?全方位解读：腰椎椎弓根钉的固定技术

作者：雷伟

医学博士，脊柱外科专家，教授、主任医师，博士研究生导师，西京骨科医院副院长，外科学教研室常务副主任。

出处：《脊柱内固定应用指南》

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一、腰椎椎弓根的相关数据（图1ABC）

准确测定椎弓根宽度可决定螺钉的直径，使之不但具有最大的抗疲劳能力，而且可完全包容于椎弓根的骨性界限内，建议用最大直径的椎弓根螺钉固定，因为螺钉的张力和它的直径平方成正比，扭力和直径的立方成正比。

椎弓根宽度自L1-L5逐渐增加，但高度却因人而异。

从脊柱后方经椎弓根到椎体前缘的距离一般为43-45mm，因此，沿椎体矢状轴钻入螺钉的长度腰椎45mm是适宜的。若向前内倾斜10°-15°钻入，则螺钉的深度可增加5mm。

椎弓根的内倾角由L1至L5递增。通常从胸椎向腰椎方向移动椎弓根的倾斜度会逐渐增加，范围从0°-10°，最大的角度约27°，位于L5椎体水平。

二、腰椎椎弓根螺钉进钉点的定位（图2ABC）

1、交点法：横突中点水平线与上关节突外缘垂线的交点为进钉点。

2、人字嵴顶点法

三、腰椎椎弓根螺钉的进钉角度（图3ABC）

在L1-L3，椎弓根螺钉应与矢状面呈5°-10°的内倾夹角；在L4-L5，椎弓根螺钉应与矢状面呈10°-15°的内倾夹角。

在L1-L4，椎弓根螺钉应与水平面平行，即垂直脊柱重心线方向；由于L5椎体本身是倾斜的，进入方向应向下与水平面成10°夹角。

四、腰椎椎弓根螺钉的进钉深度

进钉深度一般情况下为40-45mm，侧位X线检查，定位针深度不超过椎体前后径的80%为宜。

五、腰椎椎弓根螺钉的直径选择

最常选用的螺钉直径为6.5mm。

六、手术操作步骤

1、确认进钉点

2、预备螺钉钉道

去除骨皮质：使用磨钻、咬骨钳或直接用开路锥穿透进钉点处皮质。（图4）

钻孔：用有刻度椎弓根钻子按上述标准角度和深度逐渐钻入椎弓根及椎体的松质骨中。在钻入进程中，医生应有明显的穿过松质骨的手感。如果手感受阻，则应考虑进钉点和进钉角度是否正确，如果在插入过程中连续感觉受阻或感觉骨密度发生明显变化，则应使用X线来确定钻子是否穿破椎弓根外壁。（图5）

探查钉道：钝头探针通过通过椎弓根钉道进入椎体，探针在探查钉道周围骨壁时应有明显的松质骨感，骨壁应保持完整。如果在探查过程中感觉受阻或骨壁连续性发生变化，则应考虑进钉点角度是否合适，应使用X线来确定探针是否在椎弓根内。（图6）

定位：在完成的钻孔内放入金属定位针，在X线机下定位，根据X线图像做相应的调整，直至满意为止。（图7）

3、螺钉的植入

根据螺钉孔的分布情况和术中矫形的需要来选择适合的螺钉。使用螺钉起子将合适的螺钉旋入已经准备好的螺钉钉道，注意螺钉应完全植入，螺钉必须进入椎体50%-80%，并且与终板平行。（图8）

七、标准椎弓根螺钉的影像学（图9、图10）

八、临床经验及注意事项

1、工具不能穿破椎弓根外壁，否则会损伤临近的神经和血管。

2、进钉的角度应随着椎弓根角度的变化而变化，螺钉的植入以远离非融合的关节面为好。

3、除非需要提供特别强大的附着力，否则应避免穿透椎体前面的皮质骨。

4、应避免钻孔次数过多，以免钉道直径变大，大于螺钉的直径，使骨对螺钉的把持力下降。如果螺钉钉道直径变大，螺钉松动时，应取出螺钉，更换直径大一号的螺钉或向钉道内植入松质骨，以提高螺钉的把持力。

5、对于椎弓根较窄、骨质较硬的病例，为了防止椎弓根爆裂，和方便螺钉的旋入，需要预先攻丝。

6、术中透视能准确地定位椎体及椎间隙并准确地植入螺钉，防止拧入椎间隙。