利尿剂在高血压治疗中的地位

“《中国医学论坛报》‘ 利尿剂大家谈’专栏的开设旨在搭建利尿剂使用交流平台，进一步提高对利尿剂的正确认识和合理使用，提升我国高血压达标率。”

霍勇教授

近年，高血压防治领域进展迅速，新型降压药物和治疗手段不断涌现，但我国高血压控制现状仍差强人意。作为传统降压药物，噻嗪类利尿剂具有逾半个世纪的临床使用经验，降压疗效优异、改善预后的证据确凿。2013年发布的多部高血压指南一如既往地肯定了噻嗪类利尿剂的一线治疗地位。然而，由于临床医生对利尿剂认识的不足和对其不良反应的顾虑，在我国高血压患者中，利尿剂使用率普遍偏低，这是我国高血压患者达标率低的主要原因之一。

2009年《新英格兰医学杂志》上发表了一篇题名为“利尿剂在高血压患者中的使用”综述，该文在肯定利尿剂重要地位的基础上，就噻嗪类利尿剂治疗的各个方面如作用机制、药理学特征、临床使用、适用人群、心血管获益证据、治疗方面的争议、安全性和不良反应等进行了客观详细的阐述。文中对一些关键问题的分析颇具匠心，值得我们细心研读和探讨。

希望借助《中国医学论坛报》“利尿剂大家谈”专栏，帮助更多的临床医生正确认识利尿剂的地位，促进利尿剂的合理规范使用，规避不良反应风险，“趋利避害”，从而改善我国血压达标率，提升高血压的整体防治水平。

——北京大学第一医院霍勇

利尿剂的优势

杭州市第一人民医院李虹

利尿剂的优势十分明显。①对于容量负荷型高血压群体，效果明显。②价格低廉，对经济欠发达地区尤为适用。③与肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂联用是典型的增效减“副”的优选组合，这既可增强RAAS抑制剂的降压效果，又可拮抗利尿剂引起的继发性RAAS激活和低血钾等不良反应。④与β受体阻滞剂联用，是心衰治疗中的标准联合之一，其可改善预后和患者生活质量、提高β受体阻滞剂应用的耐受性。⑤噻嗪类利尿剂的剂量效应曲线几乎呈平台，而不良反应与剂量显著相关。因此小剂量应用即可，既能达到理想的降压效果，又可避免明显的不良反应。

我国应重视利尿剂的应用

中国医科大学附属盛曹乾

利尿剂在高血压药物治疗史上一直占有重要地位。从SHEP研究到ALLHAT研究，利尿剂积累了一系列的循证医学证据，因此直到今天国内外指南仍一致将其列为高血压治疗的一线降压药。但是无论基础研究还是临床试验的数量，利尿剂都较新型降压药少。同时利尿剂作用机制比较复杂，医生在应用时对其不良反应的顾虑较多。所以临床医生推荐应用的比例反而不高。然而从我们国家实际情况来看，非常有必要重视利尿剂的应用，原因有如下几点。①我国患者盐敏感高血压比例高，可达50%~60%，尤其我们东北地区盐摄入量甚至达16~18 g。②我国已进入老龄社会，辽宁老年人口比例还超过全国的平均水平。老年人群容量负荷增加在高血压发病机制中的作用突出。③我们遇到的患者既往应用过利尿剂的比例很高（主要是传统复方制剂），患者接受度更好。因此，科学应用利尿剂可提高降压依从性。科学应用不仅指合适的剂量，还包括对血脂、血糖、离子、尿酸、肾功能等方面详细的评估和相应的临床问题及其解决方案。从高血压管理角度上说，医生与患者对疾病的认识趋于同向更有利于提高疗效、降低不良反应的发生。

包括利尿剂在内的高血压药物应用应因人而异

北京协和医院闫建玲

2009年11月26日发表于《新英格兰医学杂志》的综述“利尿剂在高血压患者中的使用”一文，从利尿剂特别是噻嗪类利尿剂的作用机制、不同制剂之间药代动力学和药效学的异同到利尿剂临床实践的历史、适应人群、降压疗效、耐受性、安全性及心血管获益证据做了充分系统的阐述，使临床医生对利尿剂在高血压患者中的作用和地位有了更加全面深入的了解。目前，利尿剂与RAAS抑制剂的联合应用方案已被广泛用于高血压患者的降压治疗。无论是理论上的认知还是来自临床实践的体会，目前心血管专业临床医生都已经充分认识到这种联合应用的合理性和有效性。但在长期的临床实践中，我个人体会是，无论在临床疗效、安全性和耐受性方面，不同个体对不同制剂、不同剂量的联合治疗方案的反应都是有差异的。我国高血压患者70%为盐敏感，在我的高血压门诊患者中80%以上为低肾素。这样的患者对利尿剂高度敏感。故对于诊室血压已达到二级高血压诊断标准的不同个体的初始联合治疗，临床医生一定要根据患者的临床特征做出既积极又慎重的选择。特别要警惕老年、低体重、合并多种并发症的患者初始应用联合治疗可能带来的低血压、电解质紊乱等不良影响和甚至可能诱发的心血管事件。

高血压治疗，利尿剂仍非常重要

南京医科大学第一附属医院钱卫冲

由于新的降压药物的推广，利尿剂作为最早用于降血压的药物近年来应用明显减少，但是高血压的控制率并没有随新的降压药物的推广得到根本性的提高，这与药品研究开发的初衷不相符。降压治疗保护心血管主要得益于有效的血压控制。利尿剂在低肾素性高血压、老年高血压、黑人高血压、合并肥胖或心力衰竭的高血压、食盐摄入较多的高血压、难治性高血压中降压效果更为突出。临床研究结果也显示，除降低冠心病事件与其他新的降压药物相似外，利尿剂在降低脑卒中及心力衰竭发生方面可能优于其他类降压药物。近年对不同种类利尿剂的动态血压研究发现，相应剂量氯噻酮的降压效果优于氢氯噻嗪，尤其是夜间血压的降低。另一个噻嗪样利尿剂吲达帕胺的三项临床试验一致显示，吲达帕胺在有效降压的同时，可明显降低冠心病、脑卒中及心力衰竭的发生。以上说明，在利尿剂作为一线降压药物的使用时也要考虑不同利尿剂之间的区别，最好选择降压作用更强的氯噻酮或证据更足的吲达帕胺。

利尿剂既是治疗高血压的主角也是最佳配角

华中科技大学同济学院附属同济医院郭小梅

大量临床研究表明，使用小剂量噻嗪类利尿剂可使收缩压降低10-15 mmHg，舒张压下降5-10 mmHg。通过对循证医学研究荟萃分析发现，噻嗪类药物在联合降压的同时，也可降低心血管事件风险，特别是可使心力衰竭、脑卒中及冠心病的发生风险分别下降41%-49%、29%~38%和14%~21%，可使全因死亡风险降低10%-11%。在临床上，噻嗪类利尿剂首先最常与血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）/ 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）联合使用，其次其还可与β受体阻滞剂和钙拮抗剂（CCB）联合使用，发挥协同降压作用，并减少不良反应。因此，利尿剂不仅是治疗高血压病的主角，而且也是治疗高血压的最佳配角。噻嗪类药物通常可单独用于治疗一级高血压，尤其是对高盐饮食、低肾素性或盐敏感性高血压，老年人更为明显。但噻嗪类利尿剂更多的是与其他抗高血压药物联合使用，发挥协同降压作用，用于治疗二级、三级高血压。特别值得注意的是，利尿剂不仅是诊断难治性高血压的治疗性用药，更是治疗难治性高血压的必用药物。

利尿剂临床应用之我见

上海交通大学医学院附属瑞金医院许建忠

对于利尿剂的临床应用，我有如下体会。

1.高血压治疗中有循证医学证据的利尿剂（SHEP、ALLHAT等）仅是噻嗪型（氢氯噻嗪）或噻嗪样（氯噻酮、吲达帕胺）利尿剂，故降压治疗一般首选噻嗪型/样利尿剂，尤其适用于老年单纯收缩性高血压及合并心力衰竭的患者。袢利尿剂仅用于肾功能不全（肾小球滤过率＜30 ml/min）者。推荐保钾利尿剂（螺内酯）应用于难治性高血压的治疗，与噻嗪类利尿剂合用可防止低血钾发生。

2.钠盐摄入过多，可削弱利尿剂的降压作用，故在利尿剂应用过程中，要控制患者钠盐摄入量，最好＜6 g/d。

3.研究表明，大剂量噻嗪类利尿剂的降压效果与小剂量差别不大，且易致低血钾及糖、脂代谢异常。因此，推荐使用小剂量利尿剂，常用利尿剂剂量为氢氯噻嗪12.5mg/d，吲达帕胺1.25~2.5 mg/d。

4.药物联合治疗是提高血压达标率的重要方法。多项研究表明利尿剂适宜与多数抗高血压药物联合应用，根据ADVANCE、PROGRESS及LIFE等研究的结果，推荐利尿剂与RAAS 抑制剂联合，尽量避免利尿剂与β受体阻滞剂联合应用。仅ACCOMPLISH一项研究发现ACEI+CCB的效果优于ACEI+利尿剂，故目前各大指南仍将RAAS抑制剂与利尿剂作为主要推荐的联合治疗方案之一。

5.对于合并2型糖尿病高血压患者，目前没有证据表明应回避使用利尿剂，相反ADVANCE研究显示小剂量利尿剂与ACEI联合应用可降低2型糖尿病患者心血管事件及全因死亡。

6.噻嗪类利尿剂能干扰尿酸排出,使血尿酸水平升高，但通常不会导致尿酸蓄积，多无需治疗。但对于已患痛风的患者应禁用噻嗪类利尿剂。

小剂量利尿剂对糖脂代谢影响较小

阜外心血管病医院华潞

长期以来，利尿剂对高血压患者糖脂代谢的影响较受人们关注，进而影响临床对利尿剂的使用。但大量研究已表明，利尿剂对糖脂代谢的影响是剂量依赖性的。一项纳入12550例非糖尿病受试者（高血压患者3804例）、随访6年的研究结果显示，与未接受任何降压药物治疗的高血压患者相比，接受小剂量噻嗪类利尿剂治疗的高血压患者发生糖尿病的风险并未增加，相对风险为0.91[95%可信区间（CI）为0.73-1.13]。小剂量噻嗪类利尿剂对血脂谱的影响也很小（低密度脂蛋白胆固醇增加＜4 mg/dl）。由此可见，小剂量利尿剂长期应用对糖脂代谢影响极小，因此目前应用利尿剂进行降压治疗趋向于小剂量使用或联合用药。评论者关注了与利尿剂使用相关糖尿病的小幅增长，却几乎忽略了利尿剂预防心力衰竭的优势。对于自然发生的糖尿病来说，本身即有长期心血管风险，但目前尚不清楚利尿剂所致的糖尿病是否也是如此，而且利尿剂所致的糖尿病在很大程度上可以通过钾平衡管理来预防或逆转。

小剂量噻嗪类利尿剂是临床应用的优选

广州市第一人民医院叶林

通过阅读“利尿剂在高血压患者中的使用”这篇综述，再一次学习了利尿剂，特别是噻嗪类药物的临床药理学、在高血压患者应用利尿剂治疗后心血管终点事件的获益，噻嗪类药物的安全性和不良反应以及在治疗上的争议，重新更好地认识了噻嗪类利尿剂的独特之处。应该说，噻嗪类利尿剂作为是一类经典、有效的口服抗高血压药物，单药治疗可降低血压、增强其他抗高血压药物的效力、降低高血压相关致残率和死亡率，同时其不良反应在可以接受的范畴。印象最深的是小剂量噻嗪类剂尿剂与ACEI或ARB联合应用无论在作用机制上、降压效果的叠加上或是不良反应的减少上都得到了完美的结合。两者的结合不仅使降压效果更加强大，同时减少了两者单独应用所致的电解质紊乱。噻嗪类利尿剂可能导致了尿酸的排泄减少、诱发急性痛风性关节炎的发生，同时增加了新发糖尿病的可能性，但这些与血压良好控制后减少心、脑血管事件的临床获益相比是可以接受的。而且，噻嗪类利尿剂治疗的大多数并发症与使用的剂量和持续时间相关，只要坚持小剂量的原则，患者就能够很好的耐受，从而获得更多、更好的益处。

噻嗪样利尿剂：“低调、奢华”的降压药物

深圳市罗湖区人民医院裴晓阳

噻嗪类利尿剂在20世纪50年代后期开始出现，并且是第一类有效的口服降压药物，其不良反应在可以接受的范围。半个世纪以来，噻嗪类利尿剂一直是治疗高血压重要的药物。2003年美国预防、检测、评估和治疗高血压委员会（JNC）7专家组发布的报告（简称“JNC 7”）曾将噻嗪类利尿剂捧为“掌上明珠”，被推荐用于多数高血压患者的初始治疗，亦可用作联合降压治疗方案的基础药物。2013年美国有效控制高血压科学建议推出了基于循证证据的高血压治疗新流程，将噻嗪类利尿剂作为降压治疗基石。2014年“JNC 8”发布，再次证明，合理、规范地联合应用噻嗪类利尿剂能增强其他降压药物的效力、提高降压达标率、降低高血压相关的致残率和死亡率。

噻嗪类利尿剂可分为噻嗪样和噻嗪型两种，前者以吲达帕胺、氯噻酮为代表，后者代表药物为氢氯噻嗪。多项研究的结果显示，噻嗪样利尿剂比噻嗪型利尿剂对血压的影响更强、更持久，具有更多的心血管保护作用。目前，我国现有高血压患者约2.7亿，其中盐敏感患者高达58%，同时老年高血压患者超过60%，这些患者发病机制以高钠盐敏感、容量负荷为主，更适合含有利尿剂，尤其噻嗪样利尿剂的降压方案。此外，利尿剂价格便宜，符合我国国情。

正确对待利尿剂的不良反应

上海交通大学医学院附属瑞金医院上海市高血压研究所 钱岳晟

利尿剂从其问世以来，在高血压治疗史上有过卓著的贡献，也曾受到过一些质疑。任何事物都存在功过两面性，利尿剂也同样如此。有效的降压作用和引起代谢障碍是人们对利尿剂的评价。在高血压的治疗中，如何处理好这样一对矛盾，灵活、合理地应用利尿剂是关键。噻嗪类利尿剂会引起血钾的降低，与保钾利尿剂搭配，或者与ACEI、ARB合用，都能防止血钾的降低，必要时还可以采取补钾措施。噻嗪类利尿剂会影响糖代谢，而吲哒帕胺则不会引起糖代谢的紊乱，如在VALUE研究中，尽管缬沙坦组为了降压使用了更多的利尿剂，仍然使糖尿病发生危险下降了23%。

利尿剂对脂肪代谢的影响也一直受到人们的关注，但还缺乏循证医学的验证，血脂异常并不是高血压患者应用利尿剂的绝对禁忌证，小剂量的利尿剂不会对高血压患者的血脂有严重影响。

利尿剂对人体代谢最棘手的影响恐怕要数引起高尿酸血症和尿酸排出减少，主要是噻嗪类利尿剂可竞争性抑制尿酸的分泌和排出，在尿酸升高的高血压患者中不宜应用利尿剂，而在尿酸得到控制的高血压患者中使用小剂量的利尿剂也不是不可以的。

总之，对利尿剂的一些不良反应要做全面的分析，权衡利弊，合理应用，充分发挥利尿剂在高血压治疗中的重要作用。

来源：中国医学论坛报

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