、白术、茯苓治疗。桂枝10g，白芍10g，甘草5g，生姜5片，大枣3 枚，附子10g，白术10g，茯苓15g。

1个月后，病情有明显好转，手握力度增加，在家中能拄着拐杖行走了。在原方的基础上加减化裁，连服半年，患者有明显进步，现在不需要拐杖也能慢慢走路，手能握筷子吃饭。总之，生活能够勉强自理，身体状态稳定。

临证心悟01 患者有高血压病20多年，长期服降压药，血压控制得很好，避免了出血性中风，然而却迎来了意想不到的缺血性中风，所以人们需要反思西医降压疗法的得失。02 经方医学在临床中对中风的预防与中风后遗症的诊治有一定的作用。根据临床方证辨证大量病例的统计，实证病人出现大柴胡汤证、三黄泻心汤证、柴胡加龙骨牡蛎汤证、防风通圣散证较多；虚证病人出现金匮肾气丸证、镇肝息风汤证、补阳还五汤证为多；而一般病人出现桂枝汤加附子白术茯苓证、小续命汤证较多。在一般病人中，胖人中风后遗症中的小续命证较多，瘦人中风后遗症中的桂枝汤加附子白术茯苓证较多。03

桂枝汤加附子、白术、茯苓，其实就是桂枝汤与苓桂术甘汤、真武汤的合方。刘渡舟老师认为，脑梗阻一病要考虑“水气上冲”，苓桂术甘汤与真武汤是治疗水气病的主方，所以在方证相对应的背后，还有许多深层次的东西值得进一步研究。

04对于中风的诊治，后世医学与经方医学有着非常不一样的认识。离开临床的有关“真中风”“类中风”过于偏重病因病机理论方面的探讨，与临床实践不甚符合，对初学者有先入为主的误导作用，使其不敢使用辛温剂。张山雷的《中风斠诠》对续命汤等辛温剂治疗中风也是持反对态度的，并谓喻嘉言等人引用此方“论者新奇，病者无命”。05

不要把现代药理的结论作为辨证的金指标。如认为麻黄、桂枝有升高血压的作用，因此高血压、中风病人基本都被禁用，如治疗与预防中风极为有效的防风通圣散的说明书就是这样写的。

其实防风通圣散、桂枝汤加附子白术茯苓与续命汤治疗中风后遗症是临床反复筛选出来的方药，不是医师闭门造车的产物。

唐代诊治中风后遗症基本上就是运用桂枝汤加附子白术茯苓与续命汤这类方子，《千金要方》中光是以“续命汤”为命名的方就有10多个，不同的药物组合的大续命汤就有4个，其他还有如小续命汤、麻黄续命汤、续命煮散、西州续命汤等，用药都不离辛温，这些方药对于改善心脑血管的循环起到了积极的作用。

日本汉方家曲直濑玄溯于安土桃山时代用续命汤治愈天皇的脑中风，就是一个著名的病案。医师的脑子中如果

没有十分的把握，面对天皇这样的病人，岂敢投用续命汤？

06

重视血清药理学与血清药物化学的研究新动向。血清药理学实验方法是首先给动物服药，然后取其血清作为药物源进行药理学观察。粗制剂和复杂的成分经过消化已经过吸收分布、代谢排除等体内过程，再取含药的血清进行药理实验，比较接近药物体内环境中产生药理作用的真实过程，适用于对中药，特别是复方进行药效评价及其作用机制的研究，还可进行血清药物化学及药物动力学的研究。

血清药物化学主要是研究血清中的化学物质，观测血清中外源性活性物质及其作用和代谢规律，是近年来迅速发展起来的研究中药药效物质基础较为科学的一种方法。血清药物化学的优点：①能防止中药粗制剂本身理化性质（各种电解质、鞣质、不同的pH 值、渗透压等）对实验的干扰，能模拟药物体内过程，实现体外实验的有效性；②避免直接体外实验可能得出的错误结论。

血清药物化学研究方法也有其不足之处：①从胃肠吸收的中药有效成分在体内是进入血浆，而非血清；②凝血过程有一系列酶生成，同时刺激白细胞释放溶酶，这些酶可能降解某些中药成分；③制备与灭活血清过程会导致中药成分与中药介导体内释放物质的损失，因此，血清药物化学在血栓与止血领域研究中受到限制；④血清药物化学主要适用于研究通过血液而起治疗作用的中药，而对于一些有效成分不通过血液起作用的药物，如一些外用药、靶向制剂和直接刺激胃肠道药物则不太适合用此方法。血清药物化学研究方法的建立，开创了中药复方研究的新局面，为研究中药药效物质基础和阐明中药作用的物质基础提供了技术支持；而开展中药血清药物化学与中药血清药理学协同研究，将有助于揭开中药复方作用的物质基础和作用机制这个黑匣子。

中药指纹图谱现已成为中药物质基础研究的一种新模式和研究体系，如果利用指纹图谱的建立与血清药物化学相结合，就能更加清楚地阐述中药的药效物质基础。

风湿关节痹痛--四逆汤加桂枝、细辛、茯苓

田某之妻，30余岁。患风湿痹证，右手关节疼痛发麻，自觉骨间灼热，但又见寒生畏。病已10余日，曾服四逆汤加白术、当归等剂未效，疼痛忽轻忽重，固着肩肘，痛甚不休。（卫评：这个叙述也是哏了，前面讲是右手关节疼痛，后面却说是固着肩肘，到底是手，还是肩肘？还是都疼）吴氏审病查方，认为乃风寒湿邪杂合而至，阻遏经脉，阳不足以运行通利关节，不通则痛。“虽应用姜附之辛温以化散寒湿，然杂以当归、白术之壅补滋腻，犹如闭门捉寇，遂使邪气难化。依照前方去当归、白术加入桂枝、细辛、茯苓治之”：
附子60克，干姜15克，桂枝24克，细辛5克，茯苓24克，甘草10克。1剂显效，2剂霍然。
总评：当归、白术为治疗痹证常用之药，怎么说是“壅补滋腻”呢？神医的高妙不甚明白。

下腰部胀痛：风湿侵袭太阳经脉所致者，用桂枝汤加白术、茯苓。

下腰部胀痛：风湿侵袭太阳经脉所致者，用桂枝汤加白术、茯苓。

苓桂术甘汤加附子.老年肺心病心功能不全

附子15g、茯苓20g、白术15g、桂枝12g、甘灸草12g痰多胸闷不能平卧者加葶苈子15～20g、瓜蒌15g、海蛤粉lOg以清热化痰利肺；浮肿甚而喘,可加麻黄12g、杏仁lOg、桑 白皮15g宣肺泄水而平喘。
加味真武汤肺心病心衰
制附子 10g、生姜lOg、白术20g、茯苓20g、芍药15g、桂枝lOg、桑白皮 20g、冬瓜皮15g、泽泻15g
水肿甚者加沉香3g；血瘀甚, 紫绀明显者加泽兰15g、红花15g；咳剧者加五味子5g。