编译：刘迪
来源：“医学界”微信号
医生开处方时容易发生哪些致命错误？Medscape近期做了专门总结，作为医生的你要注意啦！
据调查，5%-81%的处方存在问题，这些问题大多与电脑的系统或软件无关，而是由人为因素引起，比如：疲劳、选择错误选项或进错病人信息等。
另外，传统处方易犯5类错误：药物错误、剂量错误、用药强度或频率、药物制剂错误以及数量错误等。在最近的一项研究中，观察到的四个最常见的错误是错误的药物数量（40%），错误的治疗持续时间（21%），错误的剂量（19%），和错误的制剂用法（11%）。电子处方后，错误种类更多了，让我们通过一些曾经发生的致命事件，来了解常犯的错误有哪些吧！
致命错误1：写错药物
门诊医生使用电子处方为一个咽炎的孩子开抗生素，在使用药物下拉列表时，本来想选择青霉素，却不小心选择了青霉胺（治疗威尔逊病的螯合剂）。药剂师配药后，孩子每天服用250mg青霉胺2次，服用2天后，孩子父亲发现孩子苍白易困倦，而咽炎却没有改善，把药瓶拿给药剂师时发现了错误所在，孩子在当地急诊科接受了治疗。
这样的错误可能因为许多电子处方的下拉菜单将前几个字相同的药物放在一起容易发生。
还有一种可能是医生知道自己所要用的药物是什么，但在传达给药剂师或是护士时出现了问题，这种问题常发生在手写处方不清楚时，像下图一样将prenexa?被误读为Ranexa?，这样药剂师配发药物时就会出现错误。
电子处方中与潦草的手写处方有一拼的是下拉菜单，打开药物下拉菜单（许多词干相同或相似），会在不经意间选错药物名称，用量，使用频率等，如果系统没有要求处方者为药物开出相应说明，药剂师很难发现错误所在。
建议将易混淆药物的品牌名和通用处方名通过某些方式区分，同时显示药物适应证，并考虑限制显示下列菜单中的药物种类，都是减少用错药物风险的方式。
致命错误2：剂型错误
一种药物几种剂型很常见，如每日一次安非他酮缓释剂和安非他酮缓释片，表示的是每日给药两次。安非他酮缓释剂和缓释片极易混淆，因为它们的最佳剂量都是150mg。但是安非他酮缓释片每日一次就不寻常。
抗惊厥剂双丙戊酸钠也有缓释胶囊、肠溶剂和缓释剂等多种剂型。一位医生打算给癫痫病人开双丙戊酸钠缓释剂1500mg，但是多种剂型都在下拉菜单中。医生选择了肠溶剂，9个小时后病人马上收到了1500mg的双丙戊酸钠剂量，因为肠溶剂比缓释剂吸收的更快。患者出现了低血糖和休眠迹象，幸好最终被治愈。
许多医生和药剂师对剂型选择迷惑，错误的剂型选择也比较常见。目前药物的短效、中效还是长效没有明确的行业标准，对一种药物而言24小时算是缓释，另一种药物12小时也可能算缓释。美国药典对肠溶制剂的解释是：为防止药物被胃分泌物灭活或防止胃粘膜被刺激，延长药物释放时间在药物外面包有肠溶衣。缓释制剂是可使药物在较长时间内摄入。肠溶剂双丙戊酸钠包有肠溶衣而缓释剂没有，他们不能等效互换。因为剂型容易出错的还有胰岛素的使用。
随着药品生产线越来越丰富，这种错误将越来越普遍。预防此类错误的最好方法是熟悉规定药物上不同的修饰剂，在开处方时给出用药频率，并告诉病人怎样使用，这样即使处方错误，药剂师也会比较容易发现。
致命错误3：警惕药物剂量超过警戒标准
一位33岁妇女因难治性癫痫发作频率增加被送往医院，医生的处方是苯妥英500mg，每日1次，2天后患者出院。但是医生忽略了药物过量将引发的不良事件警告，将每日1次的剂量改为每日3次。此次药剂师也没有注意到过量警报，病人按该处方服用几天后，出现短暂的苯妥钠中毒，开始行走困难，该错误才被发现。
电子处方系统中当医生处方过量，或药物相互作用引起过敏反应等情况时会给出警告，但是这种警告警戒线太低，出现频率太高，有些医生会直接忽视警告即出现“警告疲劳”。
致命错误4：调整处方失败
一位71岁的老年女性接受肺癌耐甲氧西林金黄色葡萄菌血症的姑息性化疗。患者已经使用1.25g万古霉素后转诊到其他医院。在原医院她的血清肌酐水平为0.4mg/L，在转诊医院其血清肌酐增至0.8mg/L，转诊医院仍对其使用万古霉素。第二天，患者出现急性肾衰竭，肌酐水平升高，万古霉素浓度为64mg/L，肾功能恶化，需紧急透析。万古霉素有肾毒性，使用有严格剂量控制。患者的主治医生没有注意到这名患者血肌酐水平加倍仍对患者使用大剂量的万古霉素。
越来越多的老年患者有慢性肾衰竭症状（CKD），虽然CKD早期症状不明显，但是肾毒性药物要对老年患者慎用。据调查培哚普利，非诺贝特，格列苯脲，二甲双胍类药物，奥美沙坦，双膦酸盐类药物等常在患者肾功能未被评价时就使用。美国老年学会（AGS）已颁布老年人不适合使用的药物标准。
致命错误5：开处方打电话发短信
一位56岁老人为进行经皮内镜下胃造口管置换术而住院。由于患者心墙内壁附血栓且他的INR较低，医疗团队将其华法林使用量从5mg/天增至10mg/天。当晚医生想患者先停止使用华法林，并通过超声心动图评估患者是否还有心内血栓，医生在准备用智能手机写下这个处方时被一条短信打断，回完短信忘记写下停止使用华法林的指令，患者继续接受10mg/天的量。第四天，患者呼吸、心动过速，低血压，需进行紧急心脏手术。
开处方时，智能手机，平板电脑等设备越来越普遍的使用，怎样避免被打断，值得注意。
致命错误6：错误的信息输入，导致错误的处方输出
一个17个月的孩子被带到急诊科治疗眼睛感染，护士给孩子称重时将体重25磅（11.3公斤）计为25公斤。主治医师按25公斤体重的标准为孩子开了克林霉素，幸而孩子母亲注意到孩子的体重不正确，医生尽早对剂量进行了修改，这个事件孩子只经历了一次腹泻。
错误的、过时的、丢失的信息可导致无数的处方错误。对处方药的关键信息包括患者的过敏史、病史、用药清单、体重、实验室数据等。因药物剂量与体重相关，体重应使用公制系统记录。一次一位处于妊娠期的慢性哮喘患者就医，由于没有记录患者已经怀孕，医生给她开除了静脉注射左氧氟沙星（妊娠C类药物），后果可以想象。
致命错误7：模棱两可的缩写
为了节省时间，医生常使用缩写，尤其是在手写处方中。但是被省略的药名或是加药等行政指令有可能会被误解。类似的错误还包括滥用小数（前导和尾随0）和其他符号。这些方法虽然可以省去开处方时的几分钟，却可能误导其他的医护人员，从而将病人陷入危害中。
电子处方也不能避免这样的错误产生，一些系统中小数点几不可见，更可能选择错误的剂量。药物缩写也常被混淆，为了避免错误，应尽量使用全称和急性护理机构批准的标准缩写。ISMP给出了不推荐使用的缩写的名称，符号剂量等。
更多致命错误
病人错误：一次急诊中，将开给两位医生的处方不经意间交换了。一位病人应在急诊科进行静脉水化，另一位交通意外的患者应进行气管插管并转移去创伤中心，结果是应接受水化的病人接受了咪唑安定和维库溴铵，致使其呼吸骤停，死亡。
电子处方时代，同时打开几个病人的信息很常见，很有可能将一个病人的信息放入另一个人的信息中，而且不同医生都可以进入病人处方中，找到名字相似的病人写下错误处方也极有可能。有些电子处方已经通过对一段时间内可以打开的图表和文件进行限制来进行预防。
错误的剂量或频率选择：在下拉菜单中点击了错误的药物剂量和使用频率。有时医生选择了错误的使用频率时系统会给出提示，但是这些提示很混乱，容易被药剂师忽视，该药就会被错用。
剂量计算中的误差：药物剂量计算错误，特别是基于体重计算的剂量，“小数点错误”也影响新生儿和儿童。
处方惯性：一位86岁的患者曾经的医生退休了，她正经受着失眠、腹泻的痛苦。她有轻度心衰继发瓣膜病变、高血压、高脂血症、青光眼、抑郁症、慢性肾病和糖尿病史。随着头晕增加，她每天服用一粒药丸，但是不知道是什么药。由于她的新医生不了解她的病史，不愿意改变她的用药，但是为她补充了几种药物。当天晚上患者失眠，晕倒，摔断了肱骨，需要手术。不合理处方是指由于错误的诊断，滥用药物、减少药物用量或停止服药。处方惯性发生在老年患者中尤其危险，每天服用的药物一旦加入新的药物很有可能提高不良事件发生率并增加死亡率。
有时候你为节省时间写的一个缩写，或者因为一时疏忽选错了什么，都可能导致病人失去生命，开处方时请慎之再慎！
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