过敏性鼻炎咋整？

2015-03-18 17:18来源：丁香园作者：小平筒子

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开始回答这个问题前，让我们先来看一则简短病例：

患者女性，35 岁，自青少年起便常年鼻塞，鼻腔引流液粘稠、清亮。鼻塞在晚夏、初秋和初春时最严重，表现为打喷嚏、鼻痒、咳嗽。5 年前，其重度鼻塞时曾出现一过性呼吸短促伴哮鸣音。口服抗组胺药、消肿剂均可轻微缓解症状。患者 6 岁儿子有类似症状。

此例为典型的过敏性鼻炎，其一过性哮鸣音提示并发哮喘。来自国立卫生研究院（NIH）的 Wheatley 教授等就过敏性鼻炎进行了综述，文章近期发表在 NEJM 杂志。

什么是过敏性鼻炎？

过敏性鼻炎是一类以打喷嚏、鼻瘙痒、气流阻塞、流清亮鼻涕为主要表现的疾病，此病是由 IgE 介导的过敏原反应。过敏原包括季节性花粉、霉菌及粉尘等。

由于呼吸道病毒感染在青少年中频发且症状与过敏性鼻炎类似，故过敏性鼻炎的早期诊断（起始 2-3 年）十分困难。过敏性鼻炎严重时可严重影响学习、工作、睡眠并限制室外活动。

如何诊断？

临床诊断多依赖于症状表现及对抗组胺药、鼻腔糖皮质激素的治疗反应。通常诊断基于发现明确的致敏作用证据和出现暴露于致敏原的相应症状。其中致敏作用证据是指在血清中测出过敏原特异性 IgE 抗体或皮试阳性。这 2 种方法的诊断效力相似，但不能囊括所有病例。

其中血清检测过敏原特异性 IgE 抗体的优点在于：病人不用提前数天停止服用抗组胺药、操作不需要复杂的技术。而皮试的优点在于：可立刻拿到结果。

治疗方案

1. 药物治疗

包括 H1- 抗组胺药、鼻腔内给糖皮质激素和白三烯受体拮抗剂。详见表 1：

表 1. 过敏性鼻炎的药物和过敏原免疫治疗

治疗一般以口服抗组胺药开始，新一代抗组胺药与老一代抗组胺药相比其镇静作用更轻微，所以推荐使用新一代抗组胺药。由于抗组胺药起效快，必要时抗组胺药可作为一种基础治疗。鼻腔抗组胺药与口服抗组胺药疗效相似，但口服药物体验较差（味道苦涩）。

抗组胺药缓解鼻塞作用适中，与口服消肿剂合用可改善鼻腔呼吸。鼻腔消肿剂疗效比口服消肿剂要好，但有报道使用鼻腔消肿剂后反弹的案例，另外鼻腔消肿剂只推荐短期使用。

对季节性过敏性鼻炎，鼻腔内给糖皮质激素治疗是最有效的治疗方法，但整体疗效适中。相对于常年过敏性鼻炎患者，鼻腔内糖皮质激素治疗相较抗组胺药的优势并不明确。

白三烯受体拮抗剂在缓解过敏性鼻炎的症状上与抗组胺药作用类似或稍逊，有散发病例显示在抗组胺药的基础上联用白三烯受体拮抗剂获益更多。对于那些使用抗组胺药后症状未能得到很好控制的、不愿使用糖皮质激素的患者，可使用此组合治疗。

2. 过敏原免疫治疗

据统计，过敏性鼻炎患者中 1/3 的儿童、近 2/3 的成人通过药物治疗后症状仅有轻微缓解。此类患者的下一步治疗方案，则是过敏原免疫疗法了。一种为皮下过敏原免疫疗法：患者接受浓度递增的过敏原，直至达到维持浓度剂量。另外一种即舌下过敏原免疫疗法：在过敏季节来临前 12-16 周，接受固定剂量的过敏原。当然这两种方法均需维持剂量治疗数年。

过敏原免疫疗法不仅可控制过敏性鼻炎，还能帮助控制过敏性哮喘和结膜炎。与药物治疗不同，过敏原免疫疗法的疗效在终止治疗后仍然存在。据报道，为期 3 年的皮下过敏原免疫疗法（草提取）在终止治疗后疗效仍可持续至少 3 年。

皮下免疫治疗的一个缺点是：由于过敏原剂量是逐步建立起来的，需要每周注射 1-2 次；维持剂量治疗时，每月注射。如果第 1 年症状有改善，注射往往需要持续至少 3 年。皮下过敏原疗法有引起系统性反应的风险，极罕见的情况下可引起威胁生命的全身过敏性反应（概率为 1/1000000）。

间接比较表明，皮下过敏原免疫治疗在减轻症状方面较舌下免疫治疗更有效，但舌下免疫疗法更安全，很少引起全身性不良反应。与皮下免疫疗法不同，舌下免疫疗法在首次剂量后，均可在家里进行治疗，但需要每天进行。

不确定性

如何合理运用免疫治疗、激发时间、维持时长都仍未确定。多种过敏原治疗其疗效是否比单种过敏原治疗更有效也尚不明确。目前建议对仅对那些药物治疗后症状控制不明显以及那些更愿意接受免疫疗法的患者推荐过敏原免疫治疗。

治疗可根据经验进行，如果治疗后症状未明显减轻，应行致敏测试相关过敏原以诊断过敏性鼻炎。选择治疗方案时应考虑到症状严重程度和相对应的药物方案（见表 1）。

要点回顾

1. 过敏性鼻炎发病率高，可影响儿童、成年人的生活质量。

2. 过敏性鼻炎者往往合并哮喘及其他过敏性疾病，许多哮喘人群均有鼻炎。

3. 鼻腔内给糖皮质激素往往为首选治疗方案。口服、鼻腔内进行抗组胺、白三烯受体拮抗剂为备选方案。然而，许多患者接受药物治疗后病情并没有减轻。

4. 对那些有难治性症状或药物治疗引起严重不良反应的患者，应行过敏原免疫治疗。

5. 目前有 2 种过敏原免疫疗法：（1）皮下注射；（2）舌下含服含片。2 种方法在停止治疗后仍持续有效。