中国医学科学院肿瘤医院结直肠外科主任医师冯强脸上始终挂着微笑，给人温暖的力量。对前来看病的患者，他从来都是热情主动；怀揣白衣天使的理想，责任勇于肩扛，不管是狂风暴雨，还是灿烂晨曦，总能看到他在病床前忙碌的身影；用精湛高超的医术和初心不改的坚守使无数胃肠癌患者回归正常生活，以实际行动诠释着“救死扶伤，大爱无疆；健康所系，性命相托”的神圣使命。本期名医访谈，我们有幸邀请冯主任一起探讨“直肠癌的诊断和治疗”的有关问题。中国医学科学院肿瘤医院结直肠外科冯强
1.直肠癌手术有哪些方式？现在最常用的有哪几种？
直肠癌手术有多种手术方式，例如从1908年至今的腹会阴联合切除术（APR），以及1982年由Heald提出全直肠系膜切除（TME）以来，已经成为当代直肠癌根治性手术的金标准。此外，还有越来越受到重视和推广的腹腔镜和内镜等微创技术也逐渐成为临床上直肠癌手术的主流。随着技术的进步，治疗目标也从传统的根治肿瘤，挽救生命转变为力求兼顾保存功能和结构的完整性，由此涌现了许多低位直肠癌手术的术式，例如Dixon术、ISR术、Bacon术等。由于中低位直肠癌患者存在保肛的需要，因此其手术方式的选择策略成了临床上的热点话题。
2.得了直肠癌，必须改道吗？可不可以保留肛门？
首先需要明确的是，得了直肠癌不是必须改道的，对于中低位直肠癌患者通过术前评估，可以行局部切除术（但由于不进行区域淋巴结的清扫，因此一般用于早期直肠癌）。另外，随着低位直肠癌保肛手术的进展，低位直肠癌患者相当一部分人可以通过手术达到保留肛门的目的。
3.不保肛的手术是怎么样的呢？
一般位置极低的直肠癌，例如距离肛门只有2～3cm的属于进展期的直肠癌需要切除肛门。保肛手术相当于切除掉中间的病变部位，然后将两边剩余的肠子连接在一起；而不保肛的手术相当于把有病变的部位以及连接着肛门的肠道一起切掉，然后在腹部开一个结肠造口，作为人工肛门，用以维持患者的正常排便。
4.直肠癌低位、中位、高位分别指距离肛门多远？
根据2019年中国临床肿瘤学会（CSCO）的结直肠癌诊疗指南，目前尚无低/中/高位直肠癌诊断标准，一般根据ESMO-2017指南的建议，以肿瘤下缘距肛门距离0～5cm为低位直肠癌，5～10cm为中位直肠癌，10～15cm为高位直肠癌。
5.低位直肠癌保肛手术有哪些？
自20世纪90年代起，直肠癌外科治疗的焦点便集中在如何实现肿瘤生物学上的完整切除后保留肛门的功能。随着外科治疗器械的更新以及对直肠解剖生理和直肠癌生物学行为的深入了解，大量的临床实践结果表明对部分低位直肠癌患者进行保肛手术是可行的。目前低位直肠癌保肛手术主要包括：
直肠癌低位前切除术（LAR或Dixon术）
经括约肌间切除术（intersphincteric resection，ISR）
拉出式直肠切除术（Bacon术）
肛管内结肠肛管吻合术（Parks术）
经腹骶切除直肠吻合术（ASR法）
结肠贮袋肛管吻合术
微创手术—腹腔镜全直肠系膜切除术（Laparoscopic Total Mesorectal Excision，LTME）
6.哪些是低位直肠保肛手术前的必需检查？
低位直肠保肛手术之前需要进行详细的术前评估，用以判断肿瘤的浸润与进展程度。必需的检查包括肛管直肠指诊和一系列特殊的检查。肛管直肠指诊可初步判断肿瘤位置大小、环周度、壁在性、大体乐行、有无合并梗阻、肿瘤浸润深度以及盆腔淋巴结的转移状况。根据硬度和可动性分为黏膜内癌、黏膜下层癌、深肌层癌以及出现远隔转移。
特殊检查包括直肠腔内超声、盆腔CT、盆腔MRI、术前的病理活检等。
直肠腔内超声（EUS）根据淋巴结长径、短径、短径／长径、 形状、境界性状，内部回声不均，淋巴结反射或经超声穿刺活检判断淋巴结转移状况，准确率为75%～83%。
盆腔CT：直肠注水CT扫描，用于进展期直肠癌判断环周度，是否浸透肠壁和其他脏器(前列腺、精囊、阴道、肛提肌、盆壁肌肉、骶骨)，盆腔有无肿大淋巴结等。
肝肺CT：可除外有无肝肺转移。
盆腔MRI：对软组织分辨率高，可观察各个角度断层像，整体掌握病变扩展情况，判断淋巴结和血管关系，鉴别癌性浸润和纤维疤痕。其中T1加权像可判断直肠周围脂肪浸润情况。T2加权像可用于判断有无侵犯周围脏器，对肠旁淋巴结诊断准确率可达70%左右。
术前病理活检可以用于淋巴管内的微小癌，结缔组织内微小浸润性癌结节的诊断，弥补了影像学检查的局限。
7.经肛门内镜手术是怎么回事？有何优点？
经肛门内镜手术(TEM)在1983年由德国的Buess创立，本质上属于直肠肿瘤局部切除术的一种，经过肛门放置内镜获取手术视野，在确定肿瘤位置后固定，通过针形电刀等方式将肿瘤切除。同传统的直肠肿瘤局部切除术相比，TEM具有更优良的术野显露和宽敞的操作空间，更配有制造精良、性能优越的手术器械，从而为外科医师精准的肿瘤切除并最终获得良好的疗效提供了重要的技术保障。因此，国际上曾将该技术作为直肠癌局部切除的首选术式，并被2011版的美国国家综合癌症网络（NCCN）正式推荐用于治疗早期直肠癌的局部切除。
8.腹腔镜手术是什么样的手术？适合什么样的直肠癌患者？
自1991年Jacob首次报道腹腔镜右半结肠切除术以来，腹腔镜技术已经广泛应用于直肠肿瘤手术。相比传统的开腹手术，腹腔镜首先具有微创的优势，术后疼痛明显减轻、伤口愈合时间缩短、腹壁伤口小、美观、术后胃肠功能恢复快；其次由于腹腔镜的放大效应，使得在传统开腹手术的盲区能够完全暴露在直视下，手术操作较开腹更精确，淋巴结的清扫更彻底，盆腔植物神经丛的识别和保护更加确切，能够降低术后局部复发率，减少术后生殖及泌尿功能的影响。随着更多的临床研究进行，显示腹腔镜直肠癌手术的长期生存率与开腹手术相近，因此美国NCCN直肠癌诊疗指南推荐腹腔镜手术用于直肠癌，而不局限于临床试验。
9.什么情况下能保住肛门？
直肠癌手术能否保留肛门，要综合参考肿瘤的分期、浸润与转移的情况、肿瘤下缘与肛门之间的距离、手术下切缘的要求以及患者自身的意愿和身体因素。一般来说，对于位置很低（<5cm），不能留有足够的下切缘保证阴性（一般要求肿瘤切缘距离肛门>2cm）的晚期或出现浸润和转移的患者不建议保留肛门。肿瘤切缘距离肛门-->
需要强调的是，直肠癌的治疗原则始终是保命第一，保肛第二，不能因为保肛而放弃生命，一味地要求保肛是不明智的，具体的诊疗方案需要由医生经过评估后决定。
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