四逆散的异病同治运用

导读：四逆散为阳热内郁所致恶寒肢冷之证而设，属宣通疏散之剂，由于阴阳格拒，可表现为内外格拒、上下格拒两证。兹举四逆散两证为例。

《伤寒论》治厥证有四逆汤与四逆散两类方剂。诸四逆汤，多见于少阴篇，为阴寒厥冷之证而设，属补火回阳之剂，四逆汤见证有内竭外脱（证见恶寒肢厥，脉微细，下利清谷而汗出不止）与上厥下竭（证见肢厥气喘，额汗出而下利不禁），两证之分，均可用四逆汤补火回厥；四逆散属柴胡类方，见于厥阴篇（作者观点四逆散当属厥阴方），为阳热内郁所致恶寒肢冷之证而设，属宣通疏散之剂，由于阴阳格拒，亦可表现为内外格拒、上下格拒两证，故亦可通过用四逆散以疏通阴阳。兹举用四逆散两证为例：

例一：陈某，女，45岁，职工。起病头晕呕恶，胸闷食少，四肢困倦乏力，时觉背部恶寒，月经量逐渐减少，医者先用四物汤加胶、艾及六君予汤等方无效。食纳虽减而肌肉丰裕如故，背恶寒并发展为全身怯寒，虽盛夏六月，亦常拥衣自护，少汗出，入秋即拥重棉。医以为脾肾阳虚，并进姜、术、桂、附及鹿茸等味，病终不愈。续见头晕重不起，胸满腹胀，虽嘈杂似饥而不能食，口苦渴喜热饮。诊之：苔白黄而滑，脉沉弦。参合脉症，为痰浊阻滞，表里阴阳格拒所致，虽怯寒经久不解，并非真冷之证。用四逆散合温胆汤加白芥子，连服10余剂，只头部稍觉清爽，饮食稍增而已，快寒仍旧，再坚持用原方半月，浙有烦热汗出之感，怯寒逐渐减轻。再用原方加葛根、桔梗，遍身汗出。怯寒遂罢。后因经闭少腹时感隐痛，与当归贝母苦参丸加茜草、泽兰，两月后，月经恢复正常而愈。

例二：贺某，男，54岁，干部。患风湿性关节炎久不愈，五心热，腰与下肢酸冷作痛，初服独活寄生汤，冷痛梢减，继服不但无效，而冷痛反而加重。医者再与桂枝芍药知母汤，冷痛亦不解，并见口苦咽干，舌苔微黄而滑，脉沉细。此例上焦热象毕露而下肢冷痛不解，实属上热下寒，为上下阴阳格拒，上热是真，下寒是假，系审证用药的关键。用吴茱萸，研末醋调敷足心涌泉穴以引热下行，连敷三夜，下肢冷痛明显减轻，小便黄而短少，大便溏而不爽，真热假寒之象已露，再与四逆散加川牛膝、稀签草、忍冬膝、木防己、蚕砂，连服半月，下肢冷痛遂罢，上热下寒诸症亦随之消退。

《内经》谓“升降出人，无器不有”，说明人体的气无处不到，但分化为阴阳营卫清浊之气，应各行其道，不能相悖。气的升降出入失常，究属虚寒之脱，或为阳热之闭，是辨证的关键，只要辨明寒热两证，虽见症有表里、上下之分，均可异证同治。根据气的升降出人之理，汇参仲景全书，用四逆散疏通表里、上下，乃从用四逆散得到启发。