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荔枝微课:中医林佳明
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今天是我写日记第1028天。
在临床中治疗肺系疾病中，小青龙汤与射干麻黄汤都有运用的机会，但小青龙汤与射干麻黄汤运用如何鉴别？
我们来看药物的组成。
射干麻黄汤:射干三两，麻黄四两，生姜四两，细辛四两，紫菀三两，款冬花三两，五味子半升，大枣七枚，半夏(洗)半升。
小青龙汤方：麻黄(去节)，芍药、细辛、干姜、甘草(炙)、桂枝(去皮)各三两，五味子半升，半夏(洗)半升。
两首方组成是否有异曲同工之妙呢？
治疗温化水饮共同药物:姜（一生姜，一干姜)，细辛，五味子，半夏。
解表药物:一麻黄，另一桂枝，麻黄。
不同之处:射干麻黄汤多了射干消痰利咽，款冬花、紫苑降气化痰止咳。
小青龙汤，麻桂解表，半夏、干姜、细辛、五味子逐内之寒饮。
通过药物不同而分析得出，射干麻黄汤下气降逆止咳作用强于小青龙，小青龙解表温化水饮。
从六经归属角度来看。
小青龙汤:太阳太阴合病。
射干麻黄汤:太阳太阴阳明合病。
都属于外邪里饮，都表里同治典范，射干麻黄汤在六经归属里属于太阳太阴阳明合病，是通过射干药物分析而得出的，胡希恕先生说:射干尤长于清痰泄火，以利咽喉。
我觉得这个不是最重要的鉴别点，可以回到原文，在细细品读两方之间的细微差别:
《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病》第6条：咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。
《伤寒论》第41条：伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴，服汤已渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。
《金匮要略·痰饮咳嗽病》第35条：咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之。
从文中不难读出:射干麻黄汤方证特点:外邪里饮，咳而上气，喉中痰鸣。
在临床中，有外邪里饮，咳嗽上气，喉中痰鸣、哮鸣明显（听诊器听到肺部，喉间），所谓咳而上气，就是咳嗽不能平卧，以这个特点作为抓手，就可以选用射干麻黄汤。除了射干消痰利咽外，款冬花、紫苑也具有明显降气化痰作用，而解外解表作用没有小青龙汤强。
小青龙汤能否治疗外邪里饮，咳喘痰鸣的呢？我在临床中也会用，特别是外邪重，鼻塞、流涕，无汗，同时又具有咳喘痰鸣，大便干，难解，我往往会在小青龙汤中加紫菀，冬花，也是去射干麻黄汤紫菀冬花之意。
另外在临床中，太阴里虚寒明显，往往加附子，阳明热甚口渴烦躁，往往加石膏，症候反应发生变化，随证治之，抓住外邪里饮核心病机。
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