肛裂是肛肠科常见病，多发病，临床治疗方法繁多，仅一种内括约肌切开术就有不同的操作手法，每个临床医生对每种治疗方法都有自身的体会和理解，如何规范亟待解决，笔者最近翻译了美国结直肠外科医师学会发布的2016版《Clinical Practice Guideline for the Management of Anal Fissures》，希望他山之石，可以攻玉，希望对大家有帮助......
问题陈述
肛裂通常是指肛管的纵行裂口，典型的肛裂向上拓展至齿线，向下拓展至肛缘。尽管没有发布肛裂的发病率，但肛裂也是一种常见的肛肠良性疾病【1】。便秘和腹泻是常见的病史特征。肛裂的主要症状是肛门疼痛，常由排便激惹引起，便后持续数小时。肛裂也可引起出血，如果有出血症状，则容易与痔的出血症状相混淆。超过90%的肛裂位于肛管后正中线，也有位于前正中线者，前侧肛裂女性高达25%，男性约占8%，约有3%的患者于前、后侧同时发生肛裂。通常认为位于肛管侧方和多发性肛裂属于非典型性肛裂，需要仔细评估是否合并其他疾病，如HIV感染、克罗恩病、梅毒、结核和血液系统恶性肿瘤。
急性肛裂的定义是症状持续少于8周，表现为肛管纵行裂口。肛裂长期存在将会表现为一个或多个慢性周缘瘢痕增生的裂口、裂口近端的肛乳头增生、远端的哨兵痔，裂口基底部可见内括约肌暴露。
本指南建立在2004年ASCRS发表的肛裂临床实践指南的基础上。2015年10月至2016年3月期间，在MEDLINE, PubMed, EMBASE, 和 Cochrane Database评论中进行有组织、有计划的文献检索。检索文献语言限定为英文，出版年限没有限制。检索策略：以肛裂（“anal fissure” and “fissure-in-ano”）作为主要检索关键词，也基于肛裂不同的治疗方法，在有些情况下，还可以对来自主要文章的嵌入式引用进行定向搜索。本指南优先考虑前瞻、随机对照试验和荟萃分析。最终的推荐等级采用GRADE (table 1)【2】
推荐
1. 急性肛裂的非手术治疗是安全的，很少有副作用，通常作为一线治疗。推荐等级：基于中等质量证据的强推荐，1B。
几乎有一半患者会通过非手术疗法来治疗他们的急性肛裂，比如坐浴、服用车前草纤维或其他膨胀剂，可以联合或不联合应用局部麻醉剂或局部使用激素【1,3-7】。这些干预措施患者容易接受，且副作用少。坐浴和补充纤维素在疼痛缓解方面优于局部使用麻醉剂和局部使用氢化可的松【3】。此外，纤维素的维持治疗相对于安慰剂可以降低肛裂的复发率【6】。没有数据支持各种纤维素疗效的孰优孰劣。
2. 治疗肛裂可以局部使用硝酸盐，尽管副作用可能会限制它的治疗应用。推荐等级：基于高等质量证据的强推荐，1A。
慢性肛裂采用局部氧化氮治疗，治愈率接近50%【8】。基于对研究数据的集中分析，与安慰剂或单独应用利多卡因相比，局部使用氧化氮将痊愈率提高了13.5%，症状改善率提高了38% 【9】。剂量递增不能改善治愈率，但剂量增加会增加药物副作用的发生率【10,11】。该药的主要副作用为头痛，发生率至少为30%，在一些报告中几乎普遍存在【8,12】。这种副作用与剂量相关，导致治疗终止率高达20%【13】。此外，超过50%的患者采用此药治疗复发性肛裂，这一比例要比选择手术者高得多【9】。通常认为，没有硝酸盐反应的肛裂治疗方法，要么是肉毒毒素注射，要么是内括约肌切开术。
3.与局部使用硝酸盐相比，局部使用钙通道组织机构治疗肛裂可以获得相同的效果，有着更优越的副作用谱，可以作为一线用药。推荐等级：基于高质量证据的强烈推荐，1A。
局部使用钙通道阻滞剂（地尔硫卓或硝苯地平）治疗肛裂，可获得65%-95%的治愈率【14】。副作用，尤其是头痛，明显少于局部应用硝酸盐【12,14-16】。局部使用钙通道阻滞剂对慢性肛裂的治愈率较高【12,15】，但值得注意的是，这一趋势文献报道并不一致，这就导致了综合分析时相对局部使用硝酸盐并不具备明显优势【9,16,17】。有数据表明，钙通道阻滞剂的治愈率随着每日使用频率的增加而增加【18】。
一项随机对照试验表明，局部使用地尔硫卓和肉毒杆菌毒素注射治疗相比，3月后的治愈率和疼痛缓解率基本相当【19】。
也可采用口服钙通道阻滞剂治疗肛裂，直接对比口服和局部使用地尔硫卓，结果发现愈合率和疼痛缓解率基本相当【20】。考虑到口服钙通道阻滞剂的全身副作用发生率较高，故局部用药是首选。
4.与局部治疗相比，肉毒毒素注射与慢性肛裂的一线治疗方法相比有相似的效果，而且治愈率也有轻微改善，可作为局部治疗后的二线治疗。推荐等级：基于低等质量证据的强推荐，1C。
很多已发表的研究评估比较了肉毒毒素注射与局部用药（如硝酸甘油）的疗效【19,21】，这些研究中，肉毒毒素注射在肛裂的治愈率方面表现温和，但各项研究结果报道治愈率均有所提高，在疼痛缓解方面也是报道统一。这些研究同时也对肉毒毒素注射、局部使用硝酸甘油以及内括约肌切开术的疗效进行比较，虽然研究设计均有各自的局限性，但是注射剂量、注射部位的数量、和注射位置的多样化阻碍了这种疗法的推广。
一项Cochrane回顾【22】表明肉毒毒素注射的治疗效果仅略高于安慰剂，但几乎没有治疗相关的不良事件。
一些前瞻性研究【23,24】显示，对比0.2%-1%局部硝酸甘油、0.2%硝苯地平和肉毒毒素（20-60U），肉毒毒素治疗9周的治愈率为18%-71%，其治疗结果略好于局部用药。一项最近的双盲随机试验【19】对比了2%地尔硫卓和20U肉毒杆菌毒素的疗效，结果显示治疗3月后两种治疗均有43%的治愈率，肉毒毒素治疗组在疼痛评分的还原速度（定义为缓解50%的不适感）上更快(82% vs 78%)。2014年进行的一项多中心随机试验表明，肉毒毒素注射相比局部应用硝酸甘油具有更好的疗效，可以提高治愈率和减少1年以后的复发率(28% vs 50%)。除过肉毒毒素花费较高外，大多数前瞻性和回顾性研究均表明了以上相同的结果。一项来自2008年的荟萃分析【25】，结论是肉毒毒素和硝酸甘油同样有效，但前者在不良反应的发生率方面更具优势。
文献研究表明，采用局部硝酸甘油联合肉毒毒素注射治疗慢性肛裂可以提高治愈率和症状缓解率，尽管文献在证明其持续改善治愈率或复发率方面是有局限的【26,27】。小的回顾性研究【28,29】评估了肉毒毒素作为局部硝酸甘油治疗失败后的二线用药的效果，短期随访结果显示其可以提高症状缓解率，避免外科手术。
2012年，一项Cochrane回顾【9】结果发现，肉毒毒素注射的剂量、位置以及术前准备等与其治愈率没有明显相关性。
5.内括约肌侧切术相比药物治疗慢性肛裂具有更确切的治愈率，因此可作为特定患者的治疗选择，而不是仅用于药物治疗失败的患者。推荐等级：基于高等质量证据的强推荐，1A。
多项随机试验对比了内括约肌侧切术（LIS）与局部使用硝酸盐、钙通道阻滞剂、肉毒毒素的治疗肛裂的疗效，认为LIS的治疗效果更具优势，根据持续随访超过6月的结果来看，LIS愈合率为88-100%，肛门失禁率为8-30%【30-41】。导致LIS治疗相关优越结果的一个原因可能是长期的药物治疗的依从性较差。最近的一项研究证实了这一推论，并比较了手术和非手术治疗肛裂的疗效【9】。考虑非手术治疗的依从性较差以及肛裂的持续存在，因此LIS手术后患者的生活质量明显提高。因为在LIS手术之后绝大多数患者中长期的排便控制和生活质量得以保留【34,42–44】，LIS可作为那些没有任何基础肛门失禁的任何程度慢性肛裂的一线治疗，以下情况不建议将LIS作为一线治疗，如有产伤病史的女性患者、合并IBD、有肛门手术史或辅助检查证实有肛门括约肌损伤的患者。尽管LIS并不建议用于生育年龄的女性慢性肛裂患者，但也没有长期的临床数据支持在这些人群中采用LIS治疗会增加后续的肛门失禁率。一项前瞻性对照试验纳入了连续31例女性慢性肛裂患者，55%的患者有阴道分娩史，所有患者术前没有肛门失禁。采用个体化（定制）LIS手术，结果显示：平均随访4.7月，有52%(16/31)的患者有不同程度的术后肛门失禁情况发生【45】。失禁评分与括约肌切开程度呈显著相关，失禁评分为0的人群明显大于括约肌切开的人群（不到25%），在本研究中，所有患者括约肌切开横断面均小于1cm。
6.在所有手术方法中，内括约肌侧切术是治疗慢性肛裂的首选方法。推荐等级：基于高等质量证据的强推荐，1A。
LIS仍然是治疗慢性肛裂的治疗方法【46】，多项研究【3,47–50】以及最近的一项Cochrane回顾研究【46】结果表明，LIS的治疗结果优于不受控制的人工扩肛，表现出更好的治愈率和更少的失禁率。可控的气体球囊扩张在一项小序列研究中表现出了新的希望【51】，虽然这种疗法还没有足够的研究来证实将其作为标准治疗。在2项随机试验中，将LIS和肛裂切除术进行比较，纳入了112例患者，LIS手术具有更好的治愈率，两者之间的失禁率基本相当【52,53】。在非随机试验中，肛裂切除术联合局部使用氧化氮【54】或肉毒毒素【55-57】可以提高治愈率，然而这些联合疗法并没有和LIS进行直接对比。
7.LIS手术的开放术式和闭合术式治疗结果相当，可以任意选择。推荐等级：基于高等质量证据的强推荐，1A。
多项经过良好设计的对照研究认为LIS开放术式和闭合术式的治疗结果没有明显差异【58–62】。一项Cochrane分析也确认了这一结论【45】，肛裂持续存在的OR值为1.00(0.4–2.48)，液体失禁的OR值为0.87 (0.41–1.83)。在最近的一项前瞻性随机研究中纳入了136例患者，开放组与术后疼痛评分增高明显相关，随访一年，有4.4%的患者出现延迟愈合【63】。
8.个性化LIS（根据肛裂的长度）与传统的LIS（切开至齿线）相比，前者的愈合率略低，肛门失禁率较少。推荐等级：基于中等质量证据的弱推荐，2B。
个体化LIS的定义为内括约肌仅切开至肛裂顶点。传统LIS的定义为切开内括约肌至齿线水平。个体化LIS的目的是为了减少传统LIS术后的肛门失禁率。3项随机试验对照了传统LIS与个体化LIS的治疗效果，结果显示传统LIS愈合率优于个体化LIS，其中2项研究表明传统LIS相对个体化LIS术后失禁率较高【64,65】，只有一项研究结果没有差异【66】。无论LIS技术如何，这些研究都证实了大便失禁的发生率很低。
为了减少LIS手术后的肛门失禁风险，有人报道了一种所谓的“校准括约肌切开术”，旨在通过括约肌切断达到预期的肛管直径。一项随机对照研究对比了校准LIS（肛管直径达到30mm）和传统LIS的疗效【67】，结果显示两者之间愈合率疾病相当，早期（7d和28d）的肛门失禁率校准LIS明显高于传统LIS。最近，一项来自巴西的前瞻性观察研究，采用三维超声评估女性患者LIS术后的功能状态，结果认为内括约肌切开的安全范围为不高于内括约肌总长的25%，在该研究中，内括约肌切开长度＜1cm【68】。
9.重复采用LIS治疗复发性肛裂，近期效果显示愈合率良好，失禁风险较低。推荐等级：给予低等质量证据的弱推荐，2C。
只有一项研究评估了重复采用LIS治疗复发性肛裂，55%的患者重复采用校准LIS，平均随访12.5月，愈合率为98%，只有4%的患者出现轻微肛门失禁【69】。关于该结果尚需大量的研究和更长随访的时间来证实。
10.肛门皮瓣技术是治疗慢性肛裂的一种安全手术选择，相对LIS具有较低的愈合率和较少的失禁风险。推荐等级：基于中等质量证据的弱推荐，2B.
尽管LIS是慢性肛裂的外科治疗选择，其缺点是术后肛门溢液和肛门失禁，据报道有8-30%的发生率【2-6,70】。有种保护括约肌功能的外科手术可供选择，那就是肛管皮瓣技术（肛管真皮的V-Y成型或房状皮瓣），报道中有不同的皮瓣技术，具有更好的肛裂愈合率（81-100%）和较小的肛门失禁发生率（0-6%）【7,71,72】。Giordano等在一项前瞻性研究中【72】，纳入了51例连续病例，采用皮瓣技术治疗，随访2月治愈率为98%，中位随访6月，治愈率没有变化，没有发现肛门失禁。Patel和同事们【73】对比了皮瓣技术和LIS，中位随访时间21月，皮瓣技术愈合率为96%，LIS愈合率为88% (p =0.27)，两组均未发现肛门失禁。肛门皮瓣技术的确切治疗效果尚需大量的前瞻性对照试验来证实。
11.肉毒毒素注射或LIS联合肛管皮瓣技术，可减少术后疼痛，促进创面一期愈合。推荐等级：基于低等质量证据的弱推荐，2C。
皮瓣技术治疗肛裂具有促进伤口愈合、加速疼痛缓解和保护肛门功能的优点。小样本非对照试验评估了皮瓣技术联合肉毒毒素注射或LIS的治疗结果，肉毒毒素注射联合皮瓣技术组在表现出更快的症状缓解率，随访超过24月，治愈率为86.7%-92%。肛门失禁的发生基本可以忽略【74,75】。Theodoropoulos等【76】对比了30例连续病例采用LIS联合V-Y皮瓣成形术和32例单纯采用LIS，前者具有较少的术后疼痛，更快的愈合时间，较低的肛门失禁率。Magdy等【77】随机分配连续病例接受LIS（n = 50），V-Y皮瓣肛门成型（n= 50）或两者联合（n = 50）治疗，随访1年，治愈率为84%, 48%, 94% (p = 0.001)，复发率为 4%, 22%, 2% (p = 0.01)，肛门失禁率为14%, 0%, 2% (p = 0.03)。
12.引起肛裂的原因众多，肛裂的少见病因，如克罗恩病、性传播疾病、和低压性肛裂将在下文一起讨论，因为在这些话题的相关文献较少。推荐等级：基于低等质量证据的弱推荐，2C。
肛裂合并克罗恩病主要通过保守治疗。如果肛裂患者表现有IBD相关症状，治疗上要强调抗克罗恩病药物治疗的作用。尽管缺乏，关于这一话题的文献仍然描述了IBD药物治疗IBD患者合并肛裂的方法。对于那些不合并直肠炎或肛管疾病的病例，可以选择手术治疗【78-81】。
肛裂合并性传播疾病的治疗需要通过病检明确肛裂的致病菌，进而确定个体化治疗方案。特别是HIV相关肛管溃疡可导致致残症状。活检、细菌培养、局部清创和局部激素应用是其主要治疗方法【82】。优化抗逆转录病毒治疗可以在较长时间内有效改善症状，但这不是一种有效的短期策略。
急性期、低压性肛裂常见于产后患者，这部分肛裂，应避免采用改变括约肌机制的治疗方法，更倾向于药物保守治疗【83】。对于慢性低压性肛裂，采用肛裂切除联合皮瓣技术可使患者获益。一项纳入了16例女性低压性肛裂患者，采用肛裂切除联合皮瓣推移技术，所有患者症状均得到缓解【84】。
参考文献（略）
原文来源：Stewart DB Sr, Gaertner W, Glasgow S, Migaly J, Feingold D, Steele SR.Dis Colon Rectum. 2017 Jan;60(1):7-14.
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