在撰写《关于在我国建立长期护理保险制度的可行性报告》时，我查阅了若干国家建立这一制度的资料，并把这些资料进行了归类整理，以供有关部门和领导决策参考。其中德国和日本的比较典型，且各有特点，值得我们借鉴。在此发出来，可能比较专业，供感兴趣的博友参考。

日本的介护保险制度

    日本的介护保险即是我们通常所说的长期护理保险。日语“介护”是综合“身体照护”和“家务服务”的双重概念，可视为介于“照顾”与“护理”之间的工作。台湾学界将其翻译为“长期照护”是有道理的。日本的介护保险虽然比德国等欧洲国家的长期护理保险起步晚，但在亚洲是较早的，且有其管理细致、服务规范等独到的特点，值得我们借鉴。本文拟对日本的介护保险制度作一简要介绍。

      一、出台背景

    日本于1970年即进入老龄社会，比我国差不多早了30年，是世界上最早进入老龄化的国家之一。随着老龄化的发展，需要照料的失能老人越来越多。而随着家庭的少子化和女性就业率的提高，传统的家庭养老和由亲属照料失能老人的模式已难以为继。如同当年的德国和目前的我国，日本政府靠福利制度对无收入及低收入的失能老人提供免费的收容和照顾，其他失能老人入住养老机构或雇人照料的费用则需要自理。为减轻老年人的医疗负担，上世纪70 年代开始，日本医疗保险对60岁以上老年人住院实行免费，但不属于低收入的老年人在养老机构的被照护的费用却需要自理，由此造成大量老年人长期住院不出，形成了所谓“社会性住院”。这种状况造成医疗费剧增，使医疗保险濒于崩溃。为此，1982年日本老年人保健法提高了老年人住院的自负比例，并开始设立日间照护、短期收容等老年保健设施，提供医疗与护理一体化的照顾，费用从医保支付（类似我国部分地区将老年人家庭病床及入住护理院的费用纳入医保支付），以此来分流“社会性住院”。但是这些措施并未解决医保基金的危机，且使财政的压力越来越大。90年代中后期，老龄化日趋加剧，失能老人日益增多，一方面财政承担的低收入失能老人的收容和照顾已不堪重负，另一方面因“社会性住院”造成的医保支付危机也未得到缓解。针对此种情况，日本政府设立了专门机构研究应对措施，拟借鉴欧洲德国、荷兰等国家的经验，通过建立一项新的社会保险制度从根本上解决这一问题。1994年拟出初步方案，1995年提交老人福利审议会开始审议，1996年审议会向国会提交了建立介护保险制度的最终报告，1997年国会通过了与介护保险相关的三项法案，并在修正后进行了公告。2000年4月，介护保险制度正式实施。

二、基金筹集

日本的介护保险费由政府、用人单位与参保人共同负担。参保人分两类，65岁及以上老年人为一类，40-65岁（不含65岁）为二类。40岁以下的不参保。第一类人的保费由政府和个人各负担50%。第二类人保费政府承担50%，剩余部分由用人单位和个人承担。属参保范围的贫困群体可以免缴个人承担的保费。政府承担的50%的费用中，中央政府承担25个百分点，地方两级政府（指都道府县和市町村。日本有1都、2府，相当于我国的直辖市，1道相当于自治区，43个县相当于我国的省，下辖1800多个市町村。市、町、村虽规模差别很大，但相互没有隶属关系，均是平级的基层自治政权组织。）各承担12.5个百分点。参保人和用人单位缴纳的50个百分点的费用中，一类约占17个百分点，二类约占33 个百分点。参保人根据本人收入情况按系数缴费，一类人员由市、町、村直接从退休金扣除，二类人员由用人单位代扣个人应缴部分后与医保费一并缴纳。由于不同地区老龄化水平、经济发展水平和收入水平的差异较大，政策规定参保人缴费在不同地区按基准额确定了0.5-1.5的系数，高低相差3倍左右，以适应不同地区老年护理的负担。全国平均，个人月缴费额一般一类在2900日元左右，二类在2650日元左右。

三、保障对象

由其基金筹集的范围所决定，日本的长期护理保险只保障40岁以上的两类缴费群体，且限定40-65岁群体，只有患痴呆、中风等15种老年疾病造成失能的，才能享受给付待遇。这样规定虽然可以减轻基金支付的压力，但是弊端也是显而易见的。一是第二类人群享受待遇受到一定限制，不够公平，不利于调动其参保积极性；二是40岁以下群体不缴费，从短期看可以减少介护保险实施的阻力，但其中的失能者也得不到保障，这是制度的缺失，而且这一群体不参保大大缩小了基金筹集的范围和规模，从长远看不利于介护保险的可持续发展。

四、待遇标准

待遇给付方式包括为介护对象提供劳务及实物。支付时个人要承担10%的费用。具体的给付标准按2种介护类型分为7个等级，其中“要支援”（预防介护）2个等级，“要护理”（介护）5个等级。每个等级规定了相应的服务内容与时间，护理机构按规定提供了服务，即可得到相应标准的补偿。具体标准如下：

居家介护限定标准（月额）

	等级	支付限额标准	个人负担标准	服务基本要求
要支援 （预防介护服务）	1	49700日元	个人负担限额的10%，超限额服务全部自付	每周预防介护1次，包括健康指导及洗衣、扫除等家务
	2	104000日元	同上	每周预防介护2次，包括健康指导及洗衣、扫除等家务
要护理   （介护服务）	1	165800日元	同上	每日介护一次，包括穿衣、做饭、照顾起居等
	2	194800日元	同上	每日介护1次，包括饮食、排泄、洗浴等
	3	267500日元	同上	每日介护2次
	4	306000日元	同上	每日介护3-4次
	5	358300日元	同上	每日介护5次以上

入住养老机构的介护费略高于居家介护，按照入住者的护理等级及养老机构的类型（介护老人福利设施、介护老人保健设施、介护疗养医疗设施）确定不同的标准，月支付额约为32-43万日元，个人除承担10%的介护费外，还需承担居住费、饮食费等约8-10万日元。

日本介护保险的支付方式没有现金补贴（符合支付条件者购买的残疾辅助器具、以及必要的居家改造的费用可纳入基金报销）。由于失能老人由亲属或自聘人员在家照护得不到基金的支持，致使传统的家庭照护的功能日趋弱化，而社会照护的压力越来越大，成本也越来越高。现在日本大部分老人老年时期都是独立生活的，即我国所称“空巢”老人，随着人的寿命的延长，独居的老人越来越多，孤独死的现象时有发生，成为一个无可回避的社会问题。这一问题已引起有关方面的重视。

五、介护服务的项目及内容

纳入给付的介护服务分为居家介护和入住专门机构介护两种类型。被确定为“要支援”的对象，只能享受上门服务和日间服务。被确定为“要护理”的对象，一般也需大部分丧失自理能力才能得到入住机构的介护服务。具体的介护服务项目规定比较详细，仅居家服务就包括上门护理、上门看护、日托、康复训练、护理用具提供等13种。2006年新增了护理预防给付项目，将为轻度失能老人提供提高运动技能、营养改善等护理预防服务也纳入了给付范围。

六、介护等级的确定

介护等级的调查确定比较规范、严密。经办机构接到申请后，先有医师进行审核，看是否符合受理范围。然后派调查员或委托的专业护理人员登门访问，对申请人的视力、行动能力、能否自己翻身、如厕等85项进行调查，填写表格，录入计算机，得出初步结论；再由医疗、保健、福利等人员组成的“介护认定审查会”(一般不少于5人)，对调查员的初步意见进行研究，确定是否符合给付条件以及具体的介护等级。经办机构应在接到申请30日内，将认定结果通知申请人。申请人如对认定结果有异议，可以向上一级的“介护保险审查委员会”提出申诉。通常情况下，首次评估后，每满半年需对介护对象的介护等级进行一次复审，再次进行健康调查及评估，根据其健康变化情况调整介护等级，制定新的介护计划。

七、介护保险经办管理机构

与德国和韩国的长期护理保险由医疗保险经办机构一并管理不同，日本的介护保险管理主体是市町村和特别区（东京都辖23个区，其级别、权限及作用类似于市町村）。市町村设立专门机构负责介护保险的经办管理，与医疗保险管理机构无隶属关系。这或许与日本的现行行政及医保管理体制、历史传统、制度建立前长期护理业的归属等因素有关。日本的社会医疗保险分别由政府和工会举办，基本都是按行业组织的，实行“条条”管理，基层政府市町村只负责辖区内农民、自由职业者等个体人员的医疗保险。但是日本在1963年就实施了老人福利法，对低收入失能老年人（相当于我国的“五保”、“三无”及低保老人）由政府负责收容和照顾，这项制度的实施一直是由市町村负责的，在介护保险实施前已有专门的机构及制度，有一定的介护服务管理的基础。

八、介护服务机构

介护保险实施前，提供介护服务的主要是市町村举办的社会福利机构，以及由政府半资助的非营利性专业介护机构。介护机构除配备医务人员、护理人员和家政人员外，每50名失能老人必须配备一名护理经理。护理经理的职责是帮助失能老人选择护理服务方案。新制度实施后，放开了进入介护服务业的门槛，大量的营利性和非营利性的机构参入进来，既减轻了政府投入的负担，又形成了竞争机制。

介护服务机构主要有社区和专业两大类。社区介护机构主要提供居家介护服务，也有的同时提供日托等服务；专业机构主要指收住失能老人的养老院、护理院等；还有一部分是可提供各种介护服务的综合性的机构。

 

                       2012年2月27日