来源丨医学界肿瘤频道
从扩大根治术到保乳+前哨淋巴结活检术，从蒽环类到紫杉类，从临床病理分型到基因分子分型，从传统内分泌药物到CDK4/6抑制剂，从曲妥珠单抗到多种新靶向药物，乳腺癌的诊疗发展历程可谓是现代肿瘤医学中的经典史诗。
时至今时，乳腺癌诊治的方方面面仍在持续地发展变化之中，这使临床工作极具挑战。一年一度的CSCO大会乳腺癌专场是中国乳腺癌学界的焦点和航向标，今年的大会依然集结了乳腺癌领域的专家大腕们，他们对乳腺癌的重点策略、诊疗进展和未来方向进行了精彩讲解，以下是本次大会的主要内容。
徐兵河教授
中国乳腺癌临床研究取得了一定成果
来自中国医学科学院肿瘤医院的徐兵河教授为我们总结了2017-2018年度中国乳腺癌临床研究成果。Utidelone、吡咯替尼、RC48-ADC等药物试验结果值得关注。
一、化疗研究进展
由徐兵河教授领导的一项Ⅲ期研究证实：与单用卡培他滨相比，Utidelone+卡培他滨能够显著延长蒽环和紫杉类药物耐药的乳腺癌患者的无进展生存期（PFS）和2年生存率，且无明显的骨髓抑制发生。
而胡夕春教授牵头的CBCSG 006研究的更新内容显示：在同源重组基因（HR）突变者中，GP组比GT组具有更高的客观缓解率（ORR）和更长的PFS，在HR无突变者，两组ORR和PFS相似；胚系BRCA基因突变状态与PD-L1状态未显著影响PFS。
此外，徐兵河教授团队对中国早期乳腺癌患者进行的中国第一个也是截至目前唯一一个3000多例多西他赛中国临床使用的真实世界研究还发现，TEC方案的使用比例最高，其次是TC方案；FEC-T、EC-T方案在中国实际使用频率相对不高；通过预防性使用G-CSF，大部分患者未因多西他赛不良反应减量，且国人联合给药平均剂量与欧美人群相似。
邵志敏教授团队研究则表明，三阴性乳腺癌（TNBC）新辅助化疗，顺铂+紫杉醇与卡铂+紫杉醇的疗效相当。
二、靶向治疗研究进展
徐兵河教授团队在该领域取得了几项研究成果：吡咯替尼治疗HER-2阳性转移性乳腺癌的Ⅰ期研究结果显示了其良好的应用前景；而另一项关于吡咯替尼+卡培他滨（PC） VS 拉帕替尼+卡培他滨（LC）治疗先前接受过紫杉类、蒽环类±曲妥珠单抗治疗的HER-2阳性晚期乳腺癌（MBC）患者的Ⅱ期研究结果为：PC组ORR和中位PFS显著高于LC组；PC组TTP和DoR高于LC组。
RC48-ADC（一种新型的HER-2抗体-药物偶联剂）治疗经治HER-2阳性MBC的Ib期临床研究结果则提示RC48-ADC或为临床带来新的治疗选择。此外，每周低剂量贝伐珠单抗+化疗是晚期乳腺癌患者多线治疗后的可行选择。
三、内分泌治疗研究进展
柳光宇教授团队研究成果：GnRHa序贯或同步化疗，两组患者过早闭经情况和中位月经恢复时间无差异。两组无病生存期（DFS）、总生存期（OS）未见明显区别。
史艳侠教授团队研究成果：MBC内分泌治疗疗效对比，氟维司群组与依维莫司组未见统计学差异。
王殊教授
客观看待新辅助化疗的获益与风险
来自北京大学人民医院的王殊教授深度剖析了新辅助治疗在适应症、病理完全缓解（pCR）与远期生存的关系等方面存在的共识与争议，对乳腺癌的新辅助治疗工作具有很好的指导价值。
一、 新辅助化疗（NACT）后pCR是否使患者远期预后获益？
B-18/B-27研究发现pCR与OS相关；CTNeoBC汇总分析则表明，相比未达pCR，达pCR（ypT0/is ypN0）的患者显著降低复发和死亡风险，这意味着获得pCR的个体有较好的表现，能足够清除乳腺和淋巴结病灶；而Patricia Cortazar等汇总了多个新辅助治疗研究，未证实pCR与无事件生存（EFS）和OS的关系，pCR对于长期生存的价值还有待进一步的验证。
二、NACT应该选择什么方案？
St Gallen2017会议中对于NACT的专家投票结果显示，分别有84.3%和74.%的专家认可，无论是HER-2阳性还是TNBC患者，优选方案都应包含紫杉类。以下临床研究结果可以参考：
1. NOAH研究提示：HER-2阳性乳腺癌的NACT可选方案为化疗+靶向药物
该研究纳入了化疗±曲妥珠单抗（H）治疗的HER-2阳性局部晚期乳腺癌（LABC）以及经化疗治疗的HER-2阴性LABC患者。三组患者中，接受H治疗组pCR率达43%，未接受H治疗的HER-2阳性患者pCR率为22%，HER-2阴性患者pCR率仅为17%（具有统计学差异）。
2. NeoSphere研究提示：HER-2阳性乳腺癌的NACT方案可选择化疗+双靶向药物
NeoSphere研究设计
这一研究以HER-2阳性乳腺癌为观察对象，使用药物有帕妥珠单抗（P）+曲妥珠单抗（H）+多西他赛（D），结果显示PHD组pCR率最高，高于HD组和PD组，且具有统计学差异，而PH组最低。
3. GeparSixto研究提示：TBNC的NACT可选方案为蒽环+紫杉+铂类
入组患者为先前未经治疗的非转移性Ⅱ-Ⅲ期TNBC或HER-2阳性乳腺癌，根据是否使用卡铂分为两组，研究发现：紫杉醇+脂质体阿霉素+卡铂（PMCb）组，pCR率高于紫杉醇联合脂质体阿霉素组（PM），具有统计学差异。
三、Luminal（HER-2）患者，哪种新辅助治疗方式更好?
美国国家癌症数据库（NCDB）对近2万例接受新辅助治疗的患者分析显示，ER/PR+，HER-2-，绝经后乳腺癌患者，新辅助化疗的缓解率和5年总生存率均优于新辅助内分泌治疗。
袁芃教授
在乳腺癌治疗中，紫杉类在化疗中仍具有重要地位
来自中国医学科学院肿瘤医院的袁芃教授详细讲解了紫杉类药物化疗地位和优化管理。紫杉类药物在乳腺癌化疗中具有重要地位。
一、紫杉类药物在乳腺癌化疗中的地位
近20年，紫杉类药物在乳腺癌化疗中的基石地位已奠定。在紫杉类中，多西他赛处于优选地位，尤其是在辅助治疗中。乳腺癌的分子分型，决定乳腺癌的综合治疗和个体化治疗。在预后不良的HER-2阳性患者中，紫杉的加入提高了疗效。
二、辅助方案中蒽环取舍的探索
随着临床研究的不断开展，早期乳腺癌辅助化疗方案也不断朝着疗效更佳、毒性更小的方向优化改进。基于蒽环类药物的不良反应和紫杉类药物的良好作用，蒽环类取舍如何衡量？
早期的USON9735和BCIRG001研究分别证明了4个周期TC优于AC，6个周期TAC优于FAC。由于蒽环类药物的心脏毒性限制了其使用，临床医生对于部分复发风险较高的乳腺癌患者使用4个周期的TC方案是否足够尚存疑虑，有临床研究对6个周期的TC方案进行了探索。
2016年ASCO会议上报道的ABC研究显示，相比TaxAC（含蒽环类和紫杉类）方案，6个周期的TC方案4年iDFS率偏低2.5%，而4年OS未见明显差异。进一步的亚组分析显示，三阴性及淋巴结转移数量较多的乳腺癌患者从TaxAC方案获益更多。
2017年ASCO公布的一项前瞻性研究PlanB研究却给我们带来不一样的结论：对于淋巴结阳性或高危淋巴结阴性的早期乳腺癌患者，6个周期的TC方案非劣效于4个周期EC序贯4个周期T的方案。
BCIRG006研究也向我们证实了对于HER-2阳性的早期乳腺癌患者TCbH方案可以达到与AC-TH 方案相当的疗效。对于HER-2阳性小肿瘤患者，TC4H方案入组的患者肿块更大、淋巴结阳性比例较APT研究中的单周紫杉醇联合曲妥珠单抗的比例更高，4TC+曲妥珠单抗方案依然取得了优异的疗效，也是该类患者的优选。
三、紫杉类药物剂量强度的探索
化疗药物剂量强度是不是越强越好？2017年底的SABCS上公布的一项Meta分析似乎给出了肯定的回答，由于该Meta分析的原文暂时没有发表，其口头报告幻灯中也存在一些自相矛盾之处尚未得到厘清，因此对于它的结果结论存在一定疑问。现有的相关大样本随机对照临床研究的结论不尽相同。
CALGB9741研究证实相比紫杉醇3周方案，双周剂量密集方案可以显著改善DFS和OS，但亚组分析显示ER阳性患者未从剂量密集方案中获益。NSABP B38研究证实三周TAC方案与剂量密集的AC-P(G)方案相比，获益相当，密集方案并未证实具有更好的疗效获益。ECOG1199研究的10年随访结果显示，相比三周紫杉醇，三周多西他赛和单周紫杉醇均能显著改善患者生存。2018年的另一项正式发表的Meta分析提示：剂量密集的优势也仅体现在与三周紫杉醇方案的对比，密集紫杉醇方案从未证实优于三周多西他赛方案。
基于现有的证据，各大指南把多西他赛的三周方案和紫杉醇的双周剂量密集方案和单周方案做同等优选推荐。但需要注意的是，剂量密集方案会有更强的毒性、需要全程G-CSF的支持、需要患者更好的依从性和耐受能力。临床决策中，我们更需要根据患者的具体情况做个体化选择。
这些研究让我们思考，早期高危患者是否应优选密集方案？从指南来看，2018NCCN推荐双周密集与标准三周方案均为优选方案； 2017年St Gallen共识仅有少数专家认可剂量密集方案。在2017版CBCS指南中，密集与标准三周方案均为同等推荐，而非优选密集方案。2018版CSCO指南推荐密集AC-T用于部分可耐受的高危患者，而非所有患者。
江泽飞教授
化疗这个老朋友仍然不能被忘记
CSCO乳腺癌专家委员会主任委员、解放军307医院江泽飞教授为我们解读了2018年乳腺癌临床研究进展和2018 CSCO乳腺癌指南更新要点，对临床工作具有十分重要的指导价值。
一、2018年乳腺癌临床研究进展
1. 内分泌治疗进展（基于临床研究结果，下同）
内分泌治疗正在从单药走向联合治疗，包括CDK4/6抑制剂、HDCA抑制剂、PI3K/Akt/mTOR抑制剂；ER以外的新的预测指标正在研究之中。
FDA已批准了3个CDK4/6抑制剂：Polbociclib（一线与AI联合使用，进展后联合氟维司群）、Ribociclib（一线与AI联合使用）、Abemaciclib（一线与AI联合使用，进展后联合氟维司群，化疗、内分泌治疗进展后单独使用）。在国内，由江泽飞教授和胡夕春教授领衔的CDK4/6抑制剂中国注册临床试验正在进行之中。
2. 靶向治疗进展
HER-2阳性转移性乳腺癌的抗HER-2治疗已经拥有二线方案（TKIs/T-DM1）。
HER-2+乳腺癌个体化治疗：1年曲妥珠单抗仍是标准；部分HER-2阳性患者需要双靶向治疗（H+P）；后续辅助强化抗HER-2治疗值得期待；相对低危患者可以考虑半年疗程（HR+/LMN-/耐受性差者）；术前新辅助治疗为HER-2阳性早期乳腺癌个体化治疗提供平台，H+P双靶向使早期乳腺癌的新辅助/辅助治疗的疗效进一步提高。
3. 化疗进展
化疗在HR阳性乳腺癌仍有地位；HER-2阳性患者靶向药物需要联合化疗；TNBC目前治疗仍以化疗为主；免疫治疗也需要与化疗联合；新靶向药物与化疗联合正在研究之中。
低风险患者，同时符合肿瘤不大、淋巴结阴性、ER阳性、HER-2阴性的患者，如21基因评分小于11分，可以单用内分泌治疗，如评分大于30分，需要化疗。TAILORx研究结果提示我们，21基因评分在11-25分者，同时符合肿瘤不大、淋巴结阴性、ER阳性、HER-2阴性的条件，在辅助内分泌治疗基础上加用化疗没有获益，提示这部分高选择的患者可能可以豁免化疗，但这类患者在我国临床中所占比例不超过30%，绝大部分患者仍应以病理学指标为主，化疗依然处于基石地位。
二、2018 CSCO乳腺癌指南更新要点
2018 CSCO乳腺癌指南的主要更新点在引入了证据类别，而不再采用基本策略和可选策略的表述，主要更新点如下：
1. 术前化疗：
Ⅰ级推荐：选择同时包含蒽环类和紫杉类的治疗方案，联合使用TAC方案（1A）或AT方案（2A）；
Ⅱ级推荐：AC-T方案（1B）；部分初始使用AT方案效果欠佳的患者，可选择NP方案序贯治疗（1B）；年轻三阴性，尤其BRCA基因突变的患者，可选择TP方案（2A）。
2. HER-2阳性患者的术前治疗：
Ⅰ级推荐包括含曲妥珠单抗的方案，优先选择含紫杉类的方案，可选方案TCbH方案证据级别为1A；
Ⅱ级推荐：部分具有高危因素的患者，可考虑进入双靶向临床研究（1B），AC-TH方案证据级别为1B级，以TH为基础的其它方案证据级别为2B。
3. HER-2阴性患者辅助化疗：
高复发风险：Ⅰ级推荐AC-T（1A），密集AC-T（1A）；Ⅱ级推荐TAC（1B）和FEC-T（1B）；Ⅲ级推荐FAC×6（2B）；
低复发风险（符合以下危险因素之一：淋巴结1-3个（Luminal A型）；Ki-67高表达（≥30%）；分期≥T2；年龄小于35岁）：Ⅰ级推荐AC（1A），TC（1A）；Ⅱ级推荐AC-T（2A）；Ⅲ级推荐CMF（2B）。
4. 绝经后患者辅助内分泌治疗策略：
初始治疗：Ⅰ级推荐 AI 5年（1A），初始使用TAM的患者，治疗期内可换用5年AI治疗（1A），Ⅱ级推荐TAM2-3年序贯AI2-3年（2A），Ⅲ级推荐TAM5年（2B）。
延长治疗（初始辅助AI治疗已满5年且耐受良好者，符合以下条件之一者，需考虑延长治疗：淋巴结阳性，G3，其它需要行辅助化疗的危险因素）：Ⅰ级推荐继续AI治疗（2A），Ⅱ级推荐TAM（2B）。
5. 绝经前患者辅助内分泌延长治疗：
完成初始TAM5年治疗，需要延长治疗的患者，Ⅰ级推荐未绝经患者延长TAM治疗至满10年（1A），确定绝经者，可序贯使用AI5年（1A）；
完成OFS+TAM初始5年治疗，耐受良好者，Ⅰ级推荐绝经者序贯AI治疗（2A），Ⅱ级推荐未绝经者使用TAM治疗5年（2B）；
完成OFS+AI初始5年治疗，耐受性良好者，Ⅱ级推荐未绝经者使用OFS+AI治疗5年（2B）或TAM5年（2B），绝经者使用AI治疗（2A）。
6. HR+绝经晚期乳腺癌患者的内分泌治疗：
7. HER-2阳性MBC的治疗
抗HER-2一线治疗：Ⅰ级推荐：TXH（1A），NH（1A）；Ⅱ级推荐：TH（1B），THP（2A），XH（2A）；Ⅲ级推荐：TCbH（1B）。
抗HER-2二线治疗：Ⅰ级推荐：LX（1A）；Ⅱ级推荐：H+更换化疗药（2A），TDM-1（1B）；Ⅲ级推荐：H+L（2B），L+其它化疗药（2B）。注：L：拉帕替尼。
8. MBC一线解救化疗：
既往蒽环类治疗失败：Ⅰ级推荐：单药紫杉类（1A）、TX（1A）、GT（1A）、TP（2A）；Ⅱ级推荐：卡培他滨（2A）、吉西他滨（2A）、长春瑞滨（2A）、依托泊苷（2B）、紫杉+贝伐单抗（2B）；Ⅲ级推荐：多柔比星脂质体（2B）；
既往蒽环类和紫杉类治疗失败：Ⅰ级推荐：卡培他滨、吉西他滨、长春瑞滨、NP（2A），GP（2A）、NX（2A）；Ⅱ级推荐：另一类紫杉类药（2B）、依托泊苷（2B）、卡培他滨+贝伐单抗（2B）、铂类+另一类紫杉（2B）；Ⅲ级推荐：多柔比星脂质体（2B）。
此外，其它辅助治疗、MBC的治疗等均根据证据类别对治疗策略进行了推荐，详见CSCO 乳腺癌指南2018版。
在人类与癌症这场持久战中，乳腺癌的治疗手段于近几十年进入快速变革时代，新观念、新技术和新知识带来了更多更好的治疗方案选择，新分型、新药物和新方案策略显著改善了患者的生存及预后。作为乳腺癌治疗的基石与核心，乳腺癌化疗自诞生伊始，始终承载着乳腺癌治疗发展的重任，已经经历过几代的更新，期望不断优化乳腺癌患者的治疗获益与体验。而多西他赛进入中国20年来，不仅发挥着重要的临床作用，还领先见证了乳腺癌治疗所取得的长足进步。
SACN.DOC.18.09.10657e
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