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名师讲堂丨王强教授:围术期镇痛管理的临床实践
要彻底控制患者的疼痛,除了使用高效的镇痛药物和镇痛技术之外,还应着手制定有关的规章制度和工作指南,经济、合理地减轻患者的疼痛,并在临床实践中不断发现问题和解决问题,从而积累经验,更好地提高临床辩证思维能力及诊断和治疗水平。前篇指路王强教授:优化围术期镇痛管理


讲者介绍



王强

西安交通大学第一附属医院麻醉手术部主任

优化镇痛管理的实践

西安交通大学第一附属医院麻醉手术部的实施

1.加强疼痛宣教工作,增强围术期镇痛的认识。

(1)多种宣传方式并举,增强患者认识。如术前访视(镇痛方案知情同意)、术后病房交接[介绍患者自控镇痛(PCA)使用方法]、镇痛查房(解答疑惑+处理并发症)、宣传科普(公众号、宣传页、讲座等)。

(2)宣传范围全面覆盖外科病房和手术区域,如病房、走廊、护士站、手术候诊区等地方设置多个宣传点。


(3)定期举办专题讲座,普及镇痛知识。


2.组建急性疼痛服务(APS)小组与多学科协作的多模式镇痛(PMDT),分工协作提高质量。

(1)成立APS小组,其中麻醉医师的职责主要是登陆查房系统,筛选异常患者,处理并发症。护士的职责主要是术后回访,讲解镇痛泵使用方法,镇痛知识的宣讲和答疑。


(2)发挥学科优势,镇痛工作无缝衔接。


3.基于信息化与智能化PCA,建立疼痛“云病房”。

(1)基于医院信息化,建立疼痛“云病房
(2)基于ZigBee技术,及时采集患者镇痛数据,实时监测患者和镇痛泵动态。


(3)即时通讯技术畅通医患、医护、医医沟通渠道。

4.依据术后镇痛指南,制定镇痛方案与管理制度。

(1)制定麻醉手术部《成人术后镇痛管理制度》。


(2)落实制度,保障镇痛工作的规范统一。

预防性及多模式镇痛 推荐方案

术前预防性镇痛(氟比洛芬酯注射液iv)。

术中控制伤害性应激(抗炎:地塞米松+氟比洛芬酯注射液;抗应激:右美托咪定、阿片类药物等)。

苏醒前的镇痛转换(舒芬太尼5~10 μg iv)。

术后镇痛[区域阻滞+自控静脉镇痛(PCIA)或自控硬膜外镇痛PCEA)+或-氟比洛芬酯注射液bid]

撤泵后镇痛(氟比洛芬酯注射液/注射用帕瑞昔布钠iv或口服替考拉宁/布洛芬)。
麻醉科+外科病房
(区域阻滞+NSAIDs+阿片类药物PCIA)

(3)定期举办围术期镇痛的专题讲座,更新知识。

5.遵循质控的PDCA原则,不断优化镇痛方案。

(1)完善三级质量控制体系,保障镇痛效果。

(2)定期汇报质控数据,不断优化镇痛管理。

(3)遵循PDCA原则,不断改进镇痛方案。


优化镇痛管理的成效

1.智能化PCA镇痛系统显著降低了术后患者中、重度疼痛的发生率。


通过两图的对比可发现,自2017年11月份开始,中、重度疼痛的发生率显著降低,在2018年3月份经过镇痛管理的进一步优化,之后的中、重度疼痛的发生率已经稳定地维持在1%左右。

在智能化PCA镇痛系统管理后,部分手术后疼痛依然高,如:胸腹部开放手术、脊柱关节手术、复杂腹腔镜及机器人手术,经过研究分析发现原因有:(1)未实施全麻复合神经阻滞;(2)术前未使用NSAIDs药物;(3)内脏疼痛缺少有效药物。因此,从这3点着中、重度疼痛的发生率显著降低。


2.术后恶心呕吐(PONV)发生率下降。


经过数据研究发现,在妇科手术(腔镜和开腹)、腹腔镜胆囊切除术(LC术)、甲状腺手术、乳腺手术中,即使给予患者(女性患者多见)很好的镇痛措施管理,但PONV发生率一直维持在10%左右,经过分析发现原因有:(1)未预防使用地塞米松;(2)术后未使用长效止吐药;(3)镇痛泵持续速度偏大。因此,从这3点着手PONV发生率明显下降,达到了理想效果。

整理:仇俊鑫

编校:刘家甫


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