患者女，16岁，停经40余天，阴道流血20天伴右下腹隐痛来我院就诊。既往月经规律，就诊时尿妊娠试验阳性，血绒毛膜促性腺激素（hCG）128.8IU/ml。我院超声检查所见：内膜厚约0.8cm，回声不均。子宫上方大网膜内见不规则低回声，大小约3.1×1.6cm，边界清，CDFI：其内见少许慢速血流信号。盆腔内子宫后方探及范围约5.8×5.0×2.1cm液性暗区，透声差。超声诊断：1.子宫内膜回声不均。2.大网膜内低回声占位性质？3.盆腔积液。
超声所见：
图1 子宫内膜厚约0.8cm，回声不均
图2 子宫上方大网膜内见不规则低回声，边界清
图3 CDFI示其内可见少许慢速血流信号
术中所见：子宫前位，正常大小。盆腔少量血性积液，约200ml。大网膜可见一肿物，大小约4×3cm，表面呈蓝紫色，与左侧输卵管伞端可见膜状黏连，未见明显破口。左卵巢与右附件未见明显异常。取出大网膜肿块，剖视见大量陈旧性血块，可见绒毛组织。术后病理证实该患者为大网膜异位妊娠。
图5 腹腔镜下可见大网膜肿物
讨论
异位妊娠是妇科常见的急腹症之一，发生率为0.5%-1.0%。其中，腹腔妊娠是最严重的异位妊娠，可分原发性、继发性两种。原发性腹腔妊娠极为少见，是指受精卵直接种植于大网膜、腹膜、肠系膜等处，也可种植于肝脾等部位。
根据Studdiford的标准，原发性腹腔妊娠的诊断需满足以下3个条件：1.双侧输卵管、卵巢均正常；2.无子宫腹膜瘘形成；3.妊娠组织只存在于腹腔内，且子宫、双侧输卵管与卵巢均无妊娠征象。有研究者认为促使受精卵种植于大网膜的原因可能与大网膜存在子宫内膜异位病灶有关。继发性腹腔妊娠通常发生在输卵管异位妊娠破裂或流产后，也可继发于卵巢妊娠或子宫内妊娠。子宫破裂时（如子宫腹膜瘘或瘢痕子宫裂开），胚胎进入腹腔种植发育，形成继发性腹腔妊娠。
该患者为初次妊娠，且在正常状态下怀孕，超声显示子宫大小正常，内膜0.8cm，腹腔镜下探查左卵巢与右附件未见明显妊娠征象，左侧输卵管伞端虽与大网膜异位妊娠间可见膜状黏连，但未见明显破口，大网膜肿块剖视可见绒毛组织。因此，该病例符合原发性大网膜妊娠的诊断标准。
异位妊娠常伴停经、早孕反应、腹痛及阴道流血病史，难与先兆流产、宫内妊娠合并黄体破裂、宫内外同时妊娠、急性阑尾炎、卵巢囊肿蒂扭转或破裂等鉴别。因腹腔妊娠着床部位较多，变化较大，超声图像缺乏特征性，故早期超声诊断比较困难。应与血hCG、尿妊娠实验、孕酮、CA 125、阴道后穹窿穿刺、CT及MRI等影像学检查相结合，进而明确诊断。
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