二甲双胍应用于临床已有60余年，是目前全球应用最为广泛的口服降糖药物之一。二甲双胍具有良好的疗效、安全性及心血管保护等作用，且具有多种降糖外作用，已被包括中国在内的多个国家指南推荐为2型糖尿病控制高血糖的基础用药。
近期，《二甲双胍临床应用专家共识（2023年版）》（以下简称“2023版指南”）发布，该指南是在《二甲双胍临床应用专家共识（2018年版）》（以下简称“2018版指南”）基础上进行了更新。我们对其更新要点内容进行了整理。
一、二甲双胍的临床地位与使用时机及对糖尿病的预防作用
二甲双胍是控制高血糖的基础治疗药物，具有良好的降糖疗效，并可轻度减轻体重。此外，该药具有良好的安全性和耐受性，单独使用不会增加低血糖的发生风险。
在二甲双胍的应用方面，对比2018版指南，2023版指南区分了心肾风险的高危人群，不再“一刀切”推荐二甲双胍为首选用药，不过在针对高危人群推荐优先选择GLP-1RA或SGLT2i的情况下，新版指南仍然推荐二甲双胍作为联合用药的首选。
二、二甲双胍的剂量与疗效
两版指南在二甲双胍的用药剂量方面的建议一致，即二甲双胍起效最小剂量为500 mg/d，最佳有效剂量2000 mg/d，成人最大推荐剂量2550 mg/d。在500~2000 mg/d的剂量范围内，二甲双胍的降糖疗效与剂量呈正相关。
在降低HbA1c方面，2018版指南指出，二甲双胍单药治疗可将HbA1c降低1.0%~2.0%（去除安慰剂效应）；而2023版指南中对应的范围为：1.0%~1.5%（去除安慰剂效应），范围上限值更低。
新版指南还指出，二甲双胍具有许多降糖外的作用。《自然》子刊Nature Reviews Endocrinology曾发表综述，表示二甲双胍在抗癌、免疫调节、延寿方面具有一定积极意义和潜在应用价值，不过还需进一步研究及评估。
三、特殊人群用药
对于二甲双胍用于肾功能不全患者，两版指南均建议根据患者的eGFR水平调整二甲双胍的使用剂量。不同的是，新版指南适当放宽了对肾功能的要求，禁用人群范围更小。2018版指南建议：eGFR＜45 mL/min/1.73m2禁用。而更新版指南结合2022年版改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）指南和2023年版ADA指南的推荐，给出的建议为：二甲双胍在eGFR<45 mL/min/1.73m2的患者中慎用或减量使用，在eGFR<30 mL/min/1.73m2的患者中禁用。
对于二甲双胍用于心力衰竭患者，2018版指南建议：二甲双胍禁用于急性和不稳定性心力衰竭患者；而2023版指南建议为：二甲双胍禁用于急性和失代偿性心力衰竭患者。
此外，对于1型糖尿病患者的用药建议，2018版指南介绍：“1型糖尿病患者如需控制血糖，可在胰岛素治疗基础上加用二甲双胍”。而2023版指南介绍：“中国尚未批准二甲双胍用于1型糖尿病治疗，但对于10岁以上的超重或肥胖1型糖尿病患者可以在知情同意情况下酌情使用”。相比2018版指南，2023版指南对于二甲双胍用于1型糖尿病的治疗人群有一定限制。
四、安全性
两版指南对于二甲双胍最常见的不良反应的描述均为胃肠道反应。此外，两版指南均提到了二甲双胍对于维生素B12吸收的影响，表示，长期服用二甲双胍与维生素B12水平的下降有关。不过2023版指南将其作为主要推荐意见进行了强调。新版指南指出，维生素B12摄入或吸收不足的患者，在开始服用二甲双胍治疗前及治疗后每年监测1次维生素B12水平是有益的。若缺乏应适当补充，尤其是合并贫血和周围神经病变的患者。
五、对心血管系统的影响
两版指南均指出，二甲双胍具有心血管保护作用。二甲双胍对心血管的保护作用机制包括：改善血糖、减轻体重、调节肠道菌群、调节凝血功能、减少炎症和氧化应激、改善血管内皮功能以及其他代谢指标等。
此外，2023版指南新增一条，强调了在2型糖尿病合并ASCVD或ASCVD高危人群中，二甲双胍联用新型降糖药有助于控制心血管风险。
参考资料
[1] 《二甲双胍临床应用专家共识》更新专家组. 二甲双胍临床应用专家共识（2023年版）[J]. 中华内科杂志, 2023, 62(6): 619-630.
[2] 二甲双胍临床应用专家共识(2018年版)[J]. 中国糖尿病杂志, 2019, 27(3): 161-173.
[3] Llovet JM, et al., (2023). Nonalcoholic steatohepatitis-related hepatocellular carcinoma: pathogenesis and treatment. Nat Rev Gastroenterol Hepatol, doi: 10.1038/s41575-023-00754-7.
[4] Khan J, et al., (2023). Mechanisms of ageing: growth hormone, dietary restriction, and metformin. Lancet Diabetes Endocrinol, doi: 10.1016/S2213-8587(23)00001-3.
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