“湿热致厥”理论源流及其临床意义初探

张福利1， 迟明洋1， 张冠珣2

在临床诊疗中， 每每遇到以手足不温、厥冷甚至厥逆为主诉或重要临床表现的患者， 曾经多方求治中医而不效。 笔者则多根据其手足寒冷但兼舌苔白腻或黄腻而多舌质正常或偏红或红绛的舌象表现， 或再兼脘腹胀满、大便溏腻、小便黄赤类的症状表现， 处以通阳行气、祛湿除热类治法而获良效。 再观诸多前医处方，则以温阳、 益气、 散寒类疗法居多。 究其诊治失措原因， 笔者认为， 既和当今许多医者片面、 拘执地理解和运用经典理论而对厥类疾病之病因病机的古今变化、时代差异疏于深刻理解有关， 也和医者对湿热类疾病的因脉证治缺乏系统领悟有关。 为 此， 笔者尝试对“湿热致厥”的理论源流及其临床意义做初步探讨。

中医学对厥证的认识历史悠久， 关于厥证的含义，《黄帝内经》首先阐述了人体之阳气衰或阴气衰均可致厥之理， 进而了提出厥证是以神志昏厥和手足寒热为主要症状表现。 《伤寒论》则在《内经》理论的基础之上， 确立了阳气衰微和阳气郁阻均可导致手足厥冷或手足厥逆为厥的观点。 后世医家则遵循《伤寒论》的理论， 所论厥证， 多以手足厥冷或手足厥逆(统称手足逆冷) 为主要表现。 本文所讨论的“湿热致厥”， 是指外感或内伤湿热为患导致以轻则手足不温重则手足逆冷为主要或明显的症状表现的病理状态， 可见于外感病、内伤病以及体质失调等不同情形的非健康状态之中。

1 “厥之为病”的理论源流

中医关于厥证的论述最早见于《黄帝内 经》， 《素问· 厥论》中提出厥以在手足上的症状表现分为寒厥和热厥， 其中手足厥冷为寒厥， 手足发热则为热厥。 于病因病机而论则为“阳气衰于下， 则为寒厥; 阴气衰于下， 则为热厥。” 即寒厥之手足厥冷， 是因阳气衰微失于温煦四末而导致四肢寒冷; 而热厥则是因为阴气衰微阳气独亢而导致手足发热。

张仲景《伤寒论》则在《素问· 厥论》 的基础上提出“凡厥者， 阴阳气不相顺接， 便为厥。 厥者， 手足逆冷者是也。” 认为厥的含义有二， 其一为身体冷凉， 其二为手足逆冷， 二者中又以手足逆冷居多， 其发病的核心机理为“阴阳气不相顺接便为厥”。 进而， 《伤寒论》还归纳总结了寒厥、热厥、气厥、水厥、蛔厥、痰厥、冷结膀胱关元厥及血虚寒凝厥等多种厥证的病因病机、 证候表现和治法方药， 并具体指出寒厥是缘于阳气虚衰而不能温养手足; 热厥是缘于阳气郁阻于里而不能外达手足; 而痰厥、蛔厥等则是因为实邪阻遏气机而致阳气不能外达手足。 仲景认为上述多种厥证总体上皆缘于“阴阳气不相顺接”而致， 分而言之则有阳气虚衰与阳气郁阻之两大类型。

继仲景之后、明清之前的后世医家们， 多透过症状的描述及方药的记载， 系统总结《伤寒论》“厥证”的因脉证治体系， 多从阳虚致厥(阴厥、 冷厥) 和阳郁致厥(阳厥、热厥) 两方面来讨论、 发挥。 元代医家罗天益在其《卫生宝鉴· 厥逆》中总结到: “阳厥手足虽冷， 有时或温， 手足心必暖， 脉虽沉伏， 按之则滑， 其证或畏热， 或渴欲饮水， 或扬手掷足， 烦躁不得眠， 大便秘， 小便赤。 此名热厥， 古人所谓阳极发厥也， 治用白虎汤、大承气汤、双解散、凉膈散四方……。 阴厥四肢冷， 身不热， 恶心， 踡足卧， 或引衣被自 覆， 不渴或下利， 或大便如常， 脉沉微不数， 或虽沉实， 按之则迟弱， 此名 冷厥。 治用通脉四逆汤， 或当归四逆汤， 或白通加猪胆汁汤。” 罗氏的系统总结、 发挥， 对传承仲景理论贡献很大， 对后世和当今的临床实践也有重大的指导意义， 但不足之处是还没有论及当今临床日 趋增多的“湿热致厥”问题。

2 “湿热致厥”理论的形成

至明清时期， 随着温病学派的兴起， 以及对温热病特别是湿热病之因脉证治认识的不断深入， 以薛生白和王孟英为代表的温病学家对“湿热致厥”理论进行了较为详细的阐发。

作为最长于论治湿温病的温病大家， 清代医家薛生白在其所著《湿热病篇》中已有多处论及湿热致厥。诸如《湿热病篇(二十九) 》即云: “湿热证， 四五日， 忽大汗出， 手足冷， 脉细如丝或绝， 口 渴茎痛， 而起坐自如， 神情语亮， 乃汗出过多， 卫外之阳暂亡， 湿热之邪仍结， 一时表里不通， 脉故伏， 非真阳外脱也， 宜五苓散去术， 加滑石、酒炒川连、生地、芪皮等味” ［1］ 。 不但阐述了湿热致厥的机理， 而且给出了相应治法处方， 即以四苓散加滑石， 导湿下行， 川连、生地清火救阴， 芪皮固其卫气， 使湿热得去， 气机得复， 手足逆冷自 除。 又如，《湿热病篇(三十) 》提到“湿热证， 发痉神昏， 独足冷，阴缩， 下体外受客寒， 仍宜从湿热治。 阴缩为厥阴之外侯， 合之足冷， 全似虚寒， 乃谛观本证， 无一属虚， 一时营气不达， 不但证非虚寒， 并非上热下寒之可拟也。 仍从湿热治之， 又何疑耶?” 此条所述亦为湿热之邪困阻气机， 使阳气郁闭， 营气不达而致足冷、 阴缩等虚寒假象， 治疗上仍以祛湿热为主。

作为博通百家的温病学之集大成者， 清代医家王孟英在《黄帝内 经》 和《伤寒论》 的认识基础上， 提出“百病皆由愆滞”的理论， 认为多种疾病的成因皆由气机不畅所致， 其治病重视调畅气机， 对湿热为患阻滞气机而致诸证的诊治独具匠心。 他提出: “热得湿则郁遏而不宣， 则愈炽; 湿得热则蒸腾而上熏， 故愈横; 两邪相合， 为病最多”， 并进而总结到: “湿热内 郁， 郁甚则少火皆成壮火， 而表里上下， 充斥肆逆” (《温热经纬·卷四》) 。 于此说明 湿热之邪充斥三焦， 三焦气机失调， 阳气郁闭不能温煦肌表及四肢， 则可出现恶寒、 手足冷凉的症状变现， 即湿热致厥。 如王氏在《随息居重订霍乱论· 燃照汤》中即云: “暑秽夹湿， 霍乱吐下，脘痞烦渴， 苔色白 腻， 外显恶寒肢冷者， 飞滑石 ( 四钱) 、香鼓(炒， 三钱) 、焦栀(二钱) 、黄芩(酒炒) 、省头草(各一钱五分) ， 制厚朴、 制半夏(各一钱)［1］。 全方

以辛开苦降为大法， 分消走泄三焦湿热(半夏与厚朴辛开除湿， 栀子、黄芩苦降泄热， 省头草祛暑化湿， 滑石渗利下焦之湿热， 豆豉透热外出) ， 最终使暑湿得去，升降之机恢复， 霍乱吐泻得止， 而恶寒肢冷得除。 在评注薛生白《湿热病篇》第二十五条时， 王孟英按曰: “口渴而兼身冷， 脉细， 汗泄， 舌白诸证者， 固属阴证宜温，还须查其二便， 如溲赤且短， 便热极臭者， 是湿热蕴伏之阳证， 虽露虚寒之假象， 不可轻投温补也。” 其对湿热内阻气机而致厥的理解可谓透彻分明。

3 “湿热致厥”理论的现实意义

回顾“厥之为病”的理论源流， 继《黄帝内经》的理论发端之后， 以《伤寒论》对“厥证”之因脉证治的论述最为系统完善， 即阳虚与阳郁均可致“阴阳气不相顺接”而为厥， 并具体论述了寒厥、 热厥、 气厥、 水厥、 蛔厥、痰厥、冷结膀胱关元厥、 血虚寒凝厥等多种厥证的证候表现和治法方药， 为后世临证诊疗奠定了 基础。但限于时代因素， 张仲景虽然在《金匮要略· 痉湿暍病脉证治》中提出了“湿家， 其人但头汗出， 背强欲得被覆向火”之论， 已经认识到了湿热郁阻阳气的病机，但尚没有提出“湿热内阻厥”。 直至明清时期， 医家们才开始高度重视湿热致厥的情况， 这归因于时代变迁，人的体质产生变化， 从而使得易感易伤之病邪随之改变的缘故。 有学者研究表明， 明清时期随着城市的兴起与人口剧增， 饮食的增加与丰富， 以及长期温补之风的盛行， 促成了 明清人群中 阳 偏胜体质的形成和增多2］， 从而使得湿热病多发、 湿热致厥的情况颇为常见。 这与仲景时期人群普遍阳气偏虚而易感寒致虚的情况已大不一样。 值得注意的是， 以往乃至当代的许多医者受“阳虚生寒， 阴虚生热”的理论以及《内 经》、《伤寒论》中尚未论及湿热为病致厥的影响， 在论治厥证时， 常拘泥于《伤寒论》的治法方药， 没能深刻体悟“此一时， 彼一时， 乃五运六气有所更， 世态居民有所变”(刘完素《素问玄机原病式》) 的道理， 每见到手足冷凉， 就从阳虚论治， 率投温补， 致湿热不除， 病情迁延难愈。

时至今日， 由于现代社会中嗜食烟酒、肥甘厚味、缺乏运动、忧思过度等不良生活方式的盛行， 致使湿热体质和痰湿体质人群日益增多， 又远非明清时期可比。与之相应， 湿热病证在现今临床疾病谱、证候谱中占据的比重更为凸显， 湿热为病已引起当代众多医家的高度重视。 当代已有学者对“湿热致汗” ［3］ (区别于常规教材、诊疗指南所述之阴虚盗汗、 气虚自 汗) “湿热致瘀”［4］(区别于常规教材、 诊疗指南所述之气虚血瘀、气滞血瘀) “湿热致消” ［5］ (区别于把消渴病概从三消、阴伤论治的常规教材、 诊疗指南) 之机理进行了 详细论述， 突出了当代湿热为病的普遍性、多样性、特殊性。本文通过以上讨论得出的结论是， 湿热所致之厥(或可称湿热厥) ， 虽然从分类上可以归属于传统的阳厥、热厥范围， 但其因脉证治均有其特殊性， 且发病比例日趋增加， 实有进一步系统、深化研究的必要性， 这对丰富、发展湿热病理论， 提高当代中医治疗外感热病、 内伤杂病以及调节人群不良体质的临床效果， 均具有重大的理论和现实意义。