结核分枝杆菌医院内感染的预防隔离及消毒方法

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摘　要：结核杆菌（tubercle bacilli）属分枝杆菌属，是人类结核病的主要致病菌。结核病（肺结核占90%以上）仍然是严重危害人民健康的传染病，疫情严峻。本节将介绍结核分枝杆菌医院内感染及流行特点、预防隔离技术以及针对结核杆菌的空气与物品的消毒方法。

关键词：结核杆菌  院内感染  预防措施  消毒

一、 医院内感染及其流行特点

是哪些原因导致了结核病的死灰复燃？医务人员在疾病传播中有扮演了什么样的角色？

1. 流行趋势

结核病重新抬头有三方面主要因素：一是社会人口大流动，使得一些无免疫力人群受到感染；二是耐药菌株增多使得治疗效果下降，加之年轻医务人员缺少预防意识；三是某些疾病如艾滋病、恶性肿瘤及器官移植等导致免疫抑制，使得医院内感染得以传播。另外，内窥镜等现代医疗器械传播结核分枝杆菌使得结核性医源性感染经常发生。目前，社会上典型的结核病人相对集中在医院，造成对医院内特殊易感人群的威胁，增加了医院内人员获得感染的机会。据有关资料报道，HIV阴性者感染结核杆菌后，一生中发生结核病的几率只有10%；而HIV阳性者感染结核杆菌后发生结核病的几率增高至50%。

结核杆菌与HIV双重感染，无论HIV感染在前，或者结核杆菌感染在前，双重感染必然相互影响，相互促进，加速结核病和艾滋病的发生和发展，预后险恶，病人短期内死亡。

糖尿病与结核病狼狈为奸。糖尿病患者由于代谢紊乱、营养不良、免疫功能下降，所以易受结核杆菌感染而发生结核病。他们体内血糖及组织内糖量的增加，又有利于结核杆菌的繁殖。据文献报道，糖尿病患者患肺结核的人数是普通人群的10倍。无论是糖尿病并发肺结核，还是患肺结核后又得了糖尿病，这两者并存都被视为致命的组合。

类固醇性肺结核病死率高。所谓类固醇性肺结核是指长期应用糖皮质激素治疗后而诱发的肺结核。因激素抑制了机体免疫功能，致使新近感染结核杆菌或体内潜在的、静止的、临床治愈的结核病发作。其临床表现为：发病年龄偏大；女性多于男性；血行播散性肺结核及结核性脑膜炎多见；高热者多见；X线胸片示肺部病灶广泛，空洞形成者多；痰菌阳性者多；预后差，病死率高。

2. 医院内感染

结核分枝杆菌医院内感染主要是由非典型结核分枝杆菌所引起。非典型分枝杆菌对人类致病性比结核分枝杆菌低，但其主要侵犯机体免疫力低下的人群或作为继续感染和伴随其他疾病感染，所以机会致病性是其显著特点，非典型分枝杆菌对一般抗结核药多呈耐药性往往引起感染迁延难治。近年来发现，医院环境表面、医疗器械及其清洗用水中存在多种非典型结核分枝杆菌，常引起医源性感染。

在医疗工作中，由于不同病人的随机性强、层次不一、病情各异、病种复杂，各类急慢性感染性疾病，流行病甚至烈性传染病病原携带者如果在一般病人中间，常常不易确诊。所以，医务人员在医院感染发生的感染链中具有三重作用或身份，一方面由于职业的关系经常接触各类病人，包括各类传染病和其他感染性疾病病人，在进行侵入性操作时可能发生医务人员伤害，因此医务人员同样是医院感染的易感人群；另一方面，医务人员的服务对象中经常有一些免疫功能低下的病人和某些传染病易感人群，医务人员如果不注意消毒隔离，可将病原体由一个病人或医院环境传播给另一个病人（特别是多重耐药细菌），起到传播媒介的作用。同时，如果医务人员患某种传染病或其他感染性疾病也可以传播给病人，特别是免疫功能低下的病人。因此，做好医务人员的医院感染控制，既保护了医务人员，又保护了病人，具有非常重要的临床意义。

二、 预防隔离技术

隔离分区是常用防止交叉感染的措施。其他的隔离技术还有哪些呢？

1. 隔离区域划分

为了保证消毒隔离能顺利进行，符合质量管理要求，在隔离区域应划分清洁区、半污染区和污染区，各区的物品必须严格分开，未经消毒处理者，不得混用。人们在此区域内活动应遵循一定规则。清洁区：指没有被病原微生物污染的区域，如工作人员值班室等。此区域病人不能进入，工作人员不能穿工作服进入，避免带入病原体。对可能被污染的物品，必须先消毒处理。半污染区：指介于清洁区与污染区之间的可能被污染的区域，如传染病房的内走廊、医务人员更衣室等。此区应经常消毒保持清洁。污染区：指被病原微生物污染区域，如专供传染病人用的病房、外走廊等。此区域要做好随时及终末消

毒工作。

2. 隔离室

设置隔离室的目的是将感染源和易感染者从空间上分开，减少病原体经任何途径的传播机会，也提醒医务人员注意执行隔离常规。有单人隔离室和同室隔离两种。

3. 分组护理

将病人分为隔离组、观察组和新进病人组分别进行护理，各组护理人员按组固定，以缩小带菌者的范围和交叉感染的机会。

4. 洗手与戴手套

洗手是重要的预防感染的技术之一；手套在感染控制中也起重要的作用。但戴手套并不能替代洗手。

5. 口罩、面罩和护目镜

推荐使用高效过滤口罩，如N95口罩。凡将口罩存放在口袋内或挂在颈上、胸前反复使用，都是不符合隔离要求的。

6. 随时与终末消毒

隔离室内的清洁工具应专用，每天需进行日常清洁整理工作，随时对污染物清洗消毒，及时送走废弃物。在病人出院后（转出或死亡后），应进行终末消毒，以防止病人留下的污染物品成为新的感染媒介。

三、 杀灭研究和消毒方法

对空气及污染物品应采取不同的消毒方法。

1. 分枝杆菌对理化因子的抗力

(1) 温度：结核分枝杆菌耐低温但对高温敏感。4℃条件下可存活6~12个月，但在80℃5min即可杀灭结核分枝杆菌。

(2) 光线：结核分枝杆菌对紫外线敏感，在太阳光下直射2~3h可杀死衣服和被褥上的结核分枝杆菌。

(3) 干燥：结核分枝杆菌对干燥具有一定的抵抗力，在干燥的痰中可存活数周。

自然界

存在的分枝杆菌的杀灭难度差异比较大，不同菌株对同一种消毒剂或同一菌株对不同消毒剂抗力均有不同。结核分枝杆菌的杀灭针对MTB之外，尚需考虑抗力强的非典型分枝杆菌的杀灭难度，这在预防和控制结核分枝杆菌医院内感染中具有重要意义。

2. 消毒方法

结核分枝杆菌主要是通过呼吸道传播，病原菌主要来自患者说话、咳嗽、吐痰及含菌分泌物污染的空气，但污染的环境设备表面、生活用具和医疗器械等亦可形成传播媒介，所以严格消毒是预防和控制分枝杆菌医源性感染的重要措施。

(1) 空气消毒

结核分枝杆菌性气溶胶是有效的传播途径，必须对结核病疫源地室内空气进行有效的消毒，目前主要有以下一些消毒方法。

1） 甲醛熏蒸法：对于有MTB污染的手术室和病房内的空气，可用甲醛气体熏蒸的方法做终末消毒。在房间密闭性好、相对湿度60%~80%的条件下，使用8~10g/m3甲醛（用固体甲醛或福尔马林）加热或化学发生法熏蒸12h以上，可有效杀灭空气中和光滑表面上污染的结核分枝杆菌。消毒后可用25%的氨水15ml/m3，加热蒸发30min，可驱除残余甲醛的刺激性气味。

2） 气溶胶喷雾消毒法：消毒剂气溶胶喷雾法某些化学消毒剂可通过喷雾器雾化成气溶胶悬浮在空气中，经碰撞吸附作用于空气中微生物粒子，从而杀灭微生物。空气气溶胶消毒有两个重要条件，首先是喷雾器雾化粒子90%都应小于30微米；其次是要用作用快速、容易蒸发、毒气低的消毒剂，最常用的主要有过氧乙酸、过氧化氢、二氧化氯等。

过氧乙酸气溶胶渗透性强、容易蒸发、对微生物作用快速、分解后不残留任何有害物质，非常适合于空气消毒。可用0.8%过氧乙酸水溶液经粒子喷雾器消毒，每立方米喷雾20~40ml，密闭作用60min以上，可杀灭空气中结核分枝杆菌达99.99%。 过氧化氢气溶胶性能同过氧乙酸相似。常用6%过氧化氢水溶液喷雾20~40ml/m3，密闭作用60~90min。可有效杀灭空气中结核分枝杆菌和真菌等微生物。

3） 紫外线照射法：紫外线对结核杆菌具有一定的杀灭作用，对空气中细菌的杀灭更具优势，适合随时性空气消毒。用辐射强度在100μw/cm2以上的30W紫外线灯，相对湿度在50%~70%的条件下，照射40min以上，对空气中结核分枝杆菌的杀灭效果可达到99.9%以上。

4） 定时通风：对污染不严重的病房或室内环境可采取定时通风稀释和冲刷空气，使含菌量降低至不能引起感染的程度。

(2) 物品的消毒

1） 热力方法：对于不怕热的结核性污染物品用热力消毒是一种有效的结核分枝杆菌方法。普通干热、远红外干热、湿热煮沸、流通蒸汽、压力蒸汽、加热清洗消毒机都可以很好地杀灭结核分枝杆菌。结核分枝杆菌虽然有一定的抗干热能力，但180℃干热作用3h可完全杀灭痰中的结核分枝杆菌。结核分枝杆菌及其他非典型结核分枝杆菌对湿热比较敏感，65℃30min或95℃1min可杀灭结核分枝杆菌纯培养物；121℃压力蒸汽30min，132℃预真空压力蒸汽3min均可杀灭痰或培养基中的结核分枝杆菌；85℃巴氏消毒法可用于牛奶中结核分枝杆菌的杀灭。有究报道，微波照射可快速杀灭结核分枝杆菌，用600W微波灭菌器照射4min可将玻璃表面污染的牛型结核分枝杆菌完全杀灭。

2） 化学消毒法：分枝杆菌对多种化学消毒剂敏感，在实验室标准条件下，10000mg/L二氧化氯和70%乙醇均可在1min内杀灭实验标准株结核分枝杆菌：含氯消毒剂对结核分枝杆菌和非典型结核分枝杆菌有较强的杀灭作用。用1000mg/L有效氯在不含有机物条件下作用4min，对结核分枝杆菌杀灭率可达99.999%，若在含有机物条件下则对杀菌效果有一定影响。在临床消毒中，对于一般性污染物可用3000mg/L有效氯或过氧乙酸浸泡30min达到消毒；有明显痰迹和分泌物污染则需加大浓度到5000mg/L，浸泡60min以上。对怕腐蚀的物品可用6%过氧化氢或2%戊二醛浸泡120min均可达到良好的消毒效果。

3） 皮肤消毒 手及其他部位的皮肤污染有分枝杆菌需随时进行消毒，常用碘类或醇类皮肤消毒剂均可有效杀灭分枝杆菌。在临床消毒中，常用0.5%碘伏或75%乙醇对皮肤作擦拭消毒。 必须引起注意的是苯扎溴铵和氯己啶对分枝杆菌无明显杀灭作用，所以不可用作结核性污染皮肤的消毒。