“大力推广利尿剂的合理使用，将有效提升我国血压达标率。”
胡大一教授
2014年欧洲心脏病学会（ESC）年会上公布了最新ADVANCE-ON研究结果提示，糖尿病患者早期降压达标治疗给患者带来长期生存获益，在结束随机治疗6年后活性降压治疗组患者的全因死亡和心血管原因死亡风险仍明显降低，风险比分别显著降低9%及12%，这是迄今为止该领域第一个证实患者长期生存获益的研究。
糖尿病合并高血压的病理生理机制中很重要的一部分就是胰岛素抵抗导致的水钠潴留和容量负荷增加，血压往往难以控制，此时联合应用小剂量利尿剂，不仅临床降压疗效明显，有效提升达标率，而且大型随机双盲试验（RCT）证实其能显著改善患者预后。但在我国的临床实践中，很多医生顾虑利尿剂对代谢的影响，利尿剂的使用比例远远低于指南推荐。实际上，低剂量利尿剂对代谢的影响甚微，同时与血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）联合使用能进一步抵消其不良反应。此外，利尿剂价格低廉，更加适合中国国情。大力推广利尿剂的合理使用，将有效提升我国血压达标率。
利尿剂：被误解和忽略的一线降压药物
武汉协和医院 魏宇淼
利尿剂是第一代降压药物，目前仍是高血压治疗的一线药物，且是多种降压组合中的组成药物之一。但在临床实践中，利尿剂却是最容易被误解和忽略的降压药物，仍然有不少医生怀疑小剂量利尿剂的降压效果或过度担心利尿剂对电解质和糖脂代谢的影响。水钠潴留是高血压发生发展的最主要机制之一，水钠潴留后机体将启动压力性利尿机制以排除多余的水钠，这一代偿机制虽然保障了机体的容量平衡，但付出了高血压心血管损害的代价，利尿剂通过抑制压力性机制的反馈实现降压效应，这正契合了高血压的核心发病机制，且小剂量利尿剂对电解质和糖脂代谢的不良作用微乎其微，这也许是利尿剂作为降压一线药物从未被其他降压药物所超越的原因。
含利尿剂联合方案兼具疗效及安全性
北京协和医院 金晓峰
在高血压治疗药物中，利尿剂历史最为悠久，临床应用已超过半个世纪。存在即是合理，众多的临床试验也证实了利尿剂在高血压治疗中的有效性和安全性。在临床实践中，联合用药是大多数患者的必然选择，含有利尿剂的联合用药方案常常能获得较好的治疗效果，并减少副作用的发生风险。
吲达帕胺是一种较为独特的噻嗪类利尿剂，除利尿作用外，还具血管扩张作用，并且与其他同类药物相比代谢异常等不良反应发生风险较低。吲达帕胺与培哚普利联合组成的复方制剂，从药理机制上来看具有互补的协同作用，在副作用方面又能互相抵消，是一种理想的配伍方案。
在ADVANCE研究中，培哚普利+吲达帕胺联合治疗降低了2型糖尿病合并高血压患者的死亡风险。随访6年的ADVANCE-ON结果进一步证实，药物治疗组患者的全因死亡和心血管原因死亡风险降低趋势减弱，但在试验后随访结束时两组风险差异仍然显著，说明培哚普利+吲达帕胺联合治疗能够使患者长期获益，并可安全地用于合并2型糖尿病的高血压患者。
糖尿病伴高血压患者应用利尿剂利大于弊
杭州市中医院 王保法
糖尿病合并高血压患者的目标血压应该更低，降压管理难度更大。合理的联合用药不仅能增强降压疗效，提高血压达标率，还能减低不良反应发生风险，最大限度降低大、小血管并发症发生风险。国内外多个糖尿病防治指南均建议，糖尿病合并高血压患者应采用联合降压治疗方案。一般认为利尿剂诱发的糖代谢异常通常与其引发的低血钾有关，后者可导致胰岛素释放减少和外周葡萄糖摄取受损。因此，服用利尿剂的患者维持钾平衡，防治低血钾发生即可减轻或抵消由于利尿剂对糖代谢产生的不利影响。
利尿剂治疗给糖尿病患者带来的益处远大于其引起的不良反应风险。在临床实践中，应用利尿剂治疗糖尿病合并高血压患者应注意：①噻嗪类利尿剂的代谢不良反应存在剂量依赖性；②糖尿病合并高血压患者，多数需两种或以上药物联合才能控制血压。无论降压疗效、靶器官保护疗效还是安全性，血管紧张素受体拮抗剂（ARB）或ACEI联合噻嗪类利尿剂均令人满意；③个体化权衡利弊，合理应用。总之，临床医生应合理应用利尿剂，避免或降低代谢性不良反应发生风险。利尿剂对于糖尿病患者的血压控制、降低血管事件发生风险及改善预后具有极其重要的意义。
糖尿病合并高血压者更应积极降压
复旦大学附属中山医院 陈瑞珍
我国糖尿病合并高血压的患者约占糖尿病总患者的2/3，此部分患者心脑血管疾病的发生、发展风险以及死亡风险明显升高。
降压与降糖的获益何为上？ADVANCE研究结果发现，使用ACEI和利尿剂进行降压治疗约5年的2型糖尿病患者，其全因死亡和心血管原因死亡风险都有所降低。在此基础上的ADVANCE-ON 研究结果进一步提示，这种获益在试验结束6年后仍然存在，而强化血糖控
制的长期获益尚无证据。该研究强调了针对2型糖尿病患者积极降压的重要性。
诚然，糖尿病合并高血压患者的降压管理难度相对较大，多项指南均建议，糖尿病合并高血压患者应采用联合降压治疗。由于2型糖尿病患者多存在胰岛素抵抗、肾脏钠离子潴留、体内容量负荷增加、盐敏感性增强，因此适宜接受利尿剂降压治疗。利尿剂的低血钾反应是诱发糖代谢异常的重要原因，后者可导致胰岛素释放减少和外周葡萄糖摄取受损，如果联合应用肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂，不仅增强降压疗效，提高血压达标率，还能减低利尿剂引起的不良反应，最大限度降低大、小血管并发症发生风险。
高血压合并糖尿病患者降压治疗，噻嗪类利尿剂一线地位不可动摇
上海交通大学医学院附属瑞金医院 陶波
在高血压合并糖尿病患者中是否应该使用噻嗪类利尿剂是临床医生面临的重要问题。ADVANCE研究提示，培哚普利+吲达帕胺联合治疗降低了2型糖尿病患者的死亡风险；但强化血糖控制、使糖化血红蛋白水平＜6.5%却未见此获益。此后又随访了6年的ADVANCE-ON研究结果显示，试验期间活性降压治疗组的全因死亡和心血管原因死亡风险仍明显降低，风险比分别为0.91[95%可信区间（CI）=0.84~0.99，P=0.03]和0.88[95%CI=0.77~0.99，P=0.04]。而强化血糖控制组和标准血糖控制组之间的全因死亡或主要大血管事件风险在随访期间没有差异。
为了提高高血压达标率，各国的高血压指南中一致推荐噻嗪类利尿剂为一线降压药物，美国预防、检测、评估和治疗高血压委员会第8次报告（JNC 8）甚至把噻嗪类利尿剂作为高血压合并糖尿病患者的首选降压药物之一。ADVANCE及ADVANCE-ON进一步表明，即使在高血压合并糖尿病患者中，噻嗪类利尿剂仍然是有效的一线降压药物，其地位不可动摇。
价廉效优利尿剂仍是优化降压治疗利器
武汉协和医院 戚本玲
我国高血压门诊用药的调查发现了一个令人深省的现象：尽管国内外各大指南一贯推荐利尿剂为一线治疗用药，利尿剂在所有种类降压药应用比例居于最末。只有通过提高医生对利尿剂的正确认识，才能发挥其优势，
利尿剂的单药降压效果劣于其他种类降压药，ADVADCE-ON研究中更进一步证实了在高血压合并糖尿病人群中早期联合应用ACEI与利尿剂可有效降压，并可改善患者预后持续获益。
如何“扬长避短”，发挥利尿剂“事半功倍”的作用？首先，要“锚定”人群，如盐敏感性高、容量负荷依赖性（合并心力衰竭、糖尿病、肥胖等）、老年（单纯收缩期高血压）、合并卒中的高血压患者。其次，在使用过程中，一定要采取小剂量，以避免由于大剂量带来的副作用。由于大多数的高血压需要联合治疗，ACEI/ARB、利尿剂、钙拮抗剂（CCB）间的两两联合是指南推荐的优化降压治疗方案，其中，ACEI/ARB与利尿剂的联合可以明显减少用药对血钾的影响。在降低中心动脉压、改善动脉僵硬度和降低心血管事件方面，吲达帕胺疗效优于氢氯噻嗪。在利尿剂使用过程中要监测肾功能、血电解质和血糖，以利于及时纠正利尿剂的不良反应。综上所述，价廉效优的利尿剂仍是优化降压治疗中不可小觑的利器。
利尿剂在糖尿病合并高血压患者中的应用
黑龙江省医院王政
糖尿病合并高血压病是否可以应用利尿剂一直存在争议，其实，糖尿病合并高血压患者适当应用利尿剂是安全有效的，可以从几个方面进行解释和说明。
首先，对糖尿病合并高血压患者来说，根本问题是有效降压，只有血压达标，才能有效预防大血管病变，这对提高患者生活质量和延长患者生存时间至关重要。第二，虽然使用大剂量利尿剂对糖尿病患者有一定不良影响，但若用小剂量是安全的。第三，对糖尿病合并高血压患者,应首选ACEI，但若因为患者的经济状况不佳，或其他原因无法使用ACEI时，则应选用其他降压药有效降压，利尿剂应列入其中。大量研究已经表明，糖尿病合并高血压病患者适当应用利尿剂可以明显减少心血管不良事件发生风险，而且利尿剂与RAAS抑制剂联合降压疗效显著，相关研究表明，可以减少脑卒中发生率。
ADVANCE-ON研究解读：尽早启动降压治疗
南方医科大学南方医院 黄峥
ADVANCE-ON研究显示，强化降糖患者出现肾功能衰竭的风险较低，强化降糖不能降低糖尿病患者的死亡风险和主要心血管事件发生风险，但严格控制血压可降低患者全因死亡风险和心血管死亡风险。此结果似乎与UKPDS研究结果相悖，其部分原因可能是受试人群的差异。ADVANCE研究患者糖尿病病情更重，且有更高比例的患者合并心血管疾病。强化降糖不仅使终末期肾病发生风险降低得以维持，而且对全因死亡风险和主要心血管事件发生风险没有害处。因此，为了最大程度降低此部分患者死亡风险和主要心血管事件发生风险，短期和长期积极降压降糖治疗都非常重要。尽早联合使用ACEI和利尿剂降压治疗对降低心血管事件发生风险和死亡风险有长期益处。
从ADVANCE-ON研究谈利尿剂降压地位
武警总医院 魏玉杰
ADVANCE-ON研究在ADVANCE研究结束后又随访了6年，结果显示，培哚普利/吲达帕胺组患者全因死亡风险降低9%，心血管死亡风险降低12%，表明对于糖尿病合并高血压的患者尽早降压可改善长期预后，带来长期获益。研究发现，长期应用利尿剂可能会引起低血钾、血糖和尿酸升高及脂质代谢紊乱等不良反应，且这种反应呈剂量依赖性，因此利尿剂是否应用于高血压合并糖尿病患者一直存在争议。利尿剂诱发糖代谢异常主要与其导致低血钾有关，后者可引起胰岛素释放减少和外周葡萄糖摄取受损。因此，如果服用利尿剂的同时防止低血钾，就会减轻或抵消这种不利影响，而利尿剂联合RAAS抑制剂（ARB或ACEI）恰恰可以避免或减少低血钾的发生风险，这样既可最大限度的发挥降压效应，又可使利尿剂的不良反应发生风险降到最低。
应用利尿剂降压治疗对患者长期获益的影响
广州军区广州总医院 谢志泉
ADVANCE研究表明，强化降糖（糖化血红蛋白＜6.5%）并未使2型糖尿病患者获益，但降压治疗（培哚普利/吲达帕胺）可降低其死亡风险。近期公布的ADVANCE-ON研究对8494例糖尿病患者随访5.9年，虽然随访结束时强化降糖及降压组患者血压相近（137/74 mmHg对138/75mmHg），但培哚普利/吲达帕胺组患者全因死亡风险降低9%，心血管死亡风险降低12%，结果表明糖尿病降压治疗不但使患者早期获益，而且可改善长期预后。
大型研究证实含吲达帕胺联合治疗方案疗效
广州市第一人民医院 李韶南
临床当中，我们对于高血压合并糖尿病患者的用药方案选择都较为谨慎，需要兼顾患者的多方面因素。
个人认为此类患者较适合使用含利尿剂的联合治疗方案，在众多的利尿剂的联合方案中，噻嗪类利尿剂的应用较为常见，诸多权威的指南推荐，噻嗪类利尿剂如氯噻酮或者吲达帕胺可以作为优选。
吲达帕胺不仅比氢氯噻嗪的降压效果更佳，半衰期更长（氢氯噻嗪半衰期大约为9~10个小时，而吲达帕胺能达到18个小时以上），故能够更好地平稳控制患者血压，减少其血压波动。
在临床实践中，使用吲达帕胺患者出现电解质紊乱等不良反应的比例较少，药物对糖脂代谢影响也较少，这一点在ADVADCE研究中已得到证实。而且吲达帕胺拥有ADVADCE和ADVADCE—ON等大型的研究证据，被证实可有效降低患者全因死亡风险。因此对于高血压伴糖尿病患者，含吲达帕胺的联合治疗为优选方案。
合理利用利尿剂联合治疗
青田县人民医院 吴晓春
利尿剂是治疗高血压病的一线用药，疗效确切。但其长期应用可能导致低钾血症，糖、脂代谢紊乱以及血尿酸增高等副作用，在糖尿病合并高血压治疗中应用受限。本人多年来该类患者应用心得如下：高血压1级首选ACEI/ARB，必要时联用CCB或改用带有利尿剂新型复方制剂。高血压2级者起始ACEI/ARB联用CCB，必要时加用利尿剂；或用带有利尿剂新型复方制剂，必要时加用CCB。高血压3级者可直接采用带有利尿剂的联合方案。
总之，只要选择合适的剂量和种类，利尿剂在糖尿病合并高血压患者中应用是安全有效的，其降压带来的益处远大于其可能带来的不利影响。相关患者血压控制不理想时，可放心地加用利尿剂，尤其是老年人收缩期高血压以及合并有心力衰竭的高血压患者。
来源：中国医学论坛报
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