著名影星安吉丽娜·朱莉2013年为了预防乳腺癌而果断切除了双侧乳腺。上周，她再次在《纽约时报》上撰文，宣布已经切除了卵巢和输卵管。世界再次哗然！
她这次切除卵巢和上次切除乳腺是同一原因，都是源于她携带了遗传性的BRCA1突变基因。 BRCA1不是致癌基因，而是防癌基因，朱莉由于丢失了这个基因，变得比普通人更容易得癌症，尤其是乳腺癌和卵巢癌。朱莉家人中有三位女性年轻时都患有这两种癌症，因而引起了她的注意。后续基因检测也确认了她携带有BRCA1突变，统计数据预测朱莉70岁之前患乳腺癌和卵巢癌的几率超过50%。
恐怕还没有人能像朱莉一样靠一个人引起全世界人们对某种癌症问题的关注。现在大家已经用“朱莉效应”这个词来形容朱莉事件对癌症预防和癌症筛查项目的影响和推动力。如果说两年前的“朱莉效应1”，让很多人第一次知道了BRCA1基因突变和癌症基因检测，导致做BRCA1基因检查项目的人数增加了无数倍，分子检测公司赚得不亦乐乎。那这次的“朱莉效应2”呢？
她的忠实粉丝，说她壮士断腕，果断异常，说她丢车保帅，有大将之风，但我猜更多普通女性只有一个问题：她真的有必要对自己那么狠，做得这么绝嘛？如果不幸地发现自己或者家人带有BRCA1或者BRCA2突变，女性是否都应该义无反顾地和朱莉一样，在切除乳腺后，继续切掉卵巢么？
我直接告诉你答案：切不切都可以，这是一个拼概率拼人品的个人选择问题。但在任何人做决定之前，至少应该知道下面一些基本事实。
谁应该去做BRCA1/2检测？
只推荐高风险人群做这个测试。什么是高风险人群？指的是如果家族（尤其是直系血亲）里满足下面的几条之一：
·50岁前得乳腺癌
·一人两侧乳房都得乳腺癌
·一人同时得乳腺癌和卵巢癌
·多人得乳腺癌或卵巢癌
·有男性乳腺癌（是的，男的也会得乳腺癌！）
单独的亲人发病并不能说明你就是高风险。最科学的确定方法是给已经患癌症的人做基因检测，发现确实有遗传BRCA1/2基因突变，那他们的近亲就确定是高风险了。
小孩是否应该去做BRCA1/2检测？
不应该！即使这个小孩有家族史，属于高风险人群，美国癌症协会也不推荐任何小孩接受BRCA1/2基因测试。原因主要有以下两点：
·知道了突变也没有特别能预防癌症发生的办法，徒增心理压力（小孩在发育期是不可能像朱莉一样摘去乳腺或者卵巢的）
·BRCA1/2基因突变导致儿童癌症的例子极罕见，因此小孩在成人前可以认为是安全的。BRCA1/2相关癌症高发期在35岁以后，因此，即使担心家族遗传，也应该等小孩成人以后和医生商量，再作决定是否需要测试基因，和测试后是否需要做后续的预防措施。
BRCA基因检测风险是什么？
任何基因检测都是有假阳性和假阴性的，BRCA测试也不例外。因此你去任何一家公司做检测，都有大概5%~10%的概率出现“测出你有突变其实没有”（假阳性）或者“测出没有突变但其实有”（假阴性）的情况。
我认为更大的风险是测序结果可能被误读。BRCA基因突变有上千种，不同人，或者不同家庭的遗传的BRCA突变是不一样的。虽然其中多数都会增加癌症发生概率，但也有不少突变对癌症是没有影响的。如果解读基因检测报告的人缺乏正确知识，见到BRCA1/2突变就说风险很高，那很可能会造成错误手术。去年美国已经报道4例由于错误BRCA基因突变解读而导致不必要的乳腺或卵巢摘除手术（1）。现在中国和美国的基因检测机构很多，因为买仪器和做销售并不难，但多数没有很强的基因解读团队，现在大家还处在只管使劲测，不管仔细分析的状态，这是非常危险的。
预防性切除手术有什么好处？
研究已经证明，如果携带BRCA1/2突变，切除乳腺几乎可以完全避免乳腺附近癌症发生。而切除卵巢不仅显著降低卵巢附近癌症发生几率（减少80%~90%），同时还会降低乳腺癌发生几率（减少~50%），原因是卵巢分泌的雌激素对乳腺癌有促进作用，切除卵巢后雌激素分泌大大减少，导致乳腺癌发病几率也跟着降低。因此这类“预防性切除手术”在控制癌症上的效果是毋庸置疑的（2）。
在美国，预防性切除手术在有家族病史的病人身上是比较常见的。如果确定有遗传性BRCA1/2基因突变，20%左右的美国人会选择切除乳腺，切除卵巢和输卵管的也有20%到30%。在中国，由于医疗理念，临床经验和整体医疗水平和美国有很大不同，很多医生是不推荐预防性切除卵巢的。
预防性切除手术有什么坏处？
首先手术都是有风险的，从麻醉开始，手术每一步都不是100%安全的。除此之外，切除乳腺的坏处主要在于美观和心理变化。而切除卵巢则有非常直接的生理影响。卵巢是卵子和雌激素的的产生地点，切除卵巢最明显的影响包括：
·失去自然怀孕能力（如果子宫完整，仍可以人工受精怀孕）。
·提前进入女性更年期，出现大量性相关问题，脸部发红发烫，情绪容易激动焦虑，长期失眠，记忆力衰退等等
·出现明显骨质疏松
·增加各类心血管疾病概率
·卵巢切除手术造成的更年期症状比正常的更年期症状更为严重，平时进入更年期是一个跨越很多年的缓慢的过程，会给身体很长时间准备和适应。而手术则是导致激素瞬间消失，对身体的冲击难以想象。
绝大多数做了卵巢切除手术的人都得长期服用人造雌激素，以减少相关的副作用。但即使服用雌激素，也和身体自己能产生激素有很大区别，很多做了卵巢切除手术的女性都会出现不同程度的心理和精神疾病，比如抑郁，焦虑等。
不做手术有别的选择么？
要说明的是，切除乳腺，卵巢并不能100%预防癌症，因为BRCA1/2突变人群切除乳腺和卵巢后，仍有更高概率发生胰腺癌等别的癌症。由于切除手术并不能100%避免癌症发生，且带有巨大的长期副作用，因此不少人选择放弃这个手术。其他的一些选择包括：
·常规筛查。比如每年做乳房造影，可以帮助发现早期的乳腺癌，降低风险。对于卵巢癌，现在并没有特别好的早期检测方式。包括朱莉用的CA-125癌症标记物或者炎症因子这类指标都无法可靠地检测到早期的卵巢癌，绝大多数时候这些癌症标记物的上升都和癌症没有任何关系。
·预防性药物。有研究表明长期使用口服避孕药能使BRCA1/2突变女性的卵巢癌发病率降低40%~50% （3）。另外服用荷尔蒙类药物，比如他莫昔芬有可能降低乳腺癌发病率。
·治疗性药物。过去10年，药厂一直在努力开发新靶向药物来选择性杀BRCA1/2基因突变的癌细胞，幸运的是，最近多家药厂开发出了一类新的抗癌药物叫“PARP抑制剂”。第一个此类药物Olaparib去年被批准在美国上市，专门用于治疗BRCA突变的卵巢癌。可惜这类药物在国内还没有，中国预计最少会晚2~3年。
我应该像朱莉一样选择么？
简单来说，朱莉在手术风险和严重术后副作用，与70岁之前50%左右的卵巢癌几率之间，选择了前者。我相信不同人在面临这种选择题时一定会有不同的决定。如果这个患癌概率是5%，或者是90%，可能选择会容易很多，50%确实是一个非常难的概率。
朱莉觉得对自己最重要的是能和小孩一起长大，因此她果断选择了手术。她做出了对她而言最好而且最正确的选择。我敬佩她的勇气，并且100%支持她。而如果另外一位女性，在完全相同的情况下，自己选择不手术，通过调养身体来和50%的癌症概率赌一把，我也同样佩服她的勇气，并100%支持她！
这是一个没有正确答案的选择题，自己身体自己作主。只要能懂得科学，并有专业机构帮助解读基因检测报告，在做出选择后，就走自己的路，让别人说去吧。
1：Adverseevents in cancer genetic testing: the third case series. Cancer J. 2014Jul-Aug;20(4):246-53.
2：Associationof risk-reducing surgery in BRCA1 or BRCA2 mutation carriers with cancer riskand mortality. JAMA. 2010 Sep 1;304(9):967-75.
3：Reproductiverisk factors for ovarian cancer in carriers of BRCA1 or BRCA2 mutations: acase-control study. Lancet Oncol. 2007 Jan;8(1):26-34.
来源：李治中科学网博客
作者李治中，系美国杜克大学博士
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